El síndrome del túnel cubital (CuTS) constituye la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente tras el síndrome del túnel carpiano [2]. Se define como la compresión o tracción del nervio ulnar a su paso por el canal epitrocleo-olecraniano (túnel cubital), zona limitada por el ligamento arcuato de Osborne, el epicóndilo medial, el olécranon y la aponeurosis del músculo flexor cubital del carpo.
Durante la flexión del codo, el nervio ulnar está sometido a tres fenómenos simultáneos:
La compresión mantenida altera el flujo axoplásmico, genera edema intraneural y, en estadios avanzados, desmielinización segmentaria y pérdida axonal. La amplitud del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) del primer interóseo dorsal es el parámetro electrofisiológico que mejor refleja la pérdida axonal y la gravedad funcional [18].
La clasificación electrodiagnóstica estratifica los casos en leves (enlentecimiento de conducción sin pérdida axonal), moderados (enlentecimiento con reducción leve del CMAP) y graves (reducción marcada del CMAP con denervación electromiográfica). La gravedad electrodiagnóstica por sí sola no predice el resultado funcional postquirúrgico a corto-medio plazo [17].
El Patient-Rated Ulnar Nerve Evaluation (PRUNE) es el instrumento específico con mayor evidencia de validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio para la neuropatía ulnar en el codo. El cuestionario DASH también cuenta con propiedades adecuadas, aunque con menor capacidad de respuesta [12].
| Patología | Características diferenciadoras clave |
|---|---|
| Patología:Síndrome del túnel carpiano | Características diferenciadoras clave:Parestesias en territorio mediano (1.º-3.º dedos y mitad radial del 4.º); Tinel y Phalen positivos en muñeca; sin afectación del dorso medial de la mano ni de intrínsecos ulnares |
| Patología:Síndrome del canal de Guyon (compresión ulnar distal) | Características diferenciadoras clave:Afecta exclusivamente al territorio palmar ulnar; el dorso medial de la mano está RESPETADO (DUCN sale proximal al canal); sin síntomas en el codo |
| Patología:Radiculopatía C8-T1 | Características diferenciadoras clave:Dolor cervical, afectación proximal, puede incluir musculatura no ulnar; electrodiagnóstico muestra localización radicular |
| Patología:Síndrome del desfiladero torácico neurógeno | Características diferenciadoras clave:Afectación del fascículo medial del plexo braquial; debilidad tenar (musculatura mediana) y ulnar combinada; maniobras vasculares positivas |
| Patología:Neuropatía ulnar traumática (fractura, callo óseo) | Características diferenciadoras clave:Historia de traumatismo; hallazgos radiológicos; correlacionar con neurografía y ecografía |
| Patología:Atrapamiento del nervio ulnar por músculo epitrocleoolecraneano | Características diferenciadoras clave:Variante anatómica; ecografía identifica el músculo accesorio |
| Patología:Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) | Características diferenciadoras clave:Fasciculaciones difusas, debilidad asimétrica progresiva, signos de primera y segunda motoneurona; sin componente sensitivo predominante |
| Patología:Epicondilalgia medial (codo de golfista) | Características diferenciadoras clave:Dolor localizado en epicóndilo medial, reproductible a la palpación y resista a la pronación/flexión de muñeca; sin signos neurológicos; puede coexistir |
Percusión directa sobre el nervio ulnar a nivel del canal epitrocleo-olecraniano. Positivo si reproduce parestesias distales en el territorio ulnar. Útil como orientación clínica inicial; no se dispone de cifras de Sn/Sp en la evidencia disponible para este test de forma aislada.
Flexión máxima del codo mantenida durante 60 segundos con muñeca en extensión neutra. Positivo si reproduce o agrava las parestesias en el territorio ulnar. No se dispone de cifras de Sn/Sp en la evidencia disponible.
Se aplica un estímulo cutáneo sobre el nervio ulnar a nivel del túnel cubital mientras el paciente mantiene rotación externa bilateral de hombros. Se considera positivo si existe colapso momentáneo de la resistencia ipsilateral. En el análisis agrupado para síndrome del túnel cubital, este test presenta baja sensibilidad (Sn global del 38% para neuropatías compresivas en conjunto) pero alta especificidad (Sp global del 94%), con estadístico kappa ≈ 0,4 [19]. Dado su perfil diagnóstico (baja Sn, alta Sp), se comporta como test confirmatorio, no de cribado [19].
La medición ecográfica de la CSA del nervio ulnar es la herramienta diagnóstica complementaria con mayor respaldo cuantitativo:
La subluxación/luxación del nervio ulnar sobre el epicóndilo medial durante la flexión del codo no debe utilizarse como criterio diagnóstico de neuropatía ulnar, ya que la tasa de hipermobilidad es similar entre pacientes con y sin neuropatía ulnar confirmada [8].
Alta especificidad y relativamente baja sensibilidad para el diagnóstico de neuropatía ulnar en el codo. Si la SNAP de la DUCN está ausente o de baja amplitud, indica mayor gravedad y daño axonal, aunque se debe descartar la variante anatómica de inervación del dorso medial por el nervio radial superficial (presente en el 9,2% de los sujetos) [16].
Estándar de referencia. La amplitud del CMAP del primer interóseo dorsal es el parámetro más sensible para valorar la pérdida axonal y la gravedad funcional real [18]. La gravedad electrodiagnóstica no predice de forma independiente el resultado funcional postquirúrgico [17].
El tratamiento conservador está indicado en casos leves y moderados. La evidencia disponible sugiere que la información sobre posturas a evitar puede reducir el malestar subjetivo; el férrula nocturna y los ejercicios de deslizamiento nervioso en adición a la información no han demostrado beneficio adicional estadísticamente significativo en RCT [3]. En casos graves o con progresión de déficit axonal, la derivación quirúrgica es prioritaria [2].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir la irritación mecánica del nervio ulnar. Educar al paciente en modificación de actividades. Disminuir dolor/parestesias EVA < 4/10 en reposo. | Intervenciones clave Educación activa: identificación y modificación de posiciones y movimientos provocadores (flexión de codo prolongada, apoyo sobre el codo) [3][2]. Acolchamiento del codo en actividades laborales/deportivas. Ortesis de codo nocturna en extensión (0-30° de flexión) para limitar la tensión nocturna sobre el nervio [3]. Crioterapia local si existe componente inflamatorio perineural. Higiene postural en el puesto de trabajo y durante el sueño. | Criterios para avanzar EVA en reposo < 4/10. Paciente capaz de identificar y evitar posturas provocadoras. Tolerancia a la ortesis nocturna ≥ 5 noches/semana. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar el deslizamiento del nervio ulnar en su canal. Reducir el edema intraneural. Mejorar la tolerancia a posiciones funcionales. | Intervenciones clave Técnicas de neurodinámica/movilización neural del nervio ulnar (slider y tensioner) en rangos submáximos y sin reproducción de síntomas neurológicos [1]. Movilización articular del codo, codo-hombro en secuencia para optimizar el deslizamiento nervioso. Trabajo de tejido blando sobre el flexor cubital del carpo y los músculos del compartimento medial. | Criterios para avanzar EVA durante las actividades < 3/10. Ausencia de agravación de parestesias tras las sesiones de neurodinámica. Tolerancia a 2 series de 10 repeticiones de deslizamiento neural sin síntomas. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano y la musculatura del antebrazo. Mejorar la tolerancia a la carga funcional del miembro superior. | Intervenciones clave Ejercicios de prensión progresiva (banda elástica, putty, dinamómetro). Fortalecimiento de interóseos y musculatura hipotenar con progresión de carga. Ejercicios de estabilización escapulo-humeral para reducir la tensión proximal sobre el plexo braquial. Reentrenamiento de destreza manual fina (coordinación, pinza). Ergonomía avanzada con simulación de tareas laborales o deportivas. | Criterios para avanzar Fuerza de prensión ≥ 80% del lado contralateral. Fuerza de pinza lateral ≥ 80% contralateral. EVA < 2/10 en actividades de la vida diaria. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Retorno completo a actividades laborales, deportivas y de la vida diaria. Establecer estrategias de autogestión. | Intervenciones clave Progresión a actividades específicas del deporte o trabajo con monitorización de síntomas. Programa domiciliario de mantenimiento de movilidad neural y fuerza intrínseca. Revisión periódica de ergonomía postural. Plan de acción ante recidiva sintomática. Si ausencia de mejoría funcional o progresión de déficit: derivación a cirugía [2][3]. | Criterios para avanzar EVA < 1/10 en todas las actividades. Fuerza de prensión y pinza ≥ 90% contralateral. Retorno completo a actividad funcional sin restricciones. PRUNE o DASH sin deterioro respecto a valores funcionales previos [12]. |
Indicada desde la fase 2, una vez controlada la irritabilidad aguda y establecida la educación postural. Se aplican técnicas de deslizamiento (slider) del nervio ulnar: secuencia de depresión escapular + extensión de codo + flexión de muñeca y dedos, alternada con elevación escapular + flexión de codo + extensión de muñeca, en rangos que no reproduzcan los síntomas neurológicos. Las técnicas tensioner (puesta en tensión mantenida) se reservan para estadios con menor irritabilidad. La progresión se plantea con 2-3 series de 10-15 repeticiones, diariamente. El mecanismo de acción incluye reducción del edema intraneural, mejora del flujo axoplásmico y restauración del deslizamiento interfascicular. La evidencia disponible señala que el efecto de la movilización neural en el CuTS permanece incierto por escasez de estudios con resultados suficientemente consistentes, aunque se documentan efectos neurofisiológicos positivos como la reducción del edema intraneural en neuropatías por atrapamiento [1]. Se integra como complemento a la educación postural, no como monoterapia.
Indicada especialmente en la fase 1 y mantenida hasta la resolución de los síntomas nocturnos. La ferulización nocturna limita la flexión del codo a 0-30°, reduciendo la presión intraneural durante el sueño. Un RCT de tratamiento conservador demostró que la información sobre movimientos a evitar fue efectiva en casos leves-moderados, mientras que la ferulización nocturna añadida a la información no resultó en mejoría adicional estadísticamente significativa [3]. Su uso práctico se justifica en pacientes con síntomas nocturnos prominentes y como refuerzo de la educación postural. La ortesis debe ser ligera, confortable y permitir la flexión activa diurna para evitar la rigidez articular.
Indicada en fases 2-3, especialmente cuando existe restricción de la movilidad del codo o del complejo hombro-codo que contribuye a la tensión neural. Las movilizaciones articulares (grado III-IV de Maitland en deslizamiento postero-anterior del húmero sobre el cúbito, o técnicas de descompresión del codo) mejoran el contexto mecánico en el que transcurre el nervio. El trabajo sobre el flexor cubital del carpo —músculo que forma parte del techo del túnel cubital— mediante técnicas de inhibición miofascial, compresión isquémica y deslizamiento longitudinal puede reducir la compresión extrínseca sobre el nervio. La movilización de la columna cervical y la corredera escapular complementa el abordaje cuando existe tensión neural desde segmentos proximales. No se dispone de evidencia específica de alta calidad para estas técnicas en CuTS en la evidencia disponible; su uso se basa en la fisiopatología del deslizamiento nervioso y en el abordaje habitual de neuropatías por atrapamiento.
Indicado desde la fase 1 como intervención de carga fundamental. La reducción de la presión directa sobre el nervio (cojinetes de codo, modificación del puesto de trabajo, reposabrazos acolchados) actúa sobre el principal mecanismo de compresión extrínseca. La evidencia de mayor nivel disponible para el tratamiento conservador se centra precisamente en la información y modificación de actividades, que demostró reducir el malestar subjetivo en casos leves [3][2]. Es la intervención conservadora con mayor respaldo dentro del espectro conservador y debe considerarse la piedra angular de cualquier programa, complementando el resto de modalidades.
La evidencia disponible no respalda específicamente el uso de ultrasonido terapéutico, diatermia, TENS u otras modalidades de electroterapia como intervenciones primarias en el CuTS. Su uso clínico habitual se basa en el control sintomático del dolor perineural y de la inflamación local en fase aguda-subaguda, pero no existe respaldo en la evidencia entregada para recomendar protocolos específicos. Se desaconseja priorizar estas modalidades sobre la educación activa y la neurodinámica.
La evidencia disponible no respalda el uso de ondas de choque en el síndrome del túnel cubital. No se incluye como recomendación en este cuadro clínico.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Injectato de primera elección | Valor/Especificación:Dextrosa al 5% (D5W) perineural |
| Parámetro:Injectato alternativo | Valor/Especificación:Corticosteroide perineural (ej. triamcinolona acetonide 10 mg/mL) |
| Parámetro:Guía de imagen | Valor/Especificación:Ecografía en tiempo real (obligatoria para abordaje perineural) |
| Parámetro:Volumen total | Valor/Especificación:5 mL por sesión |
| Parámetro:Puntos de inyección | Valor/Especificación:2 cm y 4 cm distal al epicóndilo medial, a nivel del epicóndilo medial, y 2 cm y 4 cm proximal al epicóndilo medial (1 mL en cada punto) |
| Parámetro:Número de sesiones (dextrosa) | Valor/Especificación:2 sesiones con intervalo de 2 semanas [14] |
| Parámetro:Sesiones en RCT de corticosteroide | Valor/Especificación:1 sesión única [13] |
| Parámetro:Seguimiento reportado | Valor/Especificación:Hasta 12 meses (dextrosa) [2]; 3-6 meses (corticosteroide) [13] |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Alergia a la solución, infección local, trastorno de coagulación no controlado, gestación (relativa) |
Dos RCTs doble ciego respaldan el uso de la inyección perineural ecoguiada en casos leves a moderados de neuropatía ulnar en el codo. El RCT de Chen et al. [13] comparó D5W al 5% frente a corticosteroide (triamcinolona) perineural en 33 participantes con seguimiento a 6 meses: ambas intervenciones fueron igualmente efectivas en la mayoría de puntos de medición, pero el grupo dextrosa mostró mayores reducciones en la severidad de síntomas y en la CSA del nervio ulnar a partir del tercer mes. El RCT de Mansiz-Kaplan et al. [14] comparó D5W al 5% frente a suero salino (control) en 40 participantes: las mejorías en dolor (EVA), discapacidad (DASH), velocidad de conducción motora ulnar y CSA ecográfica del nervio fueron superiores en el grupo dextrosa en las semanas 4 y 12 (p < 0,001). La revisión Cochrane más actualizada [2] concluye que la inyección de dextrosa puede reducir el dolor a corto (4 meses) y largo plazo (12 meses) respecto a placebo, y que no existen diferencias clínicamente relevantes entre dextrosa y corticosteroide en términos de mejoría funcional. La evidencia sobre corticosteroides solos frente a placebo es de certeza muy baja e incierta [2][3].
Conclusión práctica: en casos leves-moderados sin respuesta a educación postural y ferulización, la inyección perineural ecoguiada con D5W al 5% es la opción invasiva conservadora mejor respaldada, con perfil de seguridad favorable. La infiltración de corticosteroide puede considerarse como alternativa, con evidencia de certeza inferior.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Nervio ulnar en el túnel cubital (nivel epicóndilo medial, entrada y salida del canal epitrocleo-olecraniano); tejido conectivo perineural engrosado o adherencias interfasciculares identificadas ecográficamente |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. Imagen ecográfica en eje corto para identificar el nervio y estructuras adyacentes; abordaje en plano o fuera de plano según la ventana anatómica disponible |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0,25–0,30 mm para neuromodulación percutánea en estructuras nerviosas superficiales; evitar calibres superiores adyacentes al nervio |
| Parámetro:Intensidad (EPI / electrólisis) | Valor/Especificación:No recomendada directamente sobre el epineuro; si se aplica en tejido conectivo perineural engrosado (no sobre fascículos), intensidades muy bajas: 0,5–1 mA en variantes de baja intensidad; la aplicación directa sobre nervio periférico requiere extrema precaución y experiencia |
| Parámetro:Neuromodulación percutánea (NMP) | Valor/Especificación:Corriente alterna de baja frecuencia (2–10 Hz) o corriente PENS aplicada perineural con aguja bajo guía ecográfica, con objetivo de modulación del dolor neuropático y mejora de la conducción; según protocolo del centro (no existe rango de consenso universalmente establecido para NMP en CuTS) |
| Parámetro:Duración por sesión | Valor/Especificación:Según protocolo del centro (guía cualitativa: sesiones breves, 3–5 minutos de estimulación activa, dada la proximidad al nervio) |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; 4–6 sesiones por ciclo, según evolución clínica |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, no sustituye, el programa de neurodinámica y fortalecimiento progresivo. Idealmente en fase 2-3 del plan de tratamiento, cuando persiste la irritabilidad neural con limitación funcional |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Marcapasos, gestación, alteraciones de coagulación, infección local, alergia a metales; precaución especial: el nervio ulnar es estructura sensible; riesgo de neuritis post-procedimiento si la técnica no es estrictamente ecoguiada y perineural (no intraneural) |
La diana terapéutica en el CuTS es el tejido conectivo perineural y las adherencias del nervio ulnar con las estructuras del túnel (ligamento arcuato, aponeurosis del flexor cubital del carpo), no el tejido nervioso per se. La neuromodulación percutánea busca modular la señalización nociceptiva en el nervio comprimido y mejorar el microambiente metabólico local. El abordaje debe ser estrictamente ecoguiado para visualizar en tiempo real la punta de la aguja respecto al epineuro, evitando la punción intraneural. La técnica se integra preferentemente en la fase 2-3 del tratamiento, como complemento a la neurodinámica y al reacondicionamiento, en pacientes con síntomas neuropáticos persistentes (parestesias, dolor urente) que no responden suficientemente al tratamiento físico activo. No existe evidencia específica de EPI o NMP para CuTS en la evidencia disponible [1]; este apartado se basa en el consenso de uso clínico de la técnica para neuropatías por atrapamiento periféricas.
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Metaanálisis 3. Caliandro P, et al. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2016. PMID: 27845501 doi:10.1002/14651858.CD006839.pub4
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RCT 13. Chen LC, et al. Perineural Dextrose and Corticosteroid Injections for Ulnar Neuropathy at the Elbow: A Randomized Double-blind Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2020. PMID: 32325164 doi:10.1016/j.apmr.2020.03.016
RCT 14. Mansiz-Kaplan B, et al. Effect of Perineural Dextrose Injection on Ulnar Neuropathy at the Elbow: A Randomized, Controlled, Double-Blind Study. Arch Phys Med Rehabil. 2022. PMID: 35690093 doi:10.1016/j.apmr.2022.04.013
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