Tendinopatía de los Peroneos

La tendinopatía de los peroneos es un término que agrupa el conjunto de patologías degenerativas, inflamatorias y estructurales que afectan al peroneo largo (PL) y peroneo corto (PC), incluyendo tenosinovitis, tendinosis, roturas longitudinales parciales o completas, subluxación/luxación del retináculo peroneal superior (RPS) e inestabilidad crónica del tendón peroneal.

Anatomopatológicamente, ambos tendones discurren por el surco retromalear fibular, contenidos por el RPS. La pérdida de integridad del RPS o del surco retromalear permite la subluxación o luxación de los tendones [3][4]. El peroneo corto, al ser intra-retinacular y plano a nivel del maléolo, es especialmente vulnerable a la lesión longitudinal tipo "split" al quedar atrapado entre el PL y el borde posterolateral del peroné [5].

Desde el punto de vista de las variaciones anatómicas, el morfotipo de la vaina retromalear (plano, convexo o irregular) y la presencia de músculo peroneo accesorio (peroneus quartus, prevalencia ~13%), tendón con forma de boomerang del PC (~34.8%) o vientre muscular bajo del PC son factores que condicionan la susceptibilidad lesional [9][14]. Específicamente, los vientres musculares del PC hipertróficos y de implantación distal (low-lying muscle belly, definida como posición ≤8 mm proximal a la punta del peroné con ratio muscular >69% a ese nivel) se asocian significativamente con la luxación del tendón peroneal [14]. Asimismo, el tendón PC con morfología en boomerang es la única variante anatómica que ha demostrado relación significativa con la tendinopatía peroneal [9].

Biomecánicamente, la sobrecarga repetitiva en eversión forzada del tobillo, los movimientos de plantar-flexión con inversión brusca (mecanismo de esguince lateral), la hiperpronación crónica y el valgo de retropié prolongado generan tensión excesiva sobre ambos tendones. El valgo de retropié avanzado se asocia además con periostitis de la punta fibular y subluxación peroneal [15]. La alteración de la carga mecánica crónica es el sustrato fisiopatológico predominante en la tendinosis, mientras que los eventos agudos de alta energía favorecen la rotura macroscópica o la avulsión del RPS.

• Dolor lateral de tobillo: localizado en el trayecto retromalear y/o a lo largo del peroné. Puede irradiarse hacia la inserción del PL en la base del 5.º metatarsiano o hacia el seno del tarso [8][9].
• Tumefacción peritendinosa: edema visible en el surco retromalear; puede acompañarse de crepitación a la palpación durante los movimientos de eversión-inversión [8].
• Dolor a la palpación directa: en el recorrido retromalear del PC y PL, especialmente posterior e inferior al maléolo lateral [8].
• Debilidad en eversión activa: especialmente evidente en la fase de propulsión del paso [5].
• Snap o chasquido: sensación o audición de luxación dinámica del tendón sobre el maléolo, patognomónica de subluxación/luxación [3][4].
• Inestabilidad subjetiva de tobillo: frecuente comorbilidad con insuficiencia ligamentosa lateral crónica [7].
• Sintomatología de baja correlación clínico-imagenológica: tanto en adultos como en pacientes pediátricos y adolescentes, un porcentaje elevado de hallazgos patológicos en RMN resultan asintomáticos (PPV de RMN para hallazgos clínicos positivos ~35% en población pediátrica) [11]. En adultos, la correlación clínico-RMN es igualmente pobre [9].
• En el contexto de rotura establecida: historia de esguinces de repetición, dolor crónico resistente al tratamiento conservador e incapacidad funcional progresiva [5].