La tendinopatía de los peroneos engloba el espectro de lesiones degenerativas, inflamatorias y estructurales que afectan al peroneo largo (PL) y al peroneo corto (PC), incluyendo tenosinovitis, tendinosis, roturas parciales o completas y subluxación/luxación tendinosa. Ambos tendones discurren por el retromaleolo peroneo, contenidos por el retináculo peroneo superior (RPS), constituyendo el principal mecanismo de eversión activa y estabilización dinámica lateral del tobillo.
Mecanismo biomecánico:
El tendón del PC es especialmente vulnerable a la rotura longitudinal a nivel del surco retrofibular, donde experimenta fuerzas de cizalla y compresión contra la cresta fibular posterior. El tendón boomerang-shaped (morfología en semiluna o en C) del PC —hallazgo anatómico variante— muestra asociación significativa con patología tendinosa [5]. La forma del surco retrofibular también condiciona la vulnerabilidad mecánica: los surcos planos o convexos favorecen la inestabilidad del tendón [5].
El PL, en cambio, es más susceptible a la lesión a nivel del os peroneum o en su trayecto alrededor del cuboides. Las variantes anatómicas como el músculo peroneo cuarto (presente en el 13% de los casos) y el os peroneum (10%) se han identificado en poblaciones sintomáticas, aunque sin asociación estadísticamente significativa con la tendinopatía por sí mismos [5].
La subluxación/luxación tendinosa se produce por rotura o laxitud del RPS. En pacientes con hindfoot valgus, la periostitis de la punta del peroné constituye un signo radiológico predictivo de subluxación/luxación crónica [7], mecanismo que perpetúa el daño tendinoso por microtraumatismo repetido. La sobrecarga acumulada por actividades de carga repetitiva, el valgo de retropié y el historial de esguinces de tobillo son los principales factores de riesgo biomecánicos en práctica clínica.
| Patología | Hallazgos diferenciadores clave |
|---|---|
| Patología:Inestabilidad lateral crónica de tobillo (ILC) | Hallazgos diferenciadores clave:Laxitud ligamentosa positiva en stress tests (anterior drawer, talar tilt); el dolor es más anterior/articular; los peroneos pueden estar sobrecargados de forma secundaria |
| Patología:Esguince agudo de ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) | Hallazgos diferenciadores clave:Mecanismo de inversión agudo; dolor a la palpación del LPAA; edema perimaleolear anterior; anterior drawer positivo |
| Patología:Síndrome del seno del tarso | Hallazgos diferenciadores clave:Dolor en el seno del tarso (anterolateral), no retromaleolear; antecedente de esguince en inversión; test de infiltración diagnóstica positivo |
| Patología:Neuropatía del nervio peroneo superficial/profundo | Hallazgos diferenciadores clave:Parestesias en dorso del pie; trayecto de distribución sensitiva; sin crepitación ni tumefacción vaina; EMG/ENG confirma |
| Patología:Fractura de estrés del peroné distal | Hallazgos diferenciadores clave:Dolor difuso sobre la diáfisis fibular distal; scintigrafía o RM confirma; sin patología de vaina |
| Patología:Patología del tendón tibial posterior | Hallazgos diferenciadores clave:Dolor medial, no lateral; signo del "too many toes"; debilidad de inversión, no eversión; pie plano adquirido |
| Patología:Síndrome del flexor largo del hallux | Hallazgos diferenciadores clave:Dolor posteromedial; crepitación en el trayecto medial; dolor en flexoextensión del hallux |
| Patología:Tumor de vaina tendinosa / ganglión | Hallazgos diferenciadores clave:Masa firme, no dolorosa con la actividad, sin refuerzo con la eversión; ECO/RM confirma |
Diagnóstico por imagen:
La RM es la modalidad de elección para la valoración de la patología peroneal. La secuencia 2D convencional muestra una precisión global del 80%, Sn: 81% y Sp: 79%; la adición de secuencias 3D isótropas aumenta la precisión al 85%, Sn: 88% y Sp: 83% [6]. La correlación tendoscópica arroja una Sn: 90% (IC 95%: 82-95%) y Sp: 72% (IC 95%: 62-80%) para la RM frente a la tendoscopia como gold standard [4]. No obstante, la correlación clínico-radiológica es pobre y ambos métodos tienen baja sensibilidad aislada para tendinopatía [5].
Nota: La evidencia disponible no aporta valores de sensibilidad, especificidad ni cocientes de probabilidad validados para tests clínicos ortopédicos específicos de tendinopatía peroneale. Los tests que se describen a continuación son de uso clínico habitual; sus cifras de precisión diagnóstica no pueden ser referenciadas con la evidencia entregada y, por tanto, se describen de forma cualitativa.
El paciente en decúbito supino o sedestación con el tobillo en posición neutra. Se aplica resistencia a la eversión activa del pie. Reproduce el dolor en el trayecto retromaleolear lateral en casos de tenosinovitis o rotura parcial de PC/PL. Es el test de provocación más directo y clínicamente relevante.
Presión directa sobre el trayecto del PC y PL a nivel retromaleolear. La reproducción del dolor focal en el surco o la detección de crepitación bajo los dedos es altamente sugestiva. La palpación distal del PL a nivel del cuboides orienta hacia patología de este tendón en su trayecto plantar.
Dorsiflexión activa resistida con eversión simultánea. La reproducción del chasquido lateral palpable o audible con la sensación de desplazamiento del tendón sobre el maléolo es patognomónica de inestabilidad del RPS. Considerar positivo si es reproducible y concordante con la clínica del paciente.
Compresión manual de la diáfisis fibular a nivel medio. Si reproduce dolor distal a nivel del tendón, orienta hacia síndrome compartimental o fractura de estrés concomitante, no hacia tendinopatía.
La medición del ángulo de valgo de retropié (en bipedestación) y la morfología del arco medial son relevantes dado que el hindfoot valgus significativo se asocia a periostitis de la punta fibular y subluxación peroneale crónica [7]. Un valgo de retropié mayor se correlaciona con mayor frecuencia de subluxación tendinosa y debe guiar el tratamiento ortopédico complementario.
La RM 2D ofrece Sn: 81% y Sp: 79% para patología del compartimento peroneo, mejorando a Sn: 88% y Sp: 83% con secuencias 3D [6]. La tendoscopia diagnóstica, cuando se realiza, muestra Sn: 90% y Sp: 72% comparada con los hallazgos en la propia intervención [4]. La fiabilidad inter-lectores es sustancial para lesiones de PL en RM 2D (κ = 0.45–0.90) y moderada para PC [6].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor a EVA ≤ 3/10 en reposo. Controlar la tenosinovitis activa. Evitar cargas provocadoras. Educación al paciente sobre manejo de la carga. | Intervenciones clave:Aplicación del protocolo P.E.A.C.E. & L.O.V.E. en fase aguda/subaguda: | Criterios para avanzar: |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar la capacidad de carga tendinosa. Recuperar fuerza de eversión. Mejorar el control neuromuscular del tobillo. | Intervenciones clave Ejercicio excéntrico e isotónico de eversión con banda elástica (3 × 15 reps, progresando resistencia). Calf raises con componente de eversión en superficie inestable. Propiocepción en apoyo monopodal (superficie plana →foam →BOSU) Trabajo de fuerza del glúteo medio y estabilizadores de cadera como base de la cadena cinética. Corrección del apoyo mediante ortesis o cuña supinadora si hay valgo de retropié significativo [7]. Fortalecimiento excéntrico progresivo: tobillo en inversión pasiva → eversión activa excéntrica con resistencia. | Criterios para avanzar Eversión isotónica sin dolor a 3/10 con resistencia media. ROM completo de tobillo sin dolor. Single-leg heel rise test > 20 repeticiones sin dolor. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Transferir la fuerza ganada al gesto funcional y deportivo. Preparar el tendón para cargas de alta velocidad. Prevenir recidiva. | Intervenciones clave Ejercicios en cadena cinética cerrada con carga progresiva →sentadilla monopodal →step-down lateral →lateral band walks Iniciación pliométrica →saltos bipodales →monopodales →multidireccionales, progresando en velocidad e intensidad Carrera en terreno irregular controlada. Trabajo de propiocepción avanzada con perturbaciones. Reeducación del patrón de marcha y carrera si hay alteraciones biomecánicas identificadas. | Criterios para avanzar LSI (Limb Symmetry Index) en test de fuerza de eversión > 90%. Single-leg hop test > 90% LSI. EVA < 2/10 tras entrenamiento de alta intensidad. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reincorporación completa a la actividad deportiva o laboral. Establecer programa de mantenimiento. | Intervenciones clave Retorno progresivo →trote suave →carrera continua →sprint al 80% →sprint máximo →gestos deportivos específicos Control de carga semanal mediante monitorización de síntomas (NRS post-actividad). Programa de mantenimiento con fortalecimiento de eversión 2×/semana. Revisión del calzado y ortesis si indicado. Educación sobre señales de alarma de recidiva. | Criterios para avanzar Retorno completo al gesto deportivo sin dolor. EVA < 2/10 tras sesión de máxima intensidad. Sin tumefacción residual. |
Indicada desde la fase 1-2, especialmente cuando existe restricción de la dorsiflexión de tobillo o del movimiento subastragalino que incrementa el estrés sobre los tendones peroneos durante la marcha. La limitación de la dorsiflexión obliga al tendón de Aquiles y al retropié a compensar con mecanismos que sobrecargan el compartimento lateral.
Técnica: movilización en deslizamiento posteroanterior del astrágalo sobre la mortaja tibial (grado III-IV de Maitland) en posición de dorsiflexión, con cinturón de movilización sobre el cuello del astrágalo. Para la subastragalar: deslizamiento en inversión/eversión pasiva grado III sobre el calcáneo. 3-4 series de 30-60 segundos por dirección, previo al ejercicio activo. El objetivo biomecánico es restaurar la cinemática normal del tobillo para reducir la sobrecarga del surco retrofibular durante la marcha.
La evidencia disponible no proporciona estudios específicos sobre terapia manual en tendinopatía peroneale; se recomienda como complemento al ejercicio basado en el razonamiento biomecánico y el uso clínico habitual.
Indicado en fase 2, sobre el cuerpo tendinoso del PC/PL a nivel retromaleolear y en la vaina sinovial cuando hay adherencias o crepitación residual. El masaje transverso profundo (MTP) se aplica perpendicularmente a las fibras tendinosas con el tendón en posición de tensión leve (tobillo en leve inversión). 5-8 minutos de técnica, 2-3 veces/semana, como preparación al ejercicio.
El objetivo es la remodelación del tejido cicatricial y la mejora de la deslizabilidad del tendón dentro de la vaina. En roturas longitudinales parciales con adherencias ecográficamente identificables, el MTP puede facilitar la progresión funcional. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible para esta patología.
Indicadas especialmente en fase 2-3, cuando la tendinopatía es de evolución crónica (>3 meses) y la respuesta al ejercicio terapéutico inicial es parcial. Modalidad con respaldo en tendinopatías de miembro inferior por mecanismo de neovascularización, analgesia y estimulación de remodelación del colágeno.
Protocolo habitual de consenso clínico para tendinopatías de miembro inferior: ondas de choque focales o radiales, 2.000-2.500 impactos por sesión, presión 1.5-3.0 bar (radiales) o 0.1-0.4 mJ/mm² (focales), frecuencia 4-8 Hz, 3-5 sesiones con intervalos semanales. Aplicar sobre la zona más dolorosa a la palpación (surco retrofibular, trayecto del PC a nivel del maléolo, inserción del PL en cuboides). No utilizar anestesia local previa para preservar el biofeedback del umbral de tolerancia del paciente.
La evidencia disponible no incluye ensayos específicos de ESWT en tendinopatía peroneale; se describe el protocolo de consenso clínico para tendinopatías.
El vendaje funcional rígido o semirrígido (esparadrapo rígido + underwrap) está indicado en la fase 1 y como medida preventiva en el retorno deportivo (fase 4) cuando hay inestabilidad del RPS o hiperlaxitud lateral. Técnica de vendaje en stirrup + heel-lock para estabilizar el retromaleolo lateral y limitar la eversión excesiva.
El kinesiotaping en técnica de corrección de posición aplicado sobre el tendón peroneo con tensión del 50-75% puede contribuir a la percepción propioceptiva mejorada y a la reducción del dolor en fases aguda/subaguda. Aplicación en forma de Y desde la cara lateral de la cabeza del peroné hasta la base del 5.º metatarsiano para el PC, y siguiendo el trayecto plantar para el PL. La evidencia sobre kinesiotaping en tendinopatías es limitada; su utilidad principal es el soporte propioceptivo y el confort del paciente.
Indicadas ante hallazgos de valgo de retropié significativo, que se asocia a mayor ángulo de valgo y mayor frecuencia de subluxación peroneale crónica [7]. La cuña supinadora (valgo-correctora) en la plantilla reduce el valgo dinámico durante la marcha y el impacto lateral sobre el compartimento peroneo. Indicación desde la fase 1 en pacientes con valgo estructurado o funcional.
La tobillera semirígida con soporte lateral está indicada en la fase 1 (tenosinovitis activa) y en el retorno deportivo como medida preventiva en pacientes con antecedente de inestabilidad lateral o subluxación peroneale.
Indicada exclusivamente en tenosinovitis activa con dolor severo que no responde a las medidas conservadoras iniciales (fase 1), como medida analgésica a corto plazo. La evidencia disponible sugiere mejoría a corto plazo del dolor con inyecciones en vainas tendinosas peroneas, aunque la calidad de los estudios es baja y no existen ensayos controlados con placebo [3]. No se recomienda como tratamiento principal ni de forma repetida dado el riesgo de debilitamiento tendinoso. Debe ir siempre acompañada de modificación de la actividad y ejercicio progresivo.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Zona de mayor degeneración tendinosa en el cuerpo del PC (nivel retromaleolear, surco retrofibular) y/o PL. En roturas longitudinales parciales: bordes de la lesión y tejido degenerado perilesional. En tenosinovitis crónica: vaina sinovial engrosada y zonas de mayor señal en ecografía. |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. Obligatorio para identificar la zona degenerada (hipoecoica, con pérdida de la fibrilaridad normal), la vaina engrosada o con derrame, y el perímetro de cualquier rotura parcial. La guía ecográfica permite evitar la rotura completa iatrogénica en tendones ya comprometidos. |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.30–0.40 mm para el cuerpo tendinoso del PC/PL (tendón de diámetro medio-pequeño). En zonas superficiales o en la vaina: 0.25–0.30 mm puede ser suficiente. |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:EPI clásica intratisular: 3–6 mA sobre el tejido degenerado. Variantes de baja intensidad para zonas perilesionales o vaina: 0.5–1 mA. La intensidad se gradúa según la respuesta del tejido en tiempo real bajo visión ecográfica (aparición de burbuja de cavitación). |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3–5 impulsos de 3–5 s por sesión, aplicados en patrón rastrillo sobre la zona diana degenerada. En tenosinovitis: 2–3 impulsos de menor duración sobre la vaina. |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal. Ciclo habitual: 4–6 sesiones, reevaluando respuesta clínica y ecográfica al 3.er ciclo. |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:La EPI actúa como coadyuvante de la carga mecánica progresiva, no como sustituto. Debe combinarse con el protocolo de ejercicio excéntrico e isotónico descrito en la Fase 2. El ejercicio se inicia 24-48 h después de cada sesión de EPI, respetando el proceso inflamatorio reactivo inicial. |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación. Marcapasos o dispositivos implantables activos. Alteraciones de la coagulación o anticoagulación terapéutica activa. Infección local activa o celulitis. Alergia a metales. Tendón en riesgo de rotura completa (grosor < 2 mm, rotura > 50% del área de sección transversal): valorar cuidadosamente el riesgo-beneficio. |
La EPI intratisular está indicada principalmente sobre el tejido tendinoso degenerado (hipoecogenicidad, pérdida de fibrilaridad) del PC en el surco retrofibular, que es la localización más frecuente de tendinosis y rotura longitudinal parcial. En el PL, la diana principal es el cuerpo del tendón en su trayecto desde el retromaleolo hasta el cuboides, especialmente si hay zona de engrosamiento o señal alterada en RM [5, 6].
El abordaje ecoguiado es imprescindible para evitar la iatrogenia en tendones con sección parcialmente comprometida. El operador identifica la zona hipoecoica degenerada en eje corto y largo, introduce la aguja en plano (in-plane) desde distal a proximal o con abordaje transverso, y aplica los impulsos eléctricos generando la reacción electrolítica localizada sobre la zona diana. La visión en tiempo real permite comprobar la aparición de microburbujas de cavitación como marcador de correcta aplicación.
Dentro del plan de tratamiento, la EPI se integra preferiblemente a partir de la transición fase 1–fase 2, cuando la tenosinovitis aguda ha cedido y existe tejido degenerado identificable. No se recomienda en fase inflamatoria activa con derrame de vaina abundante. Tras la sesión, el paciente realiza ejercicio isométrico suave de eversión (protocolo fase 1) durante 48 h antes de retomar la carga isotónica progresiva.
La evidencia específica para EPI en tendinopatía peroneale no está recogida en los estudios disponibles. La indicación se basa en el consenso de uso clínico de la técnica para tendinopatías de miembro inferior y en la extrapolación del mecanismo de mecanotransducción electroquímica sobre tejido tendinoso degenerado.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Indicación | Valor/Especificación:Tenosinovitis peroneale activa con dolor ≥ 7/10, sin respuesta a 2-4 semanas de tratamiento conservador |
| Parámetro:Diana | Valor/Especificación:Vaina sinovial común peroneal, a nivel retromaleolear, guiada por ecografía |
| Parámetro:Fármaco habitual | Valor/Especificación:Corticosteroide de depósito (triamcinolona acetonide 10-20 mg) + anestésico local |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Recomendable para confirmar localización intravaginal y evitar inyección intratisular directa |
| Parámetro:Frecuencia | Valor/Especificación:Máximo 1-2 infiltraciones por proceso, separadas ≥ 6 semanas. No repetir si no hay respuesta |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Infección local, coagulopatía, alergia a los componentes, rotura tendinosa completa |
La evidencia disponible sugiere mejoría a corto plazo del dolor con infiltraciones en vainas tendinosas peroneas [3], aunque los estudios son de baja calidad y no incluyen comparación con placebo [3]. La infiltración debe considerarse una medida puente analgésica, siempre dentro de un plan de tratamiento activo con ejercicio progresivo, nunca como tratamiento único o principal. El riesgo de debilitamiento del tejido tendinoso con infiltraciones repetidas limita su uso a casos seleccionados.
Metaanálisis 1. Stevoska S, et al. Tendon transfer in foot drop: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2023. PMID: 34524486 doi:10.1007/s00402-021-04162-x
Metaanálisis 2. Jerome JTJ, et al. Distal Nerve Transfers for Foot Drop: A Systematic Review and Meta-Analysis. Microsurgery. 2026. PMID: 41588939 doi:10.1002/micr.70187
Revisión sistemática 3. Cushman DM, et al. A Systematic Review of the Efficacy of Corticosteroid Injections of Tendon Sheaths, Excluding Stenosing Tenosynovitis of the Wrist and Hand. Am J Phys Med Rehabil. 2021. PMID: 33017344 doi:10.1097/PHM.0000000000001609
Estudio observacional 4. Kennedy JG, et al. Functional outcomes after peroneal tendoscopy in the treatment of peroneal tendon disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016. PMID: 26846655 doi:10.1007/s00167-016-4012-6
Estudio observacional 5. Ersoz E, et al. Anatomical variations related to pathological conditions of the peroneal tendon: evaluation of ankle MRI with a 3D SPACE sequence in symptomatic patients. Skeletal Radiol. 2019. PMID: 30725160 doi:10.1007/s00256-019-3151-5
Estudio observacional 6. Duarte Silva F, et al. Assessment of peroneal tendon lesions using 2-dimensional and 3-dimensional isotropic magnetic resonance imaging with surgical correlation. J Foot Ankle Surg. 2025. PMID: 39672295 doi:10.1053/j.jfas.2024.12.002
Estudio observacional 7. Abballe VD, et al. Fibular Tip Periostitis: New Radiographic Sign Predictive of Chronic Peroneal Tendon Subluxation-Dislocation in Pes Planovalgus. AJR Am J Roentgenol. 2021. PMID: 32936017 doi:10.2214/AJR.20.23964
Estudio observacional 8. Fokin A, et al. Computed Tomography Assessment of Peroneal Tendon Displacement and Posteromedial Structure Entrapment in Pilon Fractures. J Orthop Trauma. 2016. PMID: 27437611 doi:10.1097/BOT.0000000000000658
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