Tendinopatía de la Porción Larga del Bíceps (PLB)

La tendinopatía de la porción larga del bíceps (PLB) engloba un espectro de lesiones del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial (LHBT), que incluye tenosinovitis, tendinosis, rotura parcial, inestabilidad en el surco bicipital e inestabilidad del mecanismo de polea bicipital [4]. El LHBT se origina en el tubérculo supraglenoideo y el labrum glenoideo superior, atraviesa la articulación glenohumeral y discurre por el surco intertubercular contenido por el ligamento humeral transverso y el intervalo rotador (polea bicipital). Esta trayectoria intraarticular y extraarticular condiciona que el tendón esté sometido a fuerzas de cizallamiento, compresión y fricción durante los movimientos de elevación, rotación y carga del miembro superior.

Biomecánicamente, el segmento más vulnerable es la porción extraarticular distal dentro del surco bicipital, zona que el artroscopio clásicamente no visualiza; estudios cadavéricos y revisiones sistemáticas confirman que la artroscopia estándar solo permite ver entre el 34 % y el 48 % de la longitud total del LHBT, lo que implica una tasa de diagnósticos perdidos del 33-49 % respecto a la exploración abierta [3]. La patología se asocia frecuentemente a lesiones concomitantes del manguito rotador, lesiones SLAP e inestabilidad glenohumeral, dado el papel estabilizador secundario del tendón [4].

La presentación clínica se caracteriza por:

• Dolor anterior de hombro localizado en el surco bicipital, de carácter mecánico, que aumenta con la elevación activa, la supinación resistida y la carga axial del codo.
• Dolor referido al borde anterior del brazo, a veces irradiado distalmente hacia la cara anterior del antebrazo.
• Dolor nocturno en decúbito sobre el hombro afecto, frecuente en fases subagudas-crónicas.
• Crepitación o sensación de chasquido en la región del surco en movimientos de rotación, signo de inestabilidad del LHBT.
• Disminución de la fuerza en flexión de codo y supinación del antebrazo en estadios con rotura parcial o inestabilidad significativa.
• Deformidad cosmética («Popeye sign») en caso de rotura completa por retracción del vientre muscular; también puede aparecer como secuela postquirúrgica de la tenotomía [2, 6].
• En poblaciones de mayor edad, el riesgo de lesión del LHBT es significativamente mayor, estimándose un riesgo 1,2 veces superior por cada año de incremento de edad [10].

La tenosinovitis, la rotura parcial y la inestabilidad representan las indicaciones quirúrgicas más frecuentes cuando el tratamiento conservador fracasa [4].

Las cifras de Sn/Sp publicadas para los tests del LHBT están basadas en la artroscopia como patrón de referencia. Dado que la artroscopia solo visualiza el 34-48 % de la longitud del tendón y presenta tasas de diagnósticos perdidos del 33-49 % frente a la exploración abierta, todas las sensibilidades y especificidades derivadas de ese patrón deben interpretarse con cautela: probablemente infraestiman la verdadera patología distal extraarticular [3]. Esta limitación metodológica fundamental no invalida el examen físico como herramienta diagnóstica, pero sí obliga a contextualizar los números.

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Uppercut Test

• Ejecución: codo en 90° de flexión, antebrazo en supinación, el paciente realiza un movimiento de «uppercut» (gancho de boxeo) hacia la mandíbula contra resistencia del examinador.
• Rendimiento diagnóstico: es el test más sensible de forma individual [10]. En combinación en paralelo con la palpación del surco bicipital alcanza una Sn: 88.4% y en combinación en serie una Sp: 93.8% [5]. LR– de 0,26 cuando se usa como cribado [10].
• Uso clínico recomendado: cribado inicial. Un uppercut test negativo reduce sustancialmente la probabilidad postprueba de patología del LHBT [10].

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Palpación del surco bicipital (Bicipital Groove Tenderness)

• Ejecución: presión directa sobre el surco intertubercular con el brazo en 10° de rotación interna.
• Rendimiento diagnóstico: en combinación con el uppercut test, la batería paralela logra Sn: 88.4% y en serie Sp: 93.8% [5]; es la combinación con mayor rendimiento diagnóstico global descrita en la evidencia disponible.

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Speed Test

• Ejecución: flexión de hombro resistida a 90° con codo extendido y antebrazo supinado. Positivo si reproduce dolor anterior de hombro.
• Uso clínico recomendado: test confirmatorio tras uppercut positivo [10]. Las cifras de Sn/Sp no están disponibles como valores individuales en la evidencia entregada sin riesgo de imprecisión.

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Yergason Test

• Ejecución: supinación resistida del antebrazo con codo en 90° de flexión y brazo pegado al tronco.
• Rendimiento diagnóstico: es el test más específico de los evaluados: Sp: 83%, con LR+ de 2,20 [10].
• Uso clínico recomendado: confirmación diagnóstica tras cribado positivo con uppercut [10].

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Biceps Resisted Flexion (BRF) y BRF modificado (mBRF)

• El BRF estándar (fuerza en flexión resistida de codo) no correlaciona con la presencia de lesión del LHBT [10].
• El mBRF (con mancuerna): Sn: 34%, Sp: 75% [10]. Rendimiento individual insuficiente para uso aislado.

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«Lipstick Sign» artroscópico

• Hallazgo artroscópico de hiperemia e inflamación del LHBT. Sn: 49%, Sp: 66% para detectar tendinitis; acuerdo interobservador solo moderado (κ medio 0,215) [8]. No debe utilizarse como único criterio diagnóstico para indicar tenodesis [8].

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Imagen

• Ecografía: presenta Sn: 93%, Sp: 93% para identificar la huella condral («chondral print sign») en la cabeza humeral como marcador indirecto de lesión del LHBT [9].
• Artrorresonancia magnética (ARM): Sn y Sp insuficientes para patología del LHBT previa a reparación del manguito (Sn para tendinopatía: 49%, Sp: 100% solo con un observador/radiólogo; para inestabilidad estática: Sn: 62%, Sp: 77%) [11]. La ARM no se recomienda como estudio suficiente de forma aislada para evaluar el LHBT [11].

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Algoritmo diagnóstico recomendado

1. Cribado: Uppercut Test. Si negativo, baja probabilidad postprueba [10].
2. Confirmación: Uppercut (+) → añadir Speed test y Yergason en serie [10].
3. Combinación más rentable: Uppercut + palpación surco bicipital (en paralelo para Sn, en serie para Sp) [5].
4. Imagen: ecografía como primera línea (accesible, dinámica, guía de infiltración). ARM solo si se planifica intervención quirúrgica sobre el manguito y se necesita valoración estructural global [11].

El manejo conservador es la primera línea en la tendinopatía de la PLB sin rotura completa. La indicación quirúrgica se considera tras fracaso del tratamiento conservador estructurado (habitualmente 3-6 meses) o ante rotura completa sintomática en pacientes activos o trabajadores manuales [4]. El protocolo conservador sigue el paradigma de gestión de la carga (load management) y mecanotransducción progresiva.

Fase 1: Control del Dolor y Protección Relativa

Fase 2: Restauración de Movilidad y Carga Isométrica

Fase 3: Carga Isotónica Progresiva y Control Motor

Fase 4: Retorno Funcional y Prevención de Recidiva

Indicada desde la fase 1-2, especialmente cuando existe restricción del ROM glenohumeral o capsular asociada. La movilización articular glenohumeral en deslizamiento posteroanterior y caudal (grados I-III de Maitland) reduce la compresión subacromial y mejora el espacio de deslizamiento del LHBT en el surco, aliviando la carga compresiva sobre el tendón durante la elevación del brazo. Las técnicas de tejido blando sobre el bíceps (compresión isquémica, técnica de liberación activa sobre la unión miotendinosa) pueden complementar la reducción de la tensión muscular en fases agudas-subagudas. Las técnicas neurodinámicas sobre el nervio musculocutáneo están indicadas si existe componente neurógeno concurrente (parestesias en antebrazo lateral). La terapia manual se integra como preparación para el ejercicio terapéutico en la fase 2 y no lo sustituye. La evidencia entregada no respalda cifras específicas de eficacia para la terapia manual aislada en esta patología; su uso clínico es habitual como complemento.

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Infiltración Ecoguiada con Corticosteroide

Indicada en fase 1 cuando el dolor es lo suficientemente intenso como para impedir el inicio del ejercicio terapéutico o ante tenosinovitis confirmada. La inyección en la vaina tendinosa del surco bicipital bajo guía ecográfica es significativamente más precisa que la técnica por palpación (precisión del 100 % vs. 68,18 %) y produce menor discomfort procedimental [7]. Los resultados clínicos (VAS, SANE, QuickDASH) mejoran en ambos grupos a las 4 semanas y 6 meses, con superioridad estadísticamente significativa de la técnica ecoguiada en ambos puntos temporales [7]. Se recomienda una única infiltración como coadyuvante al programa de ejercicio, evitando series repetidas por el riesgo de debilitamiento tendinoso. La técnica ecoguiada es la opción de referencia [7].

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Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT)

La evidencia entregada no respalda directamente el uso de ESWT para la tendinopatía específica del LHBT. Su uso clínico en tendinopatías del hombro (incluyendo manguito rotador y calcificante) es habitual y cuenta con evidencia favorable en otras localizaciones. Si se aplica en este contexto, el protocolo habitual es de 3-5 sesiones semanales o biseminales (1.500-2.500 impactos/sesión, 0,12-0,25 mJ/mm², frecuencia 4-8 Hz), guiado por imagen ecográfica hacia la porción sintomática del tendón en el surco. Se indica a partir de la fase 2-3 cuando el dolor no cede con el ejercicio. La evidencia disponible para esta patología concreta es insuficiente para hacer afirmaciones de eficacia; uso clínico como alternativa coadyuvante cuando el ejercicio es insuficiente.

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Vendaje Neuromuscular / Taping

Sin evidencia disponible en las referencias entregadas para la tendinopatía del LHBT. En la práctica clínica se utiliza como apoyo en la fase 1-2 para reducir la percepción de dolor y mejorar la propiocepción de la cintura escapular (técnica de descarga del surco bicipital o de facilitación del deltoides anterior). Su efecto mecánico sobre el tendón es limitado. No debe sustituir al ejercicio terapéutico.

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Ecografía Diagnóstica como Guía Terapéutica

Más allá de su función diagnóstica (Sn: 93%, Sp: 93% para el chondral print sign [9]), la ecografía musculoesquelética tiene un rol terapéutico directo al guiar las infiltraciones con corticosteroide, maximizando la precisión (100 % vs. 68,18 % con palpación) y los resultados clínicos [7]. Se recomienda disponer de ecografía para cualquier procedimiento invasivo sobre el LHBT.

La precisión de la inyección ecoguiada en el surco bicipital fue del 100 % frente al 68,18 % de la técnica por palpación (p < 0,001), con menor discomfort procedimental y superiores resultados clínicos en VAS, SANE y QuickDASH a las 4 semanas y 6 meses [7]. La infiltración se indica en la fase 1 cuando el dolor impide el inicio del ejercicio terapéutico, no como tratamiento definitivo.

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EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

La diana principal de la EPI en la tendinopatía del LHBT es el segmento extraarticular del tendón dentro del surco bicipital, zona de mayor prevalencia de degeneración fibrilar (tendinosis) y que, como se ha señalado, queda fuera del alcance artroscópico en el 33-49 % de los casos [3]. La guía ecográfica permite identificar la zona hipoecogénica, la neovascularización (señal Doppler positiva) y el engrosamiento tendinoso como dianas exactas de tratamiento, maximizando la especificidad de la galvanización sobre el tejido degenerado.

El mecanismo propuesto es la inducción de una respuesta inflamatoria controlada mediante galvanismo que activa la cascada de reparación tendinosa (mecanotransducción electroquímica), reactivando un tejido en estado de degeneración no inflamatoria (tendinosis). La neuromodulación percutánea ecoguiada puede aplicarse sobre el nervio musculocutáneo si existe componente neurógeno concomitante (hiperalgesia mecánica, alodinia, parestesias en el territorio del antebrazo lateral).

La integración con el plan de fases se realiza en la fase 2-3: la EPI se aplica sobre la zona diana y, en las 48 h siguientes, se ejecuta el programa de ejercicio de carga progresiva. Esta combinación persigue optimizar la mecanotransducción sobre el tejido tendinoso recién estimulado. La evidencia entregada no contiene ensayos controlados de EPI/NMP específicos para el LHBT; la descripción anterior corresponde al consenso de uso clínico y los fundamentos de la técnica. No aplica extrapolación de cifras de eficacia.

Metaanálisis 1. Anil U, et al. Surgical treatment for long head of the biceps tendinopathy: a network meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2020. PMID: 32037231 doi:10.1016/j.jse.2019.10.021

Metaanálisis 2. Gurnani N, et al. Tenotomy or tenodesis for pathology of the long head of the biceps brachii: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016. PMID: 25975753 doi:10.1007/s00167-015-3640-6

Revisión sistemática 3. Jordan RW, Saithna A. Physical examination tests and imaging studies based on arthroscopic assessment of the long head of biceps tendon are invalid. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017. PMID: 26611897 doi:10.1007/s00167-015-3862-7

Revisión sistemática 4. Creech MJ, et al. Surgical indications for long head biceps tenodesis: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016. PMID: 25416963 doi:10.1007/s00167-014-3383-9

Revisión sistemática 5. Rosas S, et al. A practical, evidence-based, comprehensive (PEC) physical examination for diagnosing pathology of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg. 2017. PMID: 28479256 doi:10.1016/j.jse.2017.03.002

RCT 6. Belay ES, et al. Biceps tenotomy has earlier pain relief compared to biceps tenodesis: a randomized prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019. PMID: 31486915 doi:10.1007/s00167-019-05682-1

RCT 7. Yiannakopoulos CK, et al. Ultrasound-guided versus palpation-guided corticosteroid injections for tendinosis of the long head of the biceps: A randomized comparative study. Skeletal Radiol. 2020. PMID: 31712838 doi:10.1007/s00256-019-03315-9

Estudio observacional 8. Grassbaugh JA, et al. Refuting the lipstick sign. J Shoulder Elbow Surg. 2017. PMID: 28359698 doi:10.1016/j.jse.2017.01.009

Estudio observacional 9. Zappia M, et al. Sonography of chondral print on humeral head. Skeletal Radiol. 2016. PMID: 26298103 doi:10.1007/s00256-015-2238-x

Estudio observacional 10. Cardoso A, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests directed to the long head of biceps tendon in a surgical population: a combination of old and new tests. J Shoulder Elbow Surg. 2019. PMID: 31500987 doi:10.1016/j.jse.2019.07.007

Estudio observacional 11. Loock E, et al. Magnetic resonance arthrography is insufficiently accurate to diagnose biceps lesions prior to rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019. PMID: 31346668 doi:10.1007/s00167-019-05633-w