El síndrome piriforme (SP) es una neuropatía periférica por atrapamiento del nervio ciático en el espacio glúteo profundo, específicamente en la relación anatómica entre el músculo piriforme y el nervio ciático a su salida por la escotadura ciática mayor [1][4]. Se encuadra dentro del concepto más amplio de síndrome glúteo profundo (SGP), definido como un trastorno no discogénico del nervio ciático con atrapamiento en el espacio glúteo profundo [2][4]. El SP representa aproximadamente el 26% de los casos de SGP [11].
El nervio ciático emerge de la pelvis inferiormente al músculo piriforme en su trayecto normal. Sin embargo, se han descrito variaciones anatómicas relevantes: la variante más prevalente en la literatura es el paso del nervio fibular común a través de las fibras del propio músculo piriforme (presente en el 33,3% de los casos reportados en estudios cadavéricos), y también se ha documentado la existencia de músculo piriforme doble en el 25% de los estudios revisados [9]. Estas variantes anatómicas constituyen un factor predisponente al atrapamiento mecánico [9].
Las principales causas identificadas incluyen:
Biomecánicamente, el piriforme actúa como rotador externo de cadera en posición de extensión y como abductor en flexión de 90°. La hiperactividad, el espasmo o la hipertrofia del músculo generan compresión directa sobre el nervio ciático o sus divisiones en el espacio glúteo profundo, especialmente en posturas de sedestación prolongada o en movimientos combinados de flexión-aducción-rotación interna de cadera [2][8].
El SP se caracteriza por una tétrada clínica bien definida [8]:
Media de edad de presentación: 43,6 ± 14,8 años. Predominio en mujeres (117/212 en la serie más amplia). Hasta el 9% de los pacientes tienen antecedente de cirugía lumbar fallida previa, lo que subraya la importancia del diagnóstico diferencial [6].
Ante la presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos, debe descartarse patología grave antes de iniciar tratamiento fisioterapéutico:
| Entidad | Características diferenciales clave | Prueba discriminatoria |
|---|---|---|
| Entidad:Hernia discal lumbar L4-L5 / L5-S1 | Características diferenciales clave Dolor irradiado con origen axial, aumento con Valsalva, signos neurológicos según nivel (reflejos, dermátomos). La RM lumbar muestra protrusión/hernia. | Prueba discriminatoria:RM columna lumbar; el SP es no discogénico por definición [2] |
| Entidad:Síndrome glúteo profundo no-piriforme | Características diferenciales clave:Mismo cuadro clínico pero la causa es síndrome gémino-obturador, impingement isquiofemoral o síndrome proximal de isquiotibiales | Prueba discriminatoria:RM pélvica; test de inyección ecoguiada en diana específica [4] |
| Entidad:Bursitis trocantérea / GTPS | Características diferenciales clave:Dolor lateral de cadera, sensibilidad sobre trocánter mayor, sin irradiación ciática típica | Prueba discriminatoria:Palpación trocantérea; ecografía |
| Entidad:Sacroileítis / disfunción articular SI | Características diferenciales clave:Dolor en región SI, test de provocación sacroilíaca positivos (FABER, compresión/distracción), puede irradiar a nalga | Prueba discriminatoria:Tests de provocación SI; SPECT/RM |
| Entidad:Coxartrosis | Características diferenciales clave:Dolor inguinal preferente, limitación de rotaciones de cadera, crepitación, edad avanzada | Prueba discriminatoria:Rx cadera (pinzamiento articular); FABER |
| Entidad:Piomiositis del piriforme | Características diferenciales clave:Fiebre alta, dolor glúteo agresivo, VSG/PCR elevadas, puede simular SP agudo | Prueba discriminatoria:Analítica, hemocultivo, RM/ecografía (colección) [7] |
| Entidad:Síndrome del obturador interno | Características diferenciales clave:Dolor glúteo con irradiación, sensibilidad en región isquiática lateral, exacerbado con rotación interna resistida | Prueba discriminatoria:RM pélvica; test de inyección en obturador interno |
| Entidad:Endometriosis con afectación ciática | Características diferenciales clave:Mujer en edad fértil, síntomas con ciclo menstrual, dolor glúteo-crural cíclico | Prueba discriminatoria:RM pélvica; laparoscopia |
| Entidad:Neuropatía ciática iatrogénica | Características diferenciales clave:Antecedente quirúrgico (artroplastia, cirugía pélvica), inicio postcirugía | Prueba discriminatoria:EMG/velocidad de conducción; RM [10][11] |
Nota sobre precisión diagnóstica: la evidencia disponible no proporciona cifras de sensibilidad, especificidad o likelihood ratios validadas con bajo riesgo de sesgo para los tests ortopédicos del SP. Los dos estudios transversales existentes se consideran de alto riesgo de sesgo [8]. Por tanto, los tests se describen de forma cualitativa.
Test de Pace (signo de Pace)
El paciente en sedestación realiza abducción y rotación externa resistida de la cadera afecta. El test es positivo cuando reproduce el dolor glúteo profundo y/o la irradiación ciática. Es uno de los tests más frecuentemente reportados en la literatura y figura entre los hallazgos positivos del pathway diagnóstico del SGP [2].
Test de piriformis en sedestación (Seated Piriformis Test)
Con el paciente sentado, se aplica una fuerza de aducción sobre la rodilla del lado afecto mientras se estabiliza la pelvis contralateral. Reprodución del dolor profundo glúteo o irradiación ciática constituye un resultado positivo. Incluido como hallazgo físico positivo en el pathway diagnóstico del SGP [2].
Signo de FAIR (Flexion-Adduction-Internal Rotation)
Con el paciente en decúbito lateral, la cadera sintomática se coloca en flexión de 60°, aducción y rotación interna pasiva. La reproducción del dolor ciático o glúteo es positiva. Maniobra que incrementa la tensión del piriforme sobre el nervio ciático [8].
Maniobra de Beatty
Decúbito lateral sobre el lado asintomático. El paciente eleva activamente la rodilla del lado afecto (flexión de cadera 60°, aducción y rotación interna). La reproducción del dolor profundo glúteo es positiva para SP [8].
Elevación de la pierna recta (SLR / Lasègue)
Puede ser positivo en SP, pero su negatividad no descarta el diagnóstico. Este hecho diferencia el SP de la radiculopatía discogénica, donde la sensibilidad del SLR es mayor [8].
Palpación profunda glútea (escotadura ciática)
La sensibilidad a la palpación profunda en la región de la escotadura ciática mayor es uno de los cuatro rasgos definitorios del SP. Punto de máxima sensibilidad situado aproximadamente a mitad de distancia entre el ángulo lateral inferior del sacro y el trocánter mayor [15].
Ecografía musculoesquelética
El grosor del piriforme y el diámetro del nervio ciático están aumentados en el lado sintomático respecto al lado asintomático y respecto a voluntarios sanos. El área bajo la curva ROC para el grosor del piriforme fue de 0,778 y para el diámetro del nervio ciático de 0,871 [16]. En otro estudio, las AUROCs para el incremento de grosor (iTh) y del área de sección transversal (iCSA) del piriforme fueron de 0,88 y 0,95 respectivamente para discriminar entre sanos y pacientes con SP [17]. Hallazgos ecográficos adicionales: disminución de la ecogenicidad del piriforme y perineurio del ciático mal definido en el lado afecto [16].
RM pélvica
Modalidad de imagen de referencia para el SGP. Confirma el diagnóstico en el 29,7% de los casos antes del tratamiento [6]. Permite identificar variantes anatómicas, hipertrofia muscular, colecciones (piomiositis), masas y otras causas estructurales de compresión nerviosa [4][6].
Test de respuesta a la inyección
La mejora del dolor tras inyección ecoguiada o fluoroscópica en el piriforme (anestésico local ± corticoide ± toxina botulínica) tiene valor diagnóstico-terapéutico y forma parte del pathway diagnóstico del SGP [2][1].
EMG / estudios de conducción nerviosa
Útiles para objetivar afectación funcional del nervio ciático y excluir radiculopatía. Tienen menor uso rutinario pero resultan útiles en cuadros con déficit neurológico [2][10].
La fisioterapia es el tratamiento de primera línea recomendado para el SP/SGP [5]. La evidencia de alta calidad es limitada, pero las guías clínicas generales sobre lumbalgia y ciática se aplican como referencia [5]. La evidencia respalda un abordaje multimodal progresivo que priorice la carga activa sobre el reposo.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor en reposo y con sedestación (EVA < 5/10). Disminuir la irritación neurológica del nervio ciático. Educar al paciente en gestión de la carga. | Intervenciones clave Educación en neurociencia del dolor y modificación de actividades provocadoras (reducir sedestación > 30 min, evitar rotación interna forzada). Técnicas de tejido blando sobre el piriforme con presión graduada. Técnicas de inhibición neuromuscular (INIT o PRT) sobre el punto gatillo del piriforme a mitad del vientre muscular. Movilización neural del nervio ciático en rango de apertura (deslizamiento neural distal). Crioterapia o calor superficial según tolerancia. | Criterios para avanzar EVA en sedestación < 5/10. Tolerar sedestación 20 min sin exacerbación. Ausencia de signos neurológicos progresivos. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar el rango de rotación interna de cadera y la elongación del piriforme. Reducir el tono muscular elevado. Mejorar la movilidad neural. | Intervenciones clave Estiramiento activo-asistido y pasivo del piriforme (flexión de cadera 90° + aducción + rotación interna, mantenido 30 s × 3 repeticiones). Técnica de energía muscular (MET) con contracción isométrica del piriforme seguida de estiramiento. Movilización neural del ciático en progresión (deslizamiento → tensión neural gradual). Movilización articular de cadera grados I-II en tracción longitudinal y deslizamiento posteroanterior. Técnicas de liberación miofascial glútea. | Criterios para avanzar Rotación interna de cadera sin dolor ≥ 30°. SLR sin dolor ≥ 60°. EVA en reposo ≤ 2/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Fortalecer la cadena cinética de cadera y glúteo. Mejorar el control motor lumbopélvico. Reducir la sobrecarga funcional sobre el piriforme. | Intervenciones clave Activación progresiva de glúteo medio y mayor (puente glúteo →puente unipodal →sentadilla unipodal) Ejercicio excéntrico-concéntrico de rotadores externos de cadera. Ejercicios de estabilización lumbopélvica en cadena cerrada. Propiocepción y control motor en plano frontal (ejercicios con resistencia elástica en abducción-rotación). Fortalecimiento isométrico → isotónico del piriforme en rango indoloro. | Criterios para avanzar EVA < 2/10 durante el ejercicio. Capacidad de ejecutar sentadilla unipodal × 15 repeticiones sin compensación. Tolerancia a sedestación de 60 min. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Retornar a actividades deportivas y laborales previas. Prevenir recidiva. Optimizar patrones de movimiento. | Intervenciones clave Progresión de carga funcional específica según demanda del paciente →trote suave →carrera continua →cambios de dirección →sprint al 80% →actividad deportiva completa Corrección de biomecánica de carrera/gesto deportivo. Trabajo de fuerza excéntrica de isquiotibiales y glúteos. Programa de mantenimiento domiciliario de estiramientos y fortalecimiento. Educación en manejo autónomo de síntomas. | Criterios para avanzar EVA 0/10 en todas las actividades funcionales. Simetría de fuerza > 90% respecto al lado contralateral. Alta clínica con plan domiciliario autónomo. |
Indicada desde la fase 1, especialmente cuando existe un punto gatillo activo en el vientre del piriforme con dolor referido en distribución ciática. La técnica combina: (1) presión inhibitoria sobre el punto gatillo del piriforme, localizado aproximadamente a mitad de distancia entre el ángulo lateral inferior del sacro y el trocánter mayor, mantenida 20-60 segundos según respuesta del paciente; (2) técnica de energía muscular (MET): contracción isométrica submax del piriforme seguida de relajación postisométrica y ganancia de rango; (3) facilitación del antagonista de Ruddy (RRAF): series de contracciones mínimas del músculo antagonista (20 veces en 10 s) contra la resistencia del fisioterapeuta. El protocolo consta de 3 repeticiones de 10 minutos por sesión, 2 sesiones semanales. La INIT demostró ser superior a la técnica de liberación posicional (PRT) en todas las variables evaluadas (dolor, ciática, movilidad, calidad de vida) tanto inmediatamente tras el tratamiento como a los 4 meses de seguimiento [15]. Ambos grupos recibieron además estiramiento del piriforme como adyuvante.
Alternativa válida en la fase 1, especialmente en pacientes con alta irritabilidad o intolerancia a la presión directa. Se localiza el mismo punto gatillo descrito anteriormente, se aplica presión ligera mantenida durante 2 minutos o hasta reducción subjetiva del dolor (valorada con EVA cada 30 s), seguida de estiramiento del piriforme. Aunque inferior a la INIT según la evidencia disponible, produce mejoras clínicamente significativas en todas las variables evaluadas [15].
Indicados desde la fase 1 como adyuvante y de forma autónoma en domicilio. Técnica estándar: decúbito supino, cadera afecta en flexión de 90° + aducción + rotación interna pasiva (posición FAIR), mantenido 30 segundos × 3 repeticiones, 2-3 veces al día. Constituyen el denominador común de los protocolos conservadores y están respaldados como componente del tratamiento multimodal [15]. La mejora de la flexibilidad del piriforme reduce la compresión mecánica sobre el nervio ciático.
Indicada en fases 1 y 2 cuando existe componente de tensión neural adversa (SLR positivo, síntomas distales en el miembro inferior). Se inicia con técnicas de deslizamiento (slider) en posición de baja tensión (flexión de cadera con rodilla flexionada), progresando hacia tensores (slider con dorsiflexión de tobillo añadida). La neurodinámica permite trabajar la movilidad intrínseca del nervio ciático dentro del espacio glúteo profundo, reduciendo la adherencia perineural secundaria al proceso compresivo crónico [4]. Sin cifras de eficacia en la evidencia disponible; uso clínico habitual en neuropatías por atrapamiento periférico.
La evidencia disponible no respalda de forma específica el uso de ESWT para el SP. Uso clínico habitual en patologías musculotendinosas adyacentes (glúteo medio, isquiotibiales proximales); podría considerarse como adyuvante en casos con componente miotendinoso documentado, pero no existe respaldo explícito en la evidencia entregada para esta indicación concreta.
Indicada en fases 1-2 cuando persisten puntos gatillo activos en el piriforme con mala respuesta a técnicas manuales. Un estudio incluido en la revisión sistemática sobre DN en patología de cadera incluyó pacientes con SP y demostró reducción del dolor en VAS a 1 semana (p < 0,05), con mejoría adicional del ROM de cadera y la fuerza muscular [13]. DN puede ser superior a inyección de corticosteroide e igual o superior a DN simulada para patología de cadera en general [13]. La técnica se dirige al vientre del piriforme bajo guía ecográfica, con inserción profunda hasta localizar la respuesta de espasmo local (REL). Sin efectos adversos graves reportados en la serie [13]. Se integra como complemento de la fase de ejercicio, no como sustituto.
En casos con restricción de rotación interna de cadera o disfunción concomitante de la articulación sacroilíaca, la movilización articular está indicada en fase 2. Técnica: movilización grado III-IV en deslizamiento posteroanterior acetabular o tracción longitudinal de cadera; y movilización sacroilíaca en nutación-contranutación si hay restricción de movilidad SI confirmada. La disfunción sacroilíaca puede actuar como factor perpetuante de la hipertonía del piriforme al alterar la cinemática pélvica [4]. Sin cifras de eficacia específicas en la evidencia disponible; uso clínico habitual como parte del abordaje multimodal.
Puede emplearse como coadyuvante en fases 1-2 para inhibición del piriforme (aplicación con tensión de inhibición sobre el trayecto del músculo desde sacro a trocánter mayor) o como facilitación propioceptiva lumbopélvica. La evidencia disponible no respalda específicamente esta modalidad para el SP; uso clínico orientado al confort y a la conciencia propioceptiva.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Indicación | Valor/Especificación:Dolor glúteo profundo de moderado a severo refractario a fisioterapia inicial (4-6 semanas), o como herramienta diagnóstico-terapéutica |
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Vientre muscular del piriforme, preferiblemente en su porción media o en el punto de máxima tensión identificado ecográficamente |
| Parámetro:Guía de imagen | Valor/Especificación:Ecoguiado (preferible) o fluoroscópico; el abordaje ecoguiado permite visualización en tiempo real del músculo, el nervio ciático adyacente y la aguja [16][17] |
| Parámetro:Aguja | Valor/Especificación:22-25 G, longitud 80-100 mm según complexión del paciente (músculo profundo) |
| Parámetro:Sustancia inyectada | Valor/Especificación:Anestésico local (LA) + corticoide (CS): combinación con mayor eficacia según el metaanálisis disponible. Alternativas: LA solo, CS solo, o toxina botulínica (BT) tipo A |
| Parámetro:Volumen | Valor/Especificación:3-5 mL de solución (según protocolo del centro y sustancia utilizada) |
| Parámetro:Frecuencia | Valor/Especificación:1-3 inyecciones con intervalo mínimo de 3-4 semanas entre ellas |
| Parámetro:Resultado esperado | Valor/Especificación:Reducción significativa del dolor en todos los grupos activos; la combinación LA + CS mostró el mayor tamaño de efecto en el metaanálisis (mayor que BT sola, LA sola o CS sola) [1] |
La inyección de anestésico local más corticoide (LA + CS) es la modalidad con mejor eficacia documentada para reducción del dolor en el SP, superior a la toxina botulínica en análisis directo (p = 0,006) y superior al placebo [1]. La toxina botulínica fue más efectiva que placebo (p = 0,001) y comparable a LA solo (p = 0,24) y CS solo (p = 0,18) [1]. La inyección con placebo también mostró reducción significativa del dolor, lo que sugiere un efecto de la técnica per se y debe tenerse en cuenta en la interpretación clínica [1].
La inyección tiene además valor diagnóstico: la mejoría del dolor tras inyección anestésica es uno de los cinco procedimientos diagnósticos del SGP/SP [2] y permite confirmar el diagnóstico de origen periférico glúteo frente a origen radicular discogénico.
La ecografía facilita la identificación del piriforme, la medición del grosor y la sección transversal del músculo (aumentados en SP [16][17]), y la visualización del nervio ciático para evitar su punción accidental. La técnica de abordaje habitual es posterolateral con el paciente en decúbito prono, identificando el piriforme entre el sacro y el trocánter mayor en corte axial.
La inyección siempre debe integrarse en el plan de fisioterapia, no sustituirlo. El objetivo es reducir la irritabilidad suficiente como para permitir la progresión del programa de ejercicio y las técnicas manuales [5].
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Vientre muscular del piriforme (zona de punto gatillo o área de hipertrofia/degeneración); opcionalmente, interfaz nervio ciático-piriforme para neuromodulación perineural |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí, obligatorio. El piriforme es una estructura profunda; la guía ecográfica permite localizar el vientre muscular, identificar el nervio ciático y colocar la aguja con precisión en la diana intramuscular o perineural |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0,30-0,40 mm para abordaje intramuscular en el piriforme; 0,25-0,32 mm para neuromodulación perineural del ciático |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones según respuesta clínica |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o implantes electrónicos activos, trastornos de coagulación o anticoagulación terapéutica, infección local activa (piomiositis activa es contraindicación absoluta), alergia a metales, zona irradiada previamente |
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Vientre muscular del piriforme (zona de punto gatillo o área de hipertrofia/degeneración); opcionalmente, interfaz nervio ciático-piriforme para neuromodulación perineural |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí, obligatorio. El piriforme es una estructura profunda; la guía ecográfica permite localizar el vientre muscular, identificar el nervio ciático y colocar la aguja con precisión en la diana intramuscular o perineural |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0,30-0,40 mm para abordaje intramuscular en el piriforme; 0,25-0,32 mm para neuromodulación perineural del ciático |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones según respuesta clínica |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o implantes electrónicos activos, trastornos de coagulación o anticoagulación terapéutica, infección local activa (piomiositis activa es contraindicación absoluta), alergia a metales, zona irradiada previamente |
La diana primaria de la EPI en el SP es el vientre del piriforme, especialmente cuando existen signos ecográficos de tejido muscular disfuncional (hipertrofia, hipoecogenicidad, alteración de la arquitectura fibrilar) visualizados en la ecografía previa [16][17]. El mecanismo de acción propuesto es la electrólisis del tejido muscular alterado con activación de la respuesta inflamatoria controlada y remodelación tisular posterior.
Para la neuromodulación percutánea del nervio ciático, la diana es la interfaz entre el vientre inferior del piriforme y el nervio ciático. Bajo guía ecográfica en tiempo real, la aguja se coloca en posición perineural sin contacto directo con el epineuro. La estimulación de baja intensidad busca modular la hiperexcitabilidad del nervio ciático secundaria al atrapamiento crónico, complementando los efectos de la movilización neural manual.
El abordaje se realiza con el paciente en decúbito prono, identificando ecográficamente el piriforme en corte axial entre el sacro y el trocánter mayor. El nervio ciático se visualiza como estructura hiperecogénica profunda al piriforme. La progresión clínica habitual integra la EPI en la fase 1-2 del tratamiento, cuando el dolor y la irritabilidad muscular limitan la participación activa del paciente en el programa de ejercicio. La evidencia entregada no incluye ensayos específicos de EPI/NMP para el SP; los parámetros descritos corresponden al consenso de uso clínico de la técnica para dianas musculares y neuropatías por atrapamiento periférico.
Metaanálisis 1. Hilal FM, et al. Efficacy of Botulinum Toxin, Local Anesthetics, and Corticosteroids in Patients With Piriformis Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2022. PMID: 35901473
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Revisión sistemática 3. Cox J, et al. Effectiveness of Acupuncture Therapies to Manage Musculoskeletal Disorders of the Extremities: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2016. PMID: 27117725 doi:10.2519/jospt.2016.6270
Revisión sistemática 4. Park JW, et al. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. Bone Joint J. 2020. PMID: 32349600 doi:10.1302/0301-620X.102B5.BJJ-2019-1212.R1
Revisión sistemática 5. Hopayian K, et al. A systematic review of conservative and surgical treatments for deep gluteal syndrome. J Bodyw Mov Ther. 2023. PMID: 37949567 doi:10.1016/j.jbmt.2022.12.003
Revisión sistemática 6. Monteleone G, et al. Piriformis syndrome: a systematic review of case reports. BMC Surg. 2025. PMID: 41068685 doi:10.1186/s12893-025-03202-2
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