El síndrome del túnel del tarso (STT) es una neuropatía por atrapamiento del nervio tibial y/o sus ramas terminales (nervios plantares medial, plantar lateral y nervio calcáneo medial) en su trayecto a través del túnel del tarso, espacio osteofibrótico delimitado por el maléolo medial, el calcáneo, el astrágalo y el retináculo flexor (ligamento lacinado).
El mecanismo fisiopatológico central es la compresión y/o tracción mecánica crónica sobre el nervio tibial en un compartimento de espacio reducido. Las causas pueden ser:
Biomecánicamente, la hiperpronación prolongada aumenta la tensión del retináculo flexor y reduce el volumen del túnel durante la fase de apoyo medio, generando isquemia neural intermitente y, crónicamente, desmielinización segmentaria y daño axonal.
Se inicia con sintomatología intermitente, posicional y de esfuerzo; progresa a síntomas en reposo y/o déficit sensitivo persistente si no se trata. Los estudios electrofisiológicos (NCS) muestran alteraciones en la conducción del nervio tibial que se correlacionan con la gravedad [8][10].
| Entidad | Diferencias clave respecto al STT |
|---|---|
| Entidad:Polineuropatía diabética distal | Diferencias clave respecto al STT:Bilateral y simétrica, distribución en guante-calcetín, no limitada al territorio tibial. Aumento de CSA nervioso difuso [2]. |
| Entidad:Fascitis plantar | Diferencias clave respecto al STT:Dolor en cara plantar del talón, máximo en los primeros pasos en carga, sin parestesias. Sin Tinel positivo. |
| Entidad:Estenosis de canal lumbar (L4-S1) | Diferencias clave respecto al STT:Claudicación neurógena, empeora con la extensión lumbar, mejora en flexión. Tinel tibial puede orientar [14]. |
| Entidad:Síndrome de atrapamiento de a. poplítea | Diferencias clave respecto al STT:Claudicación vascular de esfuerzo, ABI disminuido post-ejercicio, cambios hemodinámicos en eco-doppler [13]. |
| Entidad:Neuroma de Morton | Diferencias clave respecto al STT:Dolor en 3.er espacio interdigital, signo de Mulder positivo, sin distribución tibial proximal. |
| Entidad:Neuropatía del nervio sural | Diferencias clave respecto al STT:Distribución lateral del pie y borde externo del 5.º dedo exclusivamente. |
| Entidad:Síndrome compartimental crónico de esfuerzo | Diferencias clave respecto al STT:Dolor durante el ejercicio intenso que cede en reposo; presiones intracompartimentales elevadas; sin Tinel [3]. |
| Entidad:Músculo accesorio (FDL accesorio / sóleo accesorio) | Diferencias clave respecto al STT:Masa posteromedial que se endurece con la flexión plantar, diagnóstico por ecografía o RMN [4][6]. |
| Entidad:Síndrome piriforme / atrapamiento alto del n. tibial | Diferencias clave respecto al STT:Síntomas en pantorrilla y planta, Tinel negativo en maléolo, positivo en fosa poplítea o región glútea. |
| Entidad:Fractura de estrés (calcáneo/maléolo) | Diferencias clave respecto al STT:Dolor óseo focal, positivo en carga axial, MRI confirma edema medular [3]. |
Percusión directa sobre el trayecto del nervio tibial posterior al maléolo medial que reproduce parestesias/disestesias en el territorio plantar distal. Es el test provocativo más prevalente en la literatura especializada: utilizado en el 89% de los estudios sobre STT y criterio diagnóstico mandatorio en el 41% [7]. La revisión sistemática de Boers et al. señala que las sensibilidades de los tests provocativos muestran variabilidad significativa entre estudios, sin un valor estándar consolidado [7]. En la etiología por músculo accesorio, positividad documentada en el 44,6% de los casos [4].
El pie se lleva pasivamente a dorsiflexión máxima con eversión sostenida durante 5-10 segundos. Reproduce o exacerba los síntomas al reducir el volumen del túnel del tarso y tensar el retináculo. Se emplea como medida de resultado primaria en RCTs de intervención [8]. Las cifras de sensibilidad/especificidad no están disponibles en la evidencia entregada para citarlas con validez.
Comprensión manual directa sobre el nervio tibial en su trayecto medial. En el contexto del diagnóstico de estenosis de canal lumbar, su Sn es del 93% y su Sp: 70% [14]. Este valor diagnóstico aplica para descartar origen central de la sintomatología, no para confirmar STT periférico.
Los estudios de conducción nerviosa del nervio tibial (latencia motora distal, amplitud del CMAP, velocidad de conducción sensitiva plantar) son herramientas complementarias frecuentemente utilizadas, aunque con variabilidad considerable en la literatura [7]. La amplitud del potencial de acción motor compuesto (CMAP) evocado en tobillo tiene valor pronóstico quirúrgico: una amplitud baja preoperatoria se asocia a peor resultado tras descompresión [10]. La neurofisiología mejora objetivamente tras intervención fisioterapéutica con flossing tibial [8].
Permite medir el CSA del nervio tibial proximal al túnel del tarso. En diabéticos con neuropatía, el punto 4-5 cm proximal al maléolo medial muestra la mayor diferencia de CSA respecto a controles [2]. Sensibilidades en STT idiopático muestran variabilidad significativa en la literatura [7].
Permite identificar causas estructurales (gangliones, músculos accesorios, tenosinovitis). La secuencia axial T2 de alta resolución mejora específicamente la visualización del nervio tibial [11].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor en reposo y en carga. Identificar y corregir factores etiológicos. Proteger el nervio de compresión adicional. | Intervenciones clave Aplicación del protocolo P.E.A.C.E. adaptado a neuropatía por atrapamiento (ver desglose abajo). TENS analgésico (convencional, 80-100 Hz) sobre territorio del nervio tibial [8]. Ultrasonidos terapéuticos (1 MHz, 1,0-1,5 W/cm², continuo/pulsátil según irritabilidad) sobre retináculo flexor [8]. Prescripción de ortesis plantar con cuña supinadora y soporte de arco medial para reducir hiperpronación. Educación sobre actividad modificada. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 3/10. EVA en carga estática ≤ 4/10. Tinel retromaléolar sin irradiación espontánea al finalizar la sesión. |
Protocolo P.E.A.C.E. (fase aguda/subaguda):
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar la movilidad del nervio tibial en el túnel. Recuperar el ROM de tobillo. Iniciar activación muscular intrínseca. | Intervenciones clave Técnica de flossing del nervio tibial (tibial nerve flossing, TNF): 3 series de 10-15 repeticiones, técnica de deslizamiento (slider) combinando dorsiflexión de tobillo con extensión de rodilla y viceversa. La adición de TNF a la terapia convencional mejora significativamente el dolor, el ROM de dorsiflexión y la conducción nerviosa tibial en pacientes con STT [8]. Estiramientos del gastrocnemio en cadena cerrada (3 × 30 s, técnica en escalón). Activación de abductor hallucis y músculos intrínsecos plantares con ejercicios de «foot doming» y recogida de objetos con los dedos. Continuar TENS y US si EVA > 3/10. | Criterios para avanzar EVA en marcha ≤ 3/10. ROM de dorsiflexión ≥ 10° en descarga. DF-E test negativo o con síntomas < 3/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar la función de la cadena posterior. Optimizar la biomecánica del tobillo-pie. Readaptar al esfuerzo. | Intervenciones clave Ejercicio excéntrico-concéntrico de tríceps sural en escalón (protocolo Alfredson adaptado si coexiste tendinopatía aquílea). Ejercicios de equilibrio unipodal con superficies inestables (propiocepción). Análisis de la marcha y la pisada con corrección de hiperpronación dinámica. Progresión funcional →trote suave →carrera continua →sprint al 80% →sprint máximo Ortesis a medida si hiperpronación estructural persistente. | Criterios para avanzar EVA en carrera continua ≤ 2/10. Hop test unipodal simétrico (LSI > 90%). Sin recurrencia de parestesias tras 20 min de actividad. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Alta funcional. Prevenir recidiva mediante mantenimiento de la movilidad neural y control de carga. | Intervenciones clave Programa de mantenimiento de flossing tibial 3 ×/semana. Control biomecánico del calzado y superficies de entrenamiento. Reintroducción gradual al deporte con plan de carga. Reevaluación neurofisiológica si los síntomas reaparecen. | Criterios para avanzar EVA en actividad deportiva plena ≤ 1/10. Sin disestesias en reposo. ROM tobillo simétrico bilateral. |
Indicada desde la fase 2, en cuanto el dolor en reposo sea controlado (EVA ≤ 3/10). La técnica de deslizamiento neural (slider) consiste en crear movimiento relativo del nervio tibial dentro del túnel mediante movimientos combinados de la articulación del tobillo: dorsiflexión con eversión en posición de extensión de rodilla, seguido del movimiento inverso. Se trabaja en rangos no sintomáticos o con reproducción leve y transitoria de los síntomas (≤ 3/10 EVA). Protocolo de referencia: 3 series de 10-15 repeticiones, 3 días/semana en días alternos, durante al menos 4 semanas [8]. El mecanismo de acción es la restauración de la viscoelasticidad del nervio y la reducción de adherencias perineuras en el túnel. Un RCT con 54 pacientes con STT demostró que la adición de TNF a la terapia convencional produce mejoras significativas en el dolor (p < 0,05), el ROM de dorsiflexión y la velocidad de conducción nerviosa tibial respecto al grupo control [8]. Complementa, no sustituye, el ejercicio de carga progresiva de la fase 3.
Indicada cuando se detecte limitación del ROM de dorsiflexión de tobillo (< 10° en descarga), presente en la mayoría de STT con componente biomecánico por hiperpronación. Se aplica movilización artrocinemática tibioperonea-astragalina en deslizamiento posteroanterior del astrágalo grados III-IV (escala Maitland), con el paciente en decúbito supino y el tobillo en posición de reposo. Técnica Mulligan de SNAG en dorsiflexión sobre astragalina puede integrarse en fases 2-3. El objetivo es restaurar la artrocinemática del tobillo para reducir la hiperpronación compensatoria que aumenta la compresión dentro del túnel. Evidencia de uso clínico habitual en neuropatías por atrapamiento del pie; la evidencia entregada no contiene estudios específicos de movilización articular en STT.
Indicado en fases 1 y 2 para el control analgésico. Parámetros del RCT de referencia: modalidad convencional, frecuencia alta (80-100 Hz), con duración de sesión de 20-30 minutos, 3 sesiones/semana durante 4 semanas [8]. Los electrodos se colocan a lo largo del trayecto del nervio tibial, proximal y distal al retináculo flexor. Mecanismo: modulación del dolor por la puerta de entrada (gate control) e inhibición segmentaria espinal. Evidencia respaldada en el contexto del STT como parte de la terapia convencional [8]. No se recomienda como terapia aislada; se usa como complemento analgésico en la fase de control inicial.
Indicados en fase 1 y 2 sobre la región del retináculo flexor y la zona perineural, con el objetivo de reducir la fibrosis perineural y favorecer la circulación local. Parámetros del protocolo convencional utilizado en el RCT de referencia: 1 MHz, 1,0-1,5 W/cm², modalidad pulsátil (20%) en fase más aguda y continua en fase subaguda, 5-7 minutos por zona, 3 sesiones/semana durante 4 semanas [8]. Evidencia como componente del protocolo convencional en STT [8]. Debe complementarse con movilización neural activa, sin sustituirla.
Indicadas desde la fase 1 en pacientes con hiperpronación dinámica o estática, pie plano valgo o asimetría de arcos. La prescripción de soportes de arco medial y/o cuñas supinatorias (varo de retropié) es componente habitual del protocolo conservador en STT [8]. El mecanismo es la reducción de la tensión del retináculo flexor durante la fase de apoyo medio del ciclo de marcha al corregir la eversión calcaneal. En deportistas, se integra desde la fase 3 junto con el calzado adecuado. La evidencia entregada respalda su inclusión como parte del protocolo convencional [8].
Indicados desde fase 1-2. El acortamiento del complejo gastrosoleo aumenta la demanda de pronación compensatoria del retropié durante la marcha, incrementando la presión en el túnel del tarso. Técnica: estiramiento en escalón con rodilla extendida (gastrocnemio) y en flexión leve (sóleo), mantenido 30 segundos, 3 repeticiones por sesión, 2-3 veces al día [8]. Evidencia como componente del protocolo convencional en STT [8]. Debe realizarse en rango no sintomático, sin reproducir parestesias.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor:EPI clásica perineural: 1-3 mA (intensidades bajas para tejido nervioso, evitando daño axonal directo). Variantes de baja intensidad para neuromodulación: 0,3-1 mA en pulsos de baja duración. |
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Nervio tibial en su trayecto dentro del túnel del tarso (entre el maléolo medial y el retináculo flexor), con especial atención al punto de máxima compresión identificado ecográficamente (habitualmente a nivel del retináculo o en la zona de bifurcación en plantares medial y lateral). En presencia de fibrosis perineural o adherencias, la diana es el tejido conectivo periférico al epineuro. |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí. Abordaje en eje corto (transversal) al nervio tibial para identificar el punto de mayor CSA o compresión. La visualización ecoguiada es imprescindible dada la proximidad de la arteria y vena tibial posterior y para evitar la punción intraneural. La secuencia axial T2 de alta resolución en RMN puede orientar la planificación previa [11]. |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0,30-0,32 mm para neuromodulación percutánea perineural (estructuras finas y proximidad vascular); 0,25-0,30 mm si se accede a ramas terminales (plantar medial/lateral). |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:2-3 impulsos de 2-3 s por punto de aplicación, en patrón perineural circunferencial con la aguja sin penetrar el epineuro. |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones según respuesta clínica. |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, alteraciones de la coagulación, infección local activa, alergia a metales, neuropatía severa con pérdida axonal extensa (CMAP muy reducido preoperatorio, asociado a mal pronóstico incluso quirúrgico [10]). |
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Nervio tibial en su trayecto dentro del túnel del tarso (entre el maléolo medial y el retináculo flexor), con especial atención al punto de máxima compresión identificado ecográficamente (habitualmente a nivel del retináculo o en la zona de bifurcación en plantares medial y lateral). En presencia de fibrosis perineural o adherencias, la diana es el tejido conectivo periférico al epineuro. |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí. Abordaje en eje corto (transversal) al nervio tibial para identificar el punto de mayor CSA o compresión. La visualización ecoguiada es imprescindible dada la proximidad de la arteria y vena tibial posterior y para evitar la punción intraneural. La secuencia axial T2 de alta resolución en RMN puede orientar la planificación previa [11]. |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0,30-0,32 mm para neuromodulación percutánea perineural (estructuras finas y proximidad vascular); 0,25-0,30 mm si se accede a ramas terminales (plantar medial/lateral). |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:2-3 impulsos de 2-3 s por punto de aplicación, en patrón perineural circunferencial con la aguja sin penetrar el epineuro. |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones según respuesta clínica. |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, alteraciones de la coagulación, infección local activa, alergia a metales, neuropatía severa con pérdida axonal extensa (CMAP muy reducido preoperatorio, asociado a mal pronóstico incluso quirúrgico [10]). |
La diana en el STT es el tejido perineural del nervio tibial en el punto de máxima compresión dentro del túnel, identificado por el aumento del CSA en ecografía [2]. La neuromodulación percutánea ecoguiada actúa sobre el microambiente inflamatorio crónico perineural y sobre los mecanismos de sensibilización central y periférica asociados a la compresión crónica. No se debe aplicar EPI directamente sobre el nervio (intraneural), sino en el tejido fibroso perineural o en el retináculo flexor en caso de engrosamientos cicatriciales.
El abordaje ecoguiado procede de la siguiente manera: con el paciente en decúbito supino o lateral contralateral, se localiza el nervio tibial en eje corto proximal al retináculo; se desplaza distalmente hasta identificar el punto de mayor CSA o de menor movilidad neural; la aguja se introduce en plano (in-plane) desde posterior o desde anterior según el espacio disponible, siempre manteniendo la punta fuera del epineuro y controlando en tiempo real la hidrodisección perineural.
En la integración terapéutica, esta técnica se ubica en la fase 2 del plan de tratamiento (tras el control inicial del dolor) o en casos que no responden adecuadamente al protocolo conservador estándar de 4-6 semanas. La evidencia entregada no contiene ensayos clínicos específicos de EPI o NMP en STT; el protocolo descrito corresponde al consenso clínico de uso de estas técnicas en neuropatías por atrapamiento periférico. Los datos disponibles en la evidencia sí confirman que la intervención sobre el nervio tibial con técnicas mínimamente invasivas mejora la conducción nerviosa y los síntomas en STT [8][10], lo que respalda indirectamente el abordaje en la misma diana anatómica.
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Revisión sistemática 3. Lohrer H, et al. Exercise-induced leg pain in athletes: diagnostic, assessment, and management strategies. Phys Sportsmed. 2019. PMID: 30345867 doi:10.1080/00913847.2018.1537861
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