Síndrome del Desfiladero Torácico (SDT)

El síndrome del desfiladero torácico (SDT) es un conjunto de trastornos que comparten como denominador común la compresión neurovascular a nivel de la salida torácica. Las tres estructuras susceptibles de compresión son el plexo braquial, la vena subclavia y la arteria subclavia, dando lugar respectivamente a tres entidades clínicamente diferenciadas: SDT neurógeno (SDTn), SDT venoso (SDTv) y SDT arterial (SDTa) [12].

Desde el punto de vista biomecánico, la compresión puede producirse en tres espacios anatómicos:

• Triángulo interescalénico: delimitado por el músculo escaleno anterior (MAE), el músculo escaleno medio (MAMed) y la primera costilla. Es el espacio principal donde se produce la compresión del plexo braquial y la arteria subclavia.
• Espacio costoclavicular: entre la clavícula, la primera costilla y el ligamento costocoracoideo.
• Espacio subcoracoideo (pectoralis minor): entre el tendón del pectoral menor y la apófisis coracoides, relevante en la comprensión actual de la patofisiología miofascial [16].

La comprensión moderna de la biomecánica espacial del hombro, el triángulo interescalénico y el complejo musculotendinoso del pectoral menor ha revelado que las posturas con elevación de miembros superiores, la hipertrofia o tensión de los escalenos, la presencia de costilla cervical o bandas fibrosas, y el trauma repetitivo en deportistas overhead son los principales mecanismos precipitantes [13][15][16].

El SDTn representa la variante más frecuente y la de mayor controversia diagnóstica. El SDTa, aunque menos frecuente, es el más grave por su potencial de isquemia distal secundaria a fenómenos embólicos o aneurismáticos sobre la arteria subclavia o axilar [14]. En la población deportiva, los atletas de gestos overhead (béisbol, natación, halterofilia) presentan un riesgo elevado de SDTv por esfuerzo (síndrome de Paget-Schroetter) y SDTn [15].

SDT Neurógeno (SDTn) — forma más frecuente

Caracterizado por [12][13][16]:

• Dolor y/o parestesias en territorio C8-T1 (cara medial del antebrazo y mano, dedos IV-V), aunque la distribución puede ser inespecífica.
• Síntomas que empeoran con los brazos en overhead o en posición declive (colgando).
• Debilidad de la musculatura intrínseca de la mano en casos avanzados.
• Cervicalgia baja, dolor escapular y/o en región supraclavicular.
• Sensación de pesadez y fatigabilidad precoz del miembro superior.
• Los síntomas suelen ser posturales, recurrentes y frecuentemente atribuidos erróneamente a otras patologías.

SDT Venoso (SDTv)

• Edema, cianosis y sensación de pesadez del miembro superior afecto [12].
• En la forma aguda (síndrome de Paget-Schroetter): trombosis de la vena subclavia/axilar secundaria a esfuerzo físico repetitivo, especialmente en deportistas jóvenes [15].
• Circulación colateral visible en la región pectoral y deltoidea.

SDT Arterial (SDTa)

• Habitualmente el paciente es joven con anomalía anatómica subyacente (costilla cervical, primera costilla anómala) [14].
• Isquemia aguda o crónica de mano/dedos: palidez, frialdad, claudicación del miembro superior.
• Fenómeno de Raynaud unilateral.
• Ausencia o asimetría de pulsos radial/cubital.
• Puede presentarse como hallazgo incidental hasta que aparece isquemia aguda por embolismo distal [14].

SDT en Deportistas

Los deportistas overhead presentan una presentación con frecuencia solapada entre las formas neurógena y vascular. El SDTv por esfuerzo es desproporcionadamente frecuente en esta población [15]. La fisioterapia es pilar fundamental en el SDTn, mientras que las formas vasculares significativas habitualmente requieren intervención quirúrgica.

El SDTn es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión cuando no existe compresión estructural demostrable [15][16]. Los criterios de la Society for Vascular Surgery requieren 3 de 4 criterios: signos/síntomas en la salida torácica, signos de compresión nerviosa distal (empeorados con brazos overhead o colgando), ausencia de otra patología explicativa, y respuesta positiva a la inyección diagnóstica en el escaleno [12].

Tests de provocación clásicos

Ninguno de los tests clásicos del desfiladero torácico presenta cifras de sensibilidad/especificidad en los abstracts disponibles. Se describen cualitativamente:

Test de Adson (maniobra del escaleno anterior)
Extensión cervical, rotación hacia el lado afecto, inspiración profunda y abducción del hombro. Se busca la desaparición o reducción del pulso radial y/o reproducción de síntomas. Elevada tasa de falsos positivos en población sana.

Test de Hiperabducción (Wright)
Abducción del hombro a 180° con codo en extensión. Reproducción de síntomas o cambio en el pulso. Elevada tasa de falsos positivos.

Maniobra costoclavicular (Eden)
Retropulsión y descenso de hombros (posición militar de firmes). Busca reproducción de síntomas y cambio en pulso radial.

Test de EAST (Elevated Arm Stress Test / Roos Test)
Abducción de 90°, rotación externa y flexión de codos a 90°, apertura y cierre de manos repetitivo durante 3 minutos. La aparición de parestesias, pesadez o fatiga precoz es positiva. Considerado uno de los de mayor utilidad clínica para SDTn [13].

Inyección diagnóstica en escaleno anterior
No es un test ortopédico manual, sino un procedimiento invasivo diagnóstico-terapéutico. La respuesta positiva (alivio de síntomas ≥ 50%) forma parte de los criterios diagnósticos de la Society for Vascular Surgery para SDTn [12][15]. Una inyección con toxina botulínica o lidocaína en el escaleno anterior con respuesta favorable predice también qué pacientes se beneficiarán de la resección de la primera costilla [15].

Exploración neurovascular complementaria

• Palpación de pulsos: asimetría radial/cubital en reposo → alta sospecha SDTa [14].
• Auscultación supraclavicular: soplo en posiciones de provocación puede indicar compromiso arterial.
• Neurológico distal: fuerza de abductor pollicis brevis, primer interóseo dorsal; sensibilidad mediana/cubital comparativa.

Imagen

• Rx cervical y tórax AP: detección de costilla cervical o primera costilla anómala, anomalías óseas. Obligatoria en la evaluación inicial.
• RMN dinámica: Sn: 81% para hipertrofia del escaleno anterior, 100% Sn y 100% Sp para costilla cervical, pero solo 28% Sn para compresión en ligamento suspensorio del domo pleural [18]. Especificidad suficiente para orientar la planificación quirúrgica, pero sensibilidad insuficiente para screening [18].
• Angio-TC / ecografía dúplex: en sospecha de SDTv o SDTa para valorar permeabilidad vascular y presencia de trombosis o aneurisma [14].

Nota: El tratamiento fisioterapéutico es de primera línea en el SDTn y en el SDT subagudo en deportistas [15][16]. El SDTv y SDTa con compromiso vascular significativo requieren derivación vascular; la fisioterapia actúa como complemento pre y postquirúrgico.

Fase 1: Educación, Descarga Sintomática y Movilidad Inicial

Fase 2: Estiramiento, Neurodinámica y Control Motor Inicial

Fase 3: Fortalecimiento Progresivo y Carga Funcional

Fase 4: Retorno a la Actividad Deportiva o Laboral

Movilización articular cervicotorácica

Indicada desde la fase 1-2 para restaurar la mecánica articular cervical inferior y torácica superior, frecuentemente restringidas en SDTn por la postura crónica de protracción cefálica. Se aplican movilizaciones en grados I-II (Maitland) sobre segmentos C4-T1 en deslizamiento posteroanterior, combinadas con tracción axial suave cervical para reducir la tensión sobre el plexo braquial. En fase 2, pueden progresar a grados III en la articulación costovertebral de la primera y segunda costilla. La manipulación de alta velocidad se reserva para disfunciones articulares demostradas sin compromiso vascular activo. La evaluación cuidadosa de la arteria vertebral es obligatoria antes de cualquier técnica de alta velocidad cervical. Integración con fase 1-2 del programa de tratamiento. Respaldada cualitativamente por [16].

Técnicas de tejido blando y miofascial en escalenos y pectoral menor

Las técnicas de inhibición miofascial, liberación posicional facilitada y tensión-contratensión sobre el escaleno anterior y medio constituyen una herramienta de primera línea en SDTn. La reducción de la hipertonía escalena modifica directamente la dimensión del triángulo interescalénico, mejorando el espacio disponible para el plexo braquial y la arteria subclavia [16]. La técnica de tejido blando sobre el pectoral menor (masaje transverso profundo, técnica de inhibición en prone) aborda el espacio subcoracoideo, componente biomecánico relevante según la comprensión moderna del síndrome [16]. Aplicar en fases 1-2, especialmente en pacientes con hipertrofia escalena identificada en RMN [18]. Las técnicas se aplican con el paciente en decúbito supino, musculatura relajada; se trabaja en dirección de las fibras con presión gradual y sostenida 30-90 segundos por punto. Respaldado cualitativamente por [13][16].

Técnicas neurodinámicas del plexo braquial

Las secuencias de movilización neural (ULNT 1, 2a, 2b, 3) realizadas en modo deslizante (neurodynamic sliders) son el abordaje complementario por excelencia en SDTn para reducir la sensibilización periférica del plexo braquial y el tejido nervioso en el triángulo interescalénico. En fase 2 se utilizan como técnica de desensibilización: nunca forzando el umbral de reproducción de síntomas. En fase 3 pueden progresar a modo tensionante controlado. El mecanismo de acción incluye la mejora de la vascularización endoneural, la reducción de la fibrosis perineural y la normalización de la excitabilidad axonal. Integración con estiramientos musculares de escalenos para efecto combinado. Respaldado cualitativamente por [13][16].

Vendaje neuromuscular (kinesiotaping) y taping postural

El taping de corrección postural de la cintura escapular (corrección de escápula en protracción/anterotorsión y retropulsión cefálica) puede utilizarse como herramienta de propiocepción postural continua durante las fases 1-2, entre sesiones de fisioterapia activa. No sustituye al entrenamiento motor activo. Aplicación en dirección de facilitación del trapecio inferior y corrección de la protracción escapular. El uso en SDTn está documentado como patología asociada al uso de dispositivos móviles y trabajo de escritorio, cuyas posturas contribuyen directamente al síndrome [4]. Herramienta de bajo riesgo y coste; su eficacia aislada no está respaldada de forma sólida en la evidencia disponible; se recomienda como coadyuvante del programa activo.

Diatermia (tecarterapia/radiofrecuencia) y calor profundo

La diatermia de contacto sobre la musculatura escalena y región supraclavicular puede utilizarse como preparación a las técnicas manuales en fases 1-2, aprovechando su efecto analgésico y de aumento de la extensibilidad del tejido conectivo. Parámetros orientativos: modo resistivo (Ret) sobre musculatura escalena 4-6 minutos, modo capacitivo (Cap) sobre tejido superficial. No existe en la evidencia disponible respaldo específico para SDT; se describe como consenso de uso clínico. No sustituye el ejercicio activo.

Blood Flow Restriction Training (BFRT) en fase de fortalecimiento

En pacientes que no toleran cargas altas en las fases iniciales del fortalecimiento (por dolor o debilidad significativa), el entrenamiento con restricción de flujo sanguíneo (BFRT) permite obtener adaptaciones de fuerza e hipertrofia con cargas bajas (20-40% 1RM). Su perfil de seguridad en pacientes con trastornos musculoesqueléticos ha sido evaluado [5], con tasas de eventos adversos raros similares a las del ejercicio sin restricción. Precaución específica en SDT: dado que el SDTv puede asociarse a compresión venosa y predisposición a trombosis, el BFRT está contraindicado en SDTv activo o antecedente de trombosis subclavia/axilar hasta valoración vascular completa [5]. En SDTn sin componente venoso, puede ser una herramienta útil y segura en fase 3 bajo supervisión.

Inyección diagnóstico-terapéutica en músculo escaleno anterior

La inyección en el escaleno anterior es un elemento clave en el algoritmo diagnóstico del SDTn: la respuesta positiva (alivio de síntomas ≥ 50%) forma parte de los criterios diagnósticos de la Society for Vascular Surgery [12]. En deportistas con SDTn, la inyección de toxina botulínica o lidocaína en el MAE tiene valor predictivo sobre la respuesta a la cirugía de resección de primera costilla [15]. En el contexto fisioterapéutico, la inyección es realizada por el médico vascular o neurólogo, y el fisioterapeuta trabaja coordinadamente con este procedimiento en el plan de rehabilitación [15][16].

---

EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

La diana principal en SDTn es la musculatura escalena hipertónica (especialmente el escaleno anterior), cuya reducción de tono mediante EPI de baja intensidad ecoguiada puede ampliar el triángulo interescalénico y reducir la carga mecánica sobre el plexo braquial [16]. La hipertrofia del escaleno anterior es identificable en RMN con 81% de sensibilidad [18], lo que permite confirmar la diana antes del procedimiento.

Neuromodulación percutánea (NMP) del plexo braquial o sus raíces puede emplearse en casos de SDTn con componente de sensibilización neural periférica predominante: se deposita corriente de muy baja intensidad (0.3-0.5 mA) en el perinevrio, guiada ecográficamente, con el objetivo de modular la excitabilidad axonal sin lesión tisular. Esta modalidad NO es EPI.

La subsección se incluye como guía clínica práctica. La evidencia entregada no contiene ensayos específicos de EPI o NMP para SDT; los parámetros descritos se basan en el consenso de uso clínico de la técnica adaptado a las particularidades anatómicas y de riesgo de este síndrome. La guía ecográfica en tiempo real es el elemento de seguridad no negociable en esta localización.

Metaanálisis 1. Nanda A, et al. Oncoplastic breast-conserving surgery for women with primary breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34713449 doi:10.1002/14651858.CD013658.pub2

Metaanálisis 2. Kapoor V, et al. Lipid emulsions for parenterally fed preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2019. PMID: 31158919 doi:10.1002/14651858.CD013163.pub2

Metaanálisis 3. Kapoor V, et al. Lipid emulsions for parenterally fed term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2019. PMID: 31158920 doi:10.1002/14651858.CD013171.pub2

Revisión sistemática 4. Zirek E, et al. A systematic review of musculoskeletal complaints, symptoms, and pathologies related to mobile phone usage. Musculoskelet Sci Pract. 2020. PMID: 32861360 doi:10.1016/j.msksp.2020.102196

Revisión sistemática 5. Minniti MC, et al. The Safety of Blood Flow Restriction Training as a Therapeutic Intervention for Patients With Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2020. PMID: 31710505 doi:10.1177/0363546519882652

RCT 6. Kim YK, et al. Efficacy of an Autologous Dermal Fibroblast Injection in Reducing the Retear Rate After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Prospective Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2025. PMID: 39876067 doi:10.1177/03635465241311605

RCT 7. Healey JS, et al. Perioperative Safety and Early Patient and Device Outcomes Among Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Cardioverter Defibrillator Implantations : A Randomized, Multicenter Trial. Ann Intern Med. 2022. PMID: 36343346 doi:10.7326/M22-1566

RCT 8. Milstone AM, et al. Effect of Treating Parents Colonized With Staphylococcus aureus on Transmission to Neonates in the Intensive Care Unit: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020. PMID: 31886828 doi:10.1001/jama.2019.20785

RCT 9. Ramnarayan P, et al. Effect of High-Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuous Positive Airway Pressure Following Extubation on Liberation From Respiratory Support in Critically Ill Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022. PMID: 35390113 doi:10.1001/jama.2022.3367

RCT 10. Mease P, et al. Secukinumab improves active psoriatic arthritis symptoms and inhibits radiographic progression: primary results from the randomised, double-blind, phase III FUTURE 5 study. Ann Rheum Dis. 2018. PMID: 29550766 doi:10.1136/annrheumdis-2017-212687

Estudio observacional 11. Janvier T, et al. Subchondral tibial bone texture predicts the incidence of radiographic knee osteoarthritis: data from the Osteoarthritis Initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2017. PMID: 28935435 doi:10.1016/j.joca.2017.09.004

Guía clínica 12. Illig KA, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016. PMID: 27565607 doi:10.1016/j.jvs.2016.04.039

Estudio observacional 13. Betancourt A, et al. Current concepts in clinical features and diagnosis of thoracic outlet syndrome. Semin Vasc Surg. 2024. PMID: 38704181 doi:10.1053/j.semvascsurg.2024.01.005

Estudio observacional 14. Potluri VK, et al. A review of arterial thoracic outlet syndrome. Semin Vasc Surg. 2024. PMID: 38704178 doi:10.1053/j.semvascsurg.2024.02.001

Estudio observacional 15. Fisher AT, Lee JT. Diagnosis and management of thoracic outlet syndrome in athletes. Semin Vasc Surg. 2024. PMID: 38704182 doi:10.1053/j.semvascsurg.2024.01.007

Estudio observacional 16. McIntosh E, et al. Neurogenic thoracic outlet syndrome and controversies in diagnosis and management. Semin Vasc Surg. 2024. PMID: 38704179 doi:10.1053/j.semvascsurg.2024.02.002

Estudio observacional 17. Mehrotra S, et al. Advances and Challenges in the Diagnosis of Leishmaniasis. Mol Diagn Ther. 2025. PMID: 39843806 doi:10.1007/s40291-024-00762-6

Estudio observacional 18. Hardy A, et al. Thoracic Outlet Syndrome: Diagnostic Accuracy of MRI. Orthop Traumatol Surg Res. 2019. PMID: 31732398 doi:10.1016/j.otsr.2019.09.020