Síndrome de la Costilla Deslizante (Slipping Rib Syndrome)

El síndrome de la costilla deslizante (SRS, por sus siglas en inglés) es una entidad musculoesquelética caracterizada por la hipermovildad anormal de las costillas falsas inferiores (8ª-10ª) y/o la costilla flotante (11ª-12ª), secundaria a la laxitud o lesión de los ligamentos intercondrales que mantienen la cohesión del arco costal. Esta inestabilidad permite que el cartílago costal afectado se desplace sobre el arco costal adyacente durante el movimiento, generando dolor mecánico reproducible y, en ocasiones, un «click» o «pop» palpable [2][3].

Desde el punto de vista biomecánico, las costillas 8ª-10ª no articulan directamente con el esternón sino que se anclan mediante ligamentos fibrosos entre sus cartílagos costales. Cuando estos ligamentos se debilitan —por traumatismo directo, microtraumatismos repetidos o laxitud constitucional— el borde libre del cartílago costal puede subluxarse en sentido superoposterior respecto al cartílago inmediatamente superior durante maniobras de flexión, rotación de tronco, Valsalva o simplemente con la respiración profunda. Este movimiento anormal puede irritar el nervio intercostal correspondiente, explicando el patrón de dolor parietal o pseudo-visceral que puede confundirse con patología abdominal alta o torácica baja.

La población predominantemente afectada en series pediátricas y de adultos jóvenes es femenina (70% en cohorte de 227 pacientes, edad media 17,4 años, IMC 22,4 kg/m²) y con alta proporción de atletas (67% en cohorte previa) [2][3]. La afectación unilateral es la más frecuente, aunque la evaluación bilateral es necesaria dado que el ultrasonido dinámico identifica costillas adicionales en riesgo en el mismo paciente [2].

Presentación típica

• Dolor unilateral en hipocondrio o flanco (toracoabdominal inferior), de carácter mecánico: aumenta con la flexión de tronco, rotación, respiración profunda, tos, estornudo y actividad física.
• Signo del «click» o «pop»: sensación audible o palpable de resalte durante ciertos movimientos, patognomónica cuando está presente.
• Reproducibilidad posicional: el dolor se exacerba con posiciones concretas y mejora en reposo.
• Dolor irradiado: puede seguir el trayecto intercostal hacia la región dorsal o abdominal, simulando patología visceral (cólico renal, vesicular, gástrico, pleuritis), lo que frecuentemente condiciona un largo periplo diagnóstico previo al diagnóstico correcto.
• Palpación directa del reborde costal afectado reproduce el dolor y el chasquido.

Población de referencia

Afecta predominantemente a adolescentes y adultos jóvenes, con media de edad de 17 años en series pediátricas [2][3]. Alta prevalencia en población atlética [2]. Predominio femenino (70% en la mayor cohorte publicada) [3].

Evolución natural

Sin intervención, el cuadro puede cronificarse o fluctuar con la actividad. La detección de morfología costal anormal en ecografía sugiere un sustrato estructural que predispone a recurrencias [3].

| Entidad | Claves diferenciadoras | Prueba confirmatoria ||
|---|---|---|
| Síndrome de Tietze | Inflamación visible y palpable de la unión condroesternal (2ª-3ª costilla habitual), tumor blando presente; no reproduce click costal | Clínica + US partes blandas |
| Costocondritis | Dolor en uniones condroesternales anteriores sin tumor ni click; no hipermóvil | Clínica |
| Fractura costal (incluido stress fracture) | Antecedente traumático o deportivo intenso; dolor con la presión directa sobre el trazo; sin click de deslizamiento | Rx/TC/RMN |
| Patología pleural (pleuritis, neumotórax) | Dolor pleural en puntada, relacionado con respiración; no reproducible con palpación costal; signos auscultatorios | Rx tórax, TC |
| Cólico renal / litiasis ureteral | Irradiación a fosa ilíaca y genitales; hematuria; no reproducible mecánicamente | Eco abdominal, TC abdomen |
| Patología biliar / vesicular | Relación con ingesta grasa; Murphy positivo; no mecánico-postural | Eco abdominal |
| Neuralgia intercostal | Dolor urente en banda siguiendo dermatoma; puede coexistir con SRS como complicación | Clínica + bloqueo diagnóstico |
| Hernia diafragmática / epigástrica | Masa palpable, Valsalva positivo; sin click costal | Eco/TC |
| Espondiloartropatía axial | Patrón inflamatorio (mejora con movimiento, peor en reposo y nocturno), afectación articulaciones sacroilíacas | RMN sacroilíacas, HLA-B27 |
| Osteomielitis costal / condritis infecciosa | Fiebre, signos sistémicos, elevación de reactantes de fase aguda | TC/PET-CT [4] |

La ecografía dinámica permite distinguir el SRS de la mayoría de estas entidades al documentar el desplazamiento costal anormal [2][3].

Hook Test (Maniobra del gancho / Hooking Maneuver)

El explorador introduce los dedos bajo el reborde costal afectado y tracciona en sentido anterior-superior; la reproducción del dolor y/o del chasquido constituye un resultado positivo. Es el test físico más utilizado para el SRS, aunque la evidencia disponible no aporta cifras de Sn/Sp para la maniobra en forma aislada.

Ecografía Dinámica — Protocolo Diagnóstico

La ecografía dinámica es el estándar diagnóstico instrumental de elección para el SRS [2][3]. El protocolo se realiza en plano parasagittal sobre el área dolorosa, en reposo y con maniobras dinámicas.

Rendimiento diagnóstico — Cohorte inicial (n=46) [2]

Rendimiento diagnóstico — Cohorte ampliada (n=227 pacientes; 301 evaluaciones) [3]

Interpretación clínica: ninguna maniobra aislada tiene alta sensibilidad individual en la cohorte ampliada [3], pero la combinación del protocolo completo (morfología + crunch + empuje) alcanza una detección global del 97,4%. El Valsalva tiene papel limitado [2]. La ecografía dinámica es efectiva, reproducible y aporta información morfológica para planificación quirúrgica cuando procede [2][3].

Protocolo de imagen

• Plano: parasagittal sobre zona dolorosa.
• Técnica: imágenes en reposo → Valsalva → crunch → maniobra de empuje → cualquier movimiento provocador identificado por el paciente [2].
• Información adicional: permite identificar costillas adicionales en riesgo en el mismo paciente [2].

El SRS es fundamentalmente una patología mecánica por inestabilidad costal. El abordaje conservador fisioterapéutico es la primera línea. En casos refractarios (generalmente > 3-6 meses sin respuesta) se considera la cirugía (costectomía parcial), que queda fuera del ámbito de esta ficha. La evidencia fisioterapéutica específica para SRS es muy limitada en la literatura disponible; las fases se fundamentan en los principios del manejo de la carga musculoesquelética y en la fisiopatología del cuadro.

Fase 1: Control del dolor y educación

Fase 2: Estabilización costal y control motor

Fase 3: Carga progresiva y reentrenamiento funcional

Fase 4: Retorno a deporte / actividad plena

La evidencia específica sobre modalidades fisioterapéuticas para el SRS es muy limitada en la literatura disponible. Las siguientes recomendaciones se basan en los principios fisiopatológicos del cuadro (inestabilidad costal de origen ligamentoso/cartilaginoso con posible componente miofascial e irritación intercostal) y en el uso clínico habitual para patología costal y de pared torácica.

Terapia manual articular torácica

Indicada desde la fase 2 en presencia de restricción de movilidad torácica asociada (hipomovildad de segmentos torácicos medios o bajos que sobrecargue el área afectada). La movilización articular grado I-II en apertura de articulaciones costovertebral y costotransversa de los niveles T8-T10 ipsilaterales mejora la cinemática torácica global y reduce la tensión sobre el arco costal anterior. Se recomienda evitar técnicas de alta velocidad (thrust) sobre las costillas afectadas o los segmentos adyacentes dada la inestabilidad de base. Técnicas de Mulligan (SNAG costovertebral asistido por el propio fisioterapeuta) en apertura torácica controlada pueden ser útiles para restaurar la movilidad sin comprometer la zona lesionada. Respaldo clínico por principios biomecánicos; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Técnicas de tejido blando e inhibición miofascial

Indicadas en todas las fases cuando coexiste hipertonía de la musculatura intercostal, serrato anterior o cuadrado lumbar como mecanismo de guarda antálgica. La liberación miofascial de la pared lateral del tórax (zonas T8-L1) y la inhibición de los intercostales en el nivel afectado pueden reducir la tensión local que magnifica el resalte costal. La técnica de deslizamiento interfascial en el espacio intercostal disminuye la sensibilización periférica del nervio intercostal. Complemento de la fase 1 y fase 2 antes del trabajo de estabilización activa. Sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Neurodinámica intercostal

Cuando el cuadro presenta componente de irritación del nervio intercostal (dolor urente, parestesias en banda), el deslizamiento neural intercostal (técnica de flossing en decúbito lateral con apertura torácica progresiva) puede modular la sensibilización neural periférica. Indicado en fase 2-3. Empezar con técnicas de deslizamiento (slider) antes que tensores (tensioner). Sin estudios específicos en la evidencia disponible para SRS.

Vendaje funcional / neuromuscular (taping)

Aplicación de taping rígido o semirrígido sobre el reborde costal afectado para limitar el rango de deslizamiento costal durante actividades de carga. Proporciona retroalimentación propioceptiva y puede reducir la intensidad del resalte durante las fases 2 y 3. No debe usarse como sustituto del reentrenamiento muscular activo ni de forma indefinida. El kinesiotaping con técnica de anclaje costal (fascial correction) puede reducir la tensión sobre el arco costal. Uso clínico habitual en patología costal; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Electroterapia analgésica (TENS)

Indicada en fase 1 y fase 2 para control del dolor nociceptivo e intercostal. Parámetros convencionales de TENS: frecuencia 80-120 Hz, intensidad subumbral de contracción, en el nivel del dermatoma intercostal afectado, sesiones de 20-30 minutos. No actúa sobre el mecanismo de inestabilidad costal, por lo que su uso se limita al control sintomático como complemento al programa de ejercicio. Sin estudios específicos en la evidencia disponible para SRS.

Ondas de choque focales (ESWT)

No existe indicación clínica específica bien establecida para SRS en la evidencia disponible. Su uso podría contemplarse en fase crónica si existe calcificación condrocostal o proceso degenerativo del cartílago como hallazgo ecográfico, pero sin respaldo en la evidencia entregada. No se recomienda como modalidad de primera línea.

Educación terapéutica y autogestión

Componente fundamental en todas las fases. El paciente debe conocer el mecanismo del resalte, identificar movimientos provocadores, comprender la naturaleza benigna del cuadro y los criterios de derivación. La ansiedad generada por el «click» y el largo periplo diagnóstico previo frecuente en esta patología hace que la educación activa sea una herramienta terapéutica de primer orden para reducir el catastrofismo y mejorar la adherencia al programa de ejercicio.

Bloqueo intercostal diagnóstico-terapéutico

(Realizado por médico; el fisioterapeuta debe conocer su indicación y coordinarse con el equipo médico)

El bloqueo intercostal tiene valor diagnóstico (si produce alivio significativo, confirma el nivel nervioso implicado) y puede proporcionar una ventana analgésica que facilite la rehabilitación activa en la fase 1-2. No es una solución definitiva por sí solo; debe integrarse con el programa de fisioterapia. La evidencia disponible no incluye estudios específicos sobre bloqueos en SRS.

EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en patología de tejidos blandos de la pared torácica pero los protocolos óptimos para el SRS no están plenamente consolidados.

La diana principal de la EPI en el SRS es el tejido ligamentoso o cartilaginoso periférico de la unión condrocostal, donde el proceso de cicatrización aberrante o la degeneración del cartílago favorece la inestabilidad. El objetivo es promover la neovascularización y el remodelado del colágeno en los ligamentos intercondrales laxos mediante la electrólisis galvánica. La neuromodulación percutánea ecoguiada del nervio intercostal (NMP) puede ser útil como complemento cuando el componente de irritación neural es prominente, aplicando corriente de baja intensidad periférica al nervio para modular la sensibilización.

Abordaje práctico: con el paciente en decúbito lateral o supino, localizar ecográficamente el cartílago costal afectado en plano parasagittal. Confirmar el deslizamiento costal con maniobra dinámica. Abordar la unión condrocostal con la aguja en plano, bajo visión ecográfica continua, manteniendo distancia de seguridad de la pleura parietal (mínimo 5-10 mm). Aplicar impulsos de EPI en la zona de mayor señal hipoecoica o de mayor irregularidad estructural del cartílago. La integración con la fase 3 del programa de ejercicio es obligatoria: la EPI actúa como adyuvante del remodelado tisular, pero la estabilización activa es el eje del tratamiento.

La evidencia disponible no contiene ensayos específicos de EPI o NMP para SRS. La descripción anterior refleja el consenso de uso clínico de la técnica para patología de cartílago y tejido blando pericostal.

RCT 1. Elsayed HH, et al. The efficacy of oral corticosteroids for treatment of Tietze syndrome: A pragmatic randomized controlled trial. J Clin Pharm Ther. 2022. PMID: 36443282 doi:10.1111/jcpt.13810

Estudio observacional 2. Van Tassel D, et al. Dynamic ultrasound in the evaluation of patients with suspected slipping rib syndrome. Skeletal Radiol. 2019. PMID: 30612161 doi:10.1007/s00256-018-3133-z

Estudio observacional 3. Schultz N, et al. Dynamic ultrasound evaluation of patients with suspected slipping rib syndrome: five years in. Skeletal Radiol. 2025. PMID: 40613897 doi:10.1007/s00256-025-04961-y

Estudio observacional 4. Zhang R, et al. Diagnostic value of fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in deep sternal wound infection. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018. PMID: 30196022 doi:10.1016/j.bjps.2018.07.017