La fibromialgia (FM) es el síndrome de sensibilización central (SSC) más prevalente, afectando aproximadamente al 2-5% de la población adulta [20]. Se caracteriza por dolor musculoesquelético crónico generalizado, fatiga, alteraciones del sueño y disfunción cognitiva, con una notable predominancia femenina [16][17].
Su fisiopatología central reside en la amplificación del procesamiento nociceptivo a nivel del sistema nervioso central: aumento de la excitabilidad de neuronas del asta dorsal, reducción de los mecanismos inhibitorios descendentes (DNIC, diffuse noxious inhibitory controls), y sensibilización de vías espinotalámicas y supraespinales. A diferencia del dolor nociceptivo clásico, el mecanismo primario no es inflamatorio periférico sino una desregulación del procesamiento central del dolor.
Líneas de investigación recientes señalan además la implicación del eje microbioma intestinal–sistema nervioso: el perfil del microbioma en pacientes con FM difiere significativamente del de controles sanos, con alteraciones en especies productoras de butirato y propionato, sugiriendo vías neuroinmunes adicionales en la fisiopatología [16]. Existe también evidencia de disfunción autonómica con afectación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) [19].
Los criterios diagnósticos ACR 2016 —revisión de los criterios 2010/2011— combinan valoración clínica médica con herramientas de autoinforme. Requieren la presencia simultánea de:
Los criterios 2016 demostraron mediana de Sn: 86% y Sp: 90% respecto a los criterios ACR 1990 [18]. Estudios en grandes muestras poblacionales (UK Biobank, n > 167.000) señalan que los criterios estándar muestran alta especificidad (Sp: 98.4%) pero baja sensibilidad (Sn: 37%), y proponen simplificaciones que mejoran la utilidad diagnóstica [22].
Mujer en edad media (aunque afecta también a varones y adolescentes), con historia de consultas múltiples, exploración física con ausencia de signos inflamatorios objetivos y presencia de hiperreflexia tendinosa que puede orientar el diagnóstico [23]. El impacto funcional se cuantifica habitualmente con el Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR) [12][15].
La FM es un diagnóstico de inclusión basado en criterios clínicos positivos, pero coexiste con patología orgánica en un porcentaje no despreciable de pacientes. Las siguientes señales de alarma obligan a descartar patología subyacente grave antes de iniciar el manejo fisioterapéutico:
| Patología | Características diferenciadoras clave | Herramientas diagnósticas |
|---|---|---|
| Patología:Artritis reumatoide | Características diferenciadoras clave:Sinovitis simétrica, rigidez matutina >1h, erosiones radiológicas, FR/anti-CCP positivos | Herramientas diagnósticas Laboratorio, radiología, ecografía articular. Puede coexistir con FM [11]. |
| Patología:Lupus eritematoso sistémico | Características diferenciadoras clave:Rash malar, fotosensibilidad, serositis, ANA positivos, afectación multiorgánica | Herramientas diagnósticas:ANA, anti-dsDNA, complemento, hemograma |
| Patología:Hipotiroidismo | Características diferenciadoras clave:Fatiga, mialgias, aumento de peso, intolerancia al frío, bradicardia, piel seca | Herramientas diagnósticas:TSH, T4 libre |
| Patología:Espondilitis anquilosante / SpA axial | Características diferenciadoras clave:Sacroileítis, dolor inflamatorio nocturno, rigidez matutina prolongada, HLA-B27 | Herramientas diagnósticas:RMN sacroilíacas, HLA-B27, VSG/PCR |
| Patología:Síndrome de fatiga crónica (EM/SFC) | Características diferenciadoras clave:Malestar post-esfuerzo (PEM) prominente, fatiga incapacitante >6 meses, solapamiento frecuente con FM | Herramientas diagnósticas:Criterios diagnósticos específicos (criterios del IOM 2015); alta comorbilidad |
| Patología:Polimialgia reumática | Características diferenciadoras clave:>50 años, dolor cinturas proximal, VSG/PCR muy elevadas, respuesta dramática a corticoides | Herramientas diagnósticas:VSG, PCR, ecografía de hombros/caderas |
| Patología:Neuropatía periférica | Características diferenciadoras clave:Déficit sensitivo/motor dermatomérico, abolición de reflejos (vs. hiperreflexia de FM [23]) | Herramientas diagnósticas:Electroneurograma |
| Patología:Miopatías inflamatorias | Características diferenciadoras clave:Debilidad proximal, CK elevada, EMG patológico | Herramientas diagnósticas:CK, EMG, biopsia muscular |
| Patología:Síndrome de dolor regional complejo | Características diferenciadoras clave:Regional, unilateral, cambios tróficos/autonómicos locales | Herramientas diagnósticas:Criterios de Budapest, gammagrafía |
| Patología:Efectos adversos farmacológicos | Características diferenciadoras clave:Estatinas (mialgias), corticoides crónicos, antirretrovirales | Herramientas diagnósticas:Anamnesis farmacológica detallada |
La FM no tiene un test ortopédico único con alta precisión diagnóstica. La evaluación se basa en la combinación de criterios clínicos, cuestionarios validados y la exclusión de patología orgánica.
Los criterios 2016 se aplican en la práctica clínica como instrumento médico de diagnóstico positivo (no de exclusión). Incluyen:
Diagnóstico cuando: WPI ≥7 + SSS ≥5, O WPI 4-6 + SSS ≥9; síntomas generalizados en ≥4 regiones; presentes ≥3 meses [18].
Sn: 86%, Sp: 90% (mediana) respecto a criterios ACR 1990 en 14 estudios de validación [18].
En una muestra poblacional de 167.184 participantes (UK Biobank), los criterios 2016 mostraron Sp: 98.4% pero Sn: 37%; unos criterios simplificados (WPI ≥4 + SSS ≥4 + PSD ≥12 + dolor generalizado autorreportado) mejoraron la utilidad de caso-encontrado manteniendo alta capacidad de cribado [22].
La hiperreflexia tendinosa ha sido identificada en pacientes con FM, probablemente relacionada con desregulación del SNC, disfunción autonómica y posibles comorbilidades como hipomagnesemia y ansiedad. La evaluación de DTR podría contribuir al proceso diagnóstico como herramienta de exclusión: una respuesta DTR disminuida podría ayudar a descartar FM, aunque la baja especificidad de la hiperreflexia por sí sola no la hace definitiva para confirmar el diagnóstico [23]. No se dispone de cifras de Sn/Sp formales para este hallazgo en la evidencia disponible.
Herramienta de medición del impacto funcional global; ampliamente utilizada como outcome primario en ensayos clínicos [12][15]. No es una herramienta diagnóstica sino de monitorización de la respuesta al tratamiento.
Uso de algómetro de presión para cuantificar los umbrales de dolor por presión (PPT) en puntos estandarizados. No se dispone de cifras diagnósticas formales en la evidencia disponible, pero su empleo como medida de resultado en investigación es habitual [14].
Nota clínica esencial: La FM requiere un abordaje multicomponente e individualizado desde el inicio. El modelo FIBROWALK —combinando educación en neurociencia del dolor, ejercicio terapéutico, TCC y mindfulness— ha demostrado efectos clínicamente relevantes con tamaños del efecto grandes en funcionalidad, dolor y kinesiofobia [15]. El reposo absoluto y la inactividad están contraindicados: la actividad física progresiva es la piedra angular del manejo [1][4].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir el catastrofismo y la kinesiofobia. Establecer alianza terapéutica. Introducir el modelo de sensibilización central. | Intervenciones clave Pain Neuroscience Education (PNE) grupal o individual: explicar mecanismos de SC, hiperalgesia central, neuroplasticidad. Abordar creencias erróneas sobre el daño tisular. Inicio de actividad física de muy baja intensidad (paseos 10-15 min/día). | Criterios para avanzar Puntuación en TSK (Tampa Scale of Kinesiophobia) con reducción subjetiva del miedo al movimiento. Comprensión básica del modelo de SC (valorable con Neurophysiology of Pain Questionnaire). Tolerancia a actividad suave sin aumento sostenido del dolor. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor, fatiga y rigidez. Mejorar la función física. Promover la adherencia al ejercicio. | Intervenciones clave Ejercicio aeróbico de intensidad baja-moderada: marcha, bicicleta estática, natación o aquagym. Inicio con 10-20 min/sesión, 2-3 sesiones/semana; progresión gradual hasta 30-45 min, 3-5 días/semana. Manejo de la carga basado en síntomas: no aumentar intensidad si el dolor post-esfuerzo persiste >24h. Incluir ejercicios de fuerza funcional 2 días/semana [10][8]. | Criterios para avanzar Tolerancia a 30 min de ejercicio aeróbico continuo a intensidad moderada (Borg RPE 12-14/20). EVA de dolor ≤5/10 post-sesión. Fatiga post-ejercicio que recupera en <24h. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Mejorar masa muscular, propriocepción y calidad del sueño. Reducir ansiedad y depresión. Fortalecer estrategias de afrontamiento. | Intervenciones clave Entrenamiento de fuerza progresivo 2-3 días/semana (cargas submáximas, 12-15 repeticiones, progresión quincenal). Tai chi [12] o yoga como ejercicio mind-body: 1-2 sesiones/semana, mínimo 12 semanas (24 semanas óptimo). TCC individual o grupal (6-12 sesiones) para catastrofismo, conductas de evitación y modulación emocional del dolor [6][15]. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) para sueño y ansiedad [8][15]. | Criterios para avanzar EVA dolor ≤4/10 en reposo. FIQ-R con reducción ≥20% respecto al basal [15]. Mejoría subjetiva del sueño (Pittsburgh Sleep Quality Index). Ansiedad con reducción subjetiva relevante. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Consolidar los beneficios. Promover la autogestión. Prevenir el ciclo boom-bust de sobreactividad/colapso. | Intervenciones clave Plan de ejercicio autónomo supervisado mensualmente. Grupos de ejercicio comunitario (yoga, tai chi, aquagym). Estrategias de gestión de brotes (flares): reducción temporal de la carga sin abandono completo del ejercicio. Refuerzo de estrategias TCC aprendidas [6][15]. Revisión farmacológica periódica con equipo multidisciplinar (duloxetina como opción con mayor evidencia si coexiste componente afectivo [2]). | Criterios para avanzar Mantenimiento de actividad física ≥150 min/semana de intensidad moderada de forma autónoma. FIQ-R estable o mejorado a los 6-9 meses [15]. Ausencia de recaídas incapacitantes sostenidas. |
El ejercicio aeróbico es la intervención no farmacológica con mayor respaldo en FM. Está indicado desde la fase 2 y debe constituir la base de todo el programa de tratamiento. Se aplica con progresión gradual: inicio con 10-20 min a intensidad baja (Borg RPE 9-11), incrementando semanalmente hasta alcanzar 30-45 min a intensidad moderada (RPE 12-14), 3-5 días/semana. Las modalidades mejor toleradas incluyen marcha, ciclismo, natación y aquagym, priorizando el impacto articular reducido. La progresión debe guiarse por los síntomas: si el dolor post-esfuerzo persiste más de 24h, no se aumenta la carga. Respaldado por evidencia de calidad moderada: mejora la calidad de vida relacionada con la salud, la intensidad del dolor y la función física [10]; efectivo también para reducir la fatiga con tamaño de efecto moderado [3][1][4].
Indicado en fase 3, especialmente en pacientes con alta kinesiofobia o respuesta adversa al ejercicio convencional. El protocolo mejor estudiado es el tai chi estilo Yang clásico, supervisado, 1-2 sesiones/semana durante 24 semanas (duración óptima frente a 12 semanas). En el ensayo de mayor calidad disponible, el tai chi demostró mayor mejoría en el FIQR que el ejercicio aeróbico comparador a la misma dosis (24 semanas, 2 sesiones/semana), con mejorías adicionales en ansiedad, autoeficacia y estrategias de afrontamiento [12]. El yoga y el qigong también se clasifican como ejercicio meditativo y muestran los mejores resultados para mejorar la calidad del sueño dentro del espectro del ejercicio [3]. Se integran como complemento o alternativa al ejercicio aeróbico clásico en las fases 2-3, con adherencia superior en los grupos de tai chi respecto al ejercicio aeróbico convencional [12].
Indicado en fases 2-3. Mejora el dolor (tamaño del efecto notable según el análisis por subgrupos de tipos de ejercicio) y la depresión, y tiene efectos favorables sobre la fatiga y el sueño [8]. Se aplica con cargas submáximas (60-70% 1RM o RPE 12-14), 12-15 repeticiones por serie, 2-3 series, 2-3 días/semana con al menos 48h de recuperación entre sesiones. La progresión de carga debe ser lenta (cada 2-3 semanas) para evitar brotes. Se combina con el ejercicio aeróbico en el mismo programa semanal. Tiene impacto positivo también sobre la función autonómica (HRV) en poblaciones con disfunción autonómica como la FM [19].
Indicadas como apoyo en cualquier fase, especialmente cuando predominan los puntos gatillo miofasciales activos o la rigidez regional. Las técnicas miofasciales (liberación miofascial, compresión isquémica, técnicas de inhibición) mostraron en un ensayo clínico con seguimiento de 3 meses superioridad sobre la movilización de Maitland en intensidad del dolor, sensibilización central, calidad del sueño, ansiedad y salud general en mujeres con FM [13]. La aplicación práctica incluye: trabajo sobre cadenas miofasciales superficiales (posterior, lateral), técnicas de deslizamiento de fascia toracolumbar y cervical, y liberación de puntos gatillo en trapecios, suboccipitales, glúteo mayor y paravertebrales. La terapia manual no sustituye al ejercicio activo; su mejor integración es como complemento previo o posterior a la sesión de ejercicio en fases 2-3.
La movilización de Maitland (grados I-III en región cervical, torácica y lumbar) puede emplearse como abordaje complementario para reducir el dolor mecánico regional asociado y mejorar la percepción de rigidez. En el ensayo disponible, la movilización espinal de Maitland mostró mejoría en los outcomes de FM, aunque inferior a las técnicas miofasciales en la mayor parte de las variables [13]. Indicada especialmente en pacientes con restricción de movilidad segmentaria clínicamente relevante. Se aplica con técnicas de baja velocidad, amplitud variable, priorizando el confort del paciente y evitando la hiperalgesia de rebote post-sesión.
La TCC tiene la mayor base de evidencia entre las intervenciones psicológicas para el dolor crónico: revisión Cochrane con más de 5.000 participantes confirma beneficios pequeños pero consistentes en dolor, discapacidad y malestar emocional [6]. Indicada en fases 2-4 de forma integrada con el ejercicio. El abordaje más eficaz es el multicomponente: PNE + ejercicio + TCC + mindfulness administrados conjuntamente (modelo FIBROWALK, 12 semanas, sesiones grupales de 2h/semana) demostró tamaños del efecto grandes en funcionalidad, dolor y kinesiofobia [15]. El mindfulness resulta especialmente beneficioso para el sueño y la regulación emocional [8]. La TCC mejora FIQ, dolor, sueño y depresión en FM [8]. El fisioterapeuta con formación en PNE puede asumir la educación en neurociencia del dolor y la parte conductual del ejercicio; la TCC estructurada precisa de psicólogo clínico dentro del equipo multidisciplinar.
Indicada en fases 1-2, especialmente en pacientes con alta sensibilidad al ejercicio en carga y dificultad para iniciar el movimiento. La balneoterapia se encuentra entre las intervenciones no farmacológicas que mejoran el FIQ en el metaanálisis más amplio disponible (167 RCTs, n=11.012) [8]. El aquagym o ejercicio en piscina de agua templada (33-35°C) permite comenzar el programa de carga con mayor tolerancia al dolor. Se combina con el programa de ejercicio terrestre en cuanto se alcance la tolerancia suficiente.
El masaje (técnicas de effleurage, amasamiento, fricciones) aparece como una de las intervenciones no farmacológicas que mejora el FIQ global en FM [8]. Su mecanismo probable incluye modulación del sistema nervioso autónomo, reducción del cortisol y aumento de serotonina/dopamina. Indicado como complemento en fases 1-2 para reducir la tensión muscular generalizada y mejorar el umbral de dolor por presión. No se recomienda como intervención aislada ni como sustituto del ejercicio activo. La frecuencia habitual en clínica es 1-2 sesiones/semana durante 4-6 semanas.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Puntos gatillo miofasciales activos (trapecios superiores, suboccipitales, romboides, glúteo mayor, paravertebrales lumbares, cuadrado lumbar). En FM, la diana prioritaria es el componente miofascial periférico que alimenta la sensibilización central, no el tejido tendinoso |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Recomendable para estructuras profundas (cuadrado lumbar, iliopsoas, piriforme); para trapecios y musculatura superficial puede realizarse con referencias anatómicas |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.25-0.32 mm para puntos gatillo superficiales (trapecio superior, suboccipitales, romboides). 0.30-0.40 mm para estructuras más profundas (cuadrado lumbar, glúteo medio/mayor) |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:Baja intensidad especialmente en pacientes sensibilizados: 0.5-1 mA en primeras sesiones; puede incrementarse a 1-3 mA según tolerancia. Evitar intensidades altas (>4 mA) en FM por riesgo de brote sintomático |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:2-4 impulsos de 3-5 s por punto diana por sesión. Comenzar con el límite inferior (2 impulsos) en la fase inicial del tratamiento |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Quincenal en fase inicial (cada 14-21 días) para evitar brotes de sensibilización. Una vez estabilizado el paciente, puede reducirse a mensual como mantenimiento. Total: 4-6 sesiones por ciclo |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, NO sustituye, el programa de ejercicio multicomponente. La sesión de punción se planifica 24-48h antes de la sesión de ejercicio, nunca el mismo día en la misma región |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos, trastornos de la coagulación o anticoagulación, infección local activa, alergia a metales, pacientes con muy alta sensibilización (umbral de dolor extremadamente bajo — comenzar con punción seca sin corriente y progresar) |
En la FM, la diana miofascial es el objetivo clínico primario: los puntos gatillo activos distribuidos en la musculatura axial y de cintura escapular constituyen un foco de entrada nociceptiva periférica que mantiene y refuerza el estado de sensibilización central. La interrupción de esta aferencia aberrante mediante punción (seca o con corriente galvánica de baja intensidad) puede contribuir a modular el estado central, aunque la evidencia directa sobre EPI específicamente en FM es todavía limitada [24].
El abordaje ecoguiado en FM está especialmente justificado en el cuadrado lumbar y el piriforme, estructuras profundas donde la localización ciega aumenta el riesgo de lesiones y reduce la precisión. Para el trapecio superior, el infraespinoso y los suboccipitales, la guía puede ser anatómica con entrenamiento adecuado.
Integración con las fases de tratamiento: la neuromodulación percutánea se introduce preferentemente en la fase 2-3, una vez el paciente ha completado el proceso de PNE y comprende que la técnica no implica daño tisular. Explicar siempre al paciente el mecanismo (no es una inyección de medicación, actúa sobre el sistema nervioso periférico) para no reforzar el modelo de daño tisular. La literatura de revisión sobre técnicas invasivas en fisioterapia cita la punción seca como una de las aplicaciones más estudiadas en FM entre las condiciones de dolor multifocal [24].
Respecto a la punción seca sin corriente (dry needling): técnica igualmente aplicable sobre los mismos puntos diana. Puede ser la primera opción en pacientes altamente sensibilizados antes de introducir la corriente. La revisión de Romero-Morales et al. señala la punción seca como una de las aplicaciones más documentadas en trastornos musculoesqueléticos incluyendo FM [24].
Metaanálisis 1. Geneen LJ, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID: 28436583 doi:10.1002/14651858.CD011279.pub3
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Metaanálisis 3. Estévez-López F, et al. Effectiveness of Exercise on Fatigue and Sleep Quality in Fibromyalgia: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2021. PMID: 32721388 doi:10.1016/j.apmr.2020.06.019
Metaanálisis 4. Geneen LJ, et al. Physical activity and exercise for chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID: 28087891 doi:10.1002/14651858.CD011279.pub2
Metaanálisis 5. Fisher E, et al. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID: 30270423 doi:10.1002/14651858.CD003968.pub5
Metaanálisis 6. Williams ACC, et al. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020. PMID: 32794606 doi:10.1002/14651858.CD007407.pub4
Metaanálisis 7. Mücke M, et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID: 29513392 doi:10.1002/14651858.CD012182.pub2
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Revisión sistemática 9. Wiffen PJ, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID: 28597471 doi:10.1002/14651858.CD007938.pub4
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RCT 12. Wang C, et al. Effect of tai chi versus aerobic exercise for fibromyalgia: comparative effectiveness randomized controlled trial. BMJ. 2018. PMID: 29563100 doi:10.1136/bmj.k851
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