La rotura completa del tendón de Aquiles (RAT) constituye una de las lesiones musculotendinosas más incapacitantes del miembro inferior, con una incidencia aproximada de 18 por 100.000 personas [3]. Se produce por discontinuidad total de las fibras del tendón, generalmente en la zona hipovascular localizada entre 2 y 6 cm proximal a la inserción calcánea.
El mecanismo más frecuente es la carga excéntrica súbita y de alta magnitud sobre el complejo tríceps sural con el tobillo en dorsiflexión y la rodilla en extensión (p. ej., empuje explosivo en deportes de raqueta, baloncesto o atletismo) [8]. También puede producirse por traumatismo directo o por mecanismo de hiperextensión brusca de tobillo.
Tras la rotura, el proceso de reparación tisular es prolongado y metabólicamente exigente. Estudios con PET y Power Doppler demuestran que la actividad metabólica del tendón reparado es significativamente superior a la del tendón contralateral intacto a los 3, 6 y 12 meses postlesión, manteniéndose elevada más de un año después de la reparación quirúrgica [21]. La vascularización normaliza aproximadamente a los 12 meses, pero la actividad glucolítica permanece elevada, y una alta actividad metabólica a los 6 meses se correlaciona negativamente con los resultados clínicos [21].
Un hallazgo biomecánico relevante es la elongación tendinosa post-rotura: la porción del sóleo puede presentar elongación de hasta un 35% ya en la primera semana postquirúrgica, mientras que el tendón del gastrocnemio se alarga progresivamente hasta los 6-12 meses tras la cirugía [14]. Esta elongación continúa al menos 6 meses independientemente del régimen de carga inicial utilizado [13]. Aunque la elongación tendinosa influye en los parámetros biomecánicos, la evidencia sobre su repercusión clínica en la escala funcional y en la fuerza medida con tests funcionales estandarizados no es concluyente en población general [9].
La participación del sistema nervioso periférico en el proceso de remodelación es activa: células derivadas de la cresta neural (neuronas periféricas y células mesenquimales Vmt+/FAP+) migran desde los nervios circundantes al foco de lesión, alcanzando su pico a las 2 semanas y estabilizándose en torno al 20% del total celular a las 4 semanas [22], lo que refuerza la relevancia del abordaje neuromuscular durante la rehabilitación.
La recuperación funcional completa requiere al menos 12 meses [13]. Los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) durante la inmovilización presentan peores resultados funcionales a los 3 años (ATRS mediano: 88 vs. 93; LSI heel-rise: 68% vs. 78%) [15]. La hipotrofia del gastrocnemio, la edad avanzada y la DVT constituyen factores de riesgo independientes para resultados funcionales subóptimos a largo plazo [15].
| Patología | Características diferenciales clave |
|---|---|
| Patología:Rotura parcial del tendón de Aquiles | Características diferenciales clave:Dolor posterior de tobillo con preservación parcial de la función, defecto tendinoso no palpable o sutil, Thompson positivo solo si la rotura es > 50%; confirmación con ecografía o RMN [18] |
| Patología:Tendinopatía de Aquiles (porción media o insercional) | Características diferenciales clave:Dolor gradual de inicio, ausencia de mecanismo traumático agudo, sin defecto palpable, Thompson negativo; ecografía muestra engrosamiento e hipoecogenicidad sin discontinuidad [16] |
| Patología:Avulsión del calcáneo | Características diferenciales clave:Dolor e impotencia similares, pero palpación sobre la inserción calcánea, con hallazgo radiológico de fractura avulsión; ecografía y radiografía confirman el diagnóstico [17] |
| Patología:Rotura del músculo gastrocnemio (tennis leg) | Características diferenciales clave:Defecto en la unión miotendinosa proximal, dolor más alto en la pierna, Thompson negativo, ecografía localiza el hematoma intramuscular |
| Patología:Bursitis retrocalcánea aguda | Características diferenciales clave:Dolor insertional sin defecto tendinoso, engrosamiento en la bolsa retrocalcánea, Thompson negativo |
| Patología:Fractura de calcáneo | Características diferenciales clave:Traumatismo de alta energía, imposibilidad de carga, dolor en toda la región del retropié, confirmación radiológica |
| Patología:Neuropatía del nervio sural | Características diferenciales clave:Parestesias en borde lateral del pie sin impotencia del tríceps sural, Thompson negativo, test neurodinámica positivo |
Con el paciente en decúbito prono y el pie fuera de la camilla, se comprime manualmente el vientre muscular del tríceps sural. En tendón íntegro, produce flexión plantar pasiva del tobillo. En rotura completa, no hay respuesta (test positivo). Es el test clínico de referencia para la rotura completa del Aquiles. Su interpretación debe integrarse siempre con la palpación del defecto tendinoso y la historia clínica [18].
Variante ecográfica dinámica del Thompson: se realiza la compresión del tríceps sural con visualización ecográfica simultánea del tendón en tiempo real. En novatos en ecografía: Sn: 87.2%, Sp: 81.1%. En especialistas en pie y tobillo: Sn: 86.4%, Sp: 91.7% [23]. Supera a la ecografía estática en fiabilidad interobservador, con coeficiente kappa de 0.62 para novatos y 0.27 para especialistas en RAUT, frente a 0.46 y 0.12 respectivamente para la ecografía estática [23]. Es un complemento diagnóstico de bajo coste cuando existen dudas clínicas.
Modelo diagnóstico de imagen de primera línea. La sensibilidad para detectar rotura varía entre 79.6% y 100% según la serie; la especificidad en dos estudios alcanza el 100% [18]. Se recomienda la exploración bilateral en decúbito prono, con sonda de al menos 7.5 MHz (tendencia creciente hacia frecuencias superiores en estudios recientes) [18]. Permite visualizar discontinuidad de fibras, hematoma intrafocal y retracción de cabos. Se recomienda la ecografía sobre la RMN como primera opción diagnóstica por accesibilidad, coste y equivalencia diagnóstica [18].
Con 1.5 Tesla (estándar habitual): Sn reportada en un estudio del 90.9%, Sp: 100% en otro [18]. Indicada en roturas parciales, avulsiones calcáneas complejas, casos clínicamente dudosos o planificación quirúrgica. Su uso sistemático no está justificado como primera línea.
Técnica emergente con AUC > 0.90 para detección de rotura; precisión diagnóstica del 94.9% para DECT y del 91.8% para cinematic rendering, frente al 66.0% de la TC convencional en escala de grises [17]. Con alta precisión en roturas parciales (99.1%) y avulsiones con calcificaciones [17]. Actualmente complementaria a ecografía/RMN en casos complejos o atípicos.
La identificación de un «escalón» o defecto palpable a 2-6 cm proximal a la inserción calcánea tiene alto valor diagnóstico en el contexto clínico agudo. No se dispone de cifras de Sn/Sp en la evidencia disponible para este hallazgo aislado; se usa en combinación con Thompson y ecografía.
Nota previa sobre decisión terapéutica: La evidencia actual indica que el tratamiento quirúrgico (abierto o MIS) reduce el riesgo de re-rotura frente al conservador (0.6% vs. 6.2%), pero no ofrece mejores resultados funcionales a los 12 meses medidos con ATRS [11]. El tratamiento quirúrgico conlleva mayor tasa de complicaciones totales [2]. La decisión debe individualizarse en función del perfil del paciente, demanda funcional y preferencias, en el marco de la toma de decisiones compartida [2]. La rehabilitación funcional es el factor determinante de los resultados, independientemente de si el tratamiento primario fue quirúrgico o conservador [7].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Controlar el dolor y el edema. Proteger la cicatrización tendinosa. Iniciar carga precoz funcional. Prevenir la TVP y la atrofia muscular precoz. | Intervenciones clave Ortesis funcional con talón elevado (posición de plantarflexión 15-30°). Carga parcial progresiva con ortesis desde el primer día postquirúrgico o desde el inicio del tratamiento conservador [12]. Ejercicios de movilidad de tobillo en rango permitido (plantarflexión activa dentro del confort). Ejercicios de rango de movimiento activo del tobillo permitidos en el grupo de movilización funcional [12]. Monitorización de signos de TVP con eco-Doppler a las 2 y 6 semanas [15]. Elevación del miembro. Ejercicios de miembro superior y contralateral para mantener la condición física aeróbica. | Criterios para avanzar Dolor EVA ≤ 4/10 en reposo. Ausencia de signos de TVP. Tolerancia a la carga parcial sin dolor incapacitante. Herida quirúrgica o contusión cicatrizada sin signos de infección. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar la carga completa. Iniciar el fortalecimiento del tríceps sural con cargas submáximas. Recuperar el ROM completo de tobillo. Prevenir la hipotrofia del gastrocnemio-sóleo. | Intervenciones clave Retirada progresiva de la ortesis bajo supervisión. Carga completa en calzado con talón elevado. Ejercicios de elevación de talón bilateral → progresión a unilateral en rango parcial. Fortalecimiento de cadena cinética cerrada con carga progresiva (prensa, sentadilla bilateral). Ciclismo estático, natación (sin propulsión con el pie afecto hasta semana 8-10). Ejercicios de equilibrio y propiocepción estática en bipedestación. Estiramientos suaves de gastrocnemio-sóleo en rango no doloroso. | Criterios para avanzar Carga completa sin ortesis sin dolor. Heel-rise bilateral completo sin dolor. ROM de dorsiflexión simétrico al contralateral. EVA ≤ 3/10 en actividades de la vida diaria. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar la fuerza y resistencia del tríceps sural. Optimizar el control neuromuscular y la propiocepción. Iniciar la carrera. Reducir la elongación funcional compensatoria. | Intervenciones clave Programa de elevación de talón unilateral progresivo →bilateral →unilateral plano →unilateral en escalón (rango excéntrico) con incremento de repeticiones y carga [13] Ejercicios isométricos e isotónicos de tríceps sural en diferentes ángulos. Entrenamiento propioceptivo progresivo: plataformas inestables, BOSU, ejercicios de single-leg stance dinámico. Inicio de trote suave en superficie plana cuando LSI heel-rise > 70% →carrera continua progresiva →cambios de dirección a baja velocidad Fortalecimiento de cadena cinética global (glúteos, cuádriceps, isquiotibiales). | Criterios para avanzar LSI heel-rise > 70%. EVA ≤ 2/10 durante el entrenamiento. Simetría de ROM de tobillo. Capacidad de trote continuo durante 20 min sin dolor. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar / alta funcional |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar la capacidad de salto, sprint y gestos deportivos específicos. Alcanzar LSI funcional > 90%. Prevenir la re-rotura. | Intervenciones clave Pliometría progresiva →saltos bilaterales →saltos unilaterales →drop jumps Carrera continua →sprint al 70% →sprint al 80-90% →sprint máximo Entrenamiento específico del deporte con incremento progresivo de la intensidad. Fortalecimiento excéntrico-concéntrico de alta carga (heavy slow resistance training). Monitorización de carga de entrenamiento (load management). Plan de retorno deportivo estructurado con criterios objetivos [8]. | Criterios para avanzar / alta funcional LSI heel-rise > 90% [15]. LSI en single-leg hop > 90%. EVA ≤ 1/10 durante el esfuerzo máximo. Ausencia de dolor a la palpación tendinosa. Capacidad de sprint al 100% sin síntomas. Criterio temporal mínimo: 9-12 meses postlesión [13]. |
Indicada desde la Fase 2, una vez retirada parcialmente la ortesis y alcanzada la carga completa tolerada. Se aplican movilizaciones en deslizamiento anteroposterior del astrágalo (grado III-IV de Maitland) para recuperar la dorsiflexión y normalizar el movimiento de la mortaja. La restricción de dorsiflexión es frecuente tras el período de inmovilización en plantarflexión y puede compensarse con movimientos de cadena cinética que sobrecargan el tendón en posición acortada, lo que a largo plazo puede dificultar el entrenamiento de carga. La movilización articular facilita la recuperación del ROM antes del inicio del fortalecimiento isotónico de alta demanda. No existe evidencia específica en la evidencia disponible sobre movilización articular aislada en RAT; se describe el consenso de uso clínico habitual.
Es la intervención de terapia física más relevante en la fase aguda. La movilización funcional con carga en ortesis desde el primer día post-lesión o post-cirugía aumenta significativamente los niveles de glutamato en el tejido tendinoso (marcador de actividad anabólica) frente a la inmovilización en yeso sin carga [12]. Ese incremento de glutamato se correlaciona positivamente con la síntesis de procolágeno tipo I (r=0.5, p=0.002) y con la mejora funcional a los 6 meses (r=0.4, p=0.014) [12]. La ortesis debe mantener el tobillo en plantarflexión de 15-30° en las primeras 2 semanas; a partir de ahí, se incrementa progresivamente el rango de movimiento [12]. La rehabilitación funcional no aumenta la tasa de re-rotura frente a la inmovilización tradicional, con una tendencia a mejor retorno laboral, deportivo y satisfacción del paciente [7].
Constituye el pilar fundamental del tratamiento rehabilitador. El protocolo de carga debe ser gradual, guiado por el dolor (pain-guided) y basado en la progresión de la capacidad de heel-rise. La carga excéntrica e isotónica de alta carga lenta (heavy slow resistance) en fases avanzadas es la estrategia de mayor respaldo para la recuperación de fuerza y resistencia del tríceps sural [1]. La evidencia sobre tendinopatía de Aquiles respalda el ejercicio como tratamiento de elección, siendo la terapia más fácil de prescribir, de bajo coste y con pocos efectos adversos [1]. La recuperación funcional completa requiere al menos 12 meses [13], y el déficit de fuerza persiste en muchos pacientes incluso a ese plazo; un seguimiento estructurado hasta los 3 años es recomendable [15].
Indicada en ambas vías de tratamiento (quirúrgica y conservadora) desde el inicio. Protege la reparación tendinosa manteniendo el tobillo en plantarflexión, reduce la tensión sobre el tendón y permite la carga precoz. Su uso como parte del protocolo de rehabilitación funcional se asocia a mejores resultados que la inmovilización rígida en yeso [7]. La retirada debe ser progresiva (generalmente entre las semanas 6-12), ajustando el ángulo de plantarflexión de forma gradual bajo supervisión del fisioterapeuta.
Dado el elevado riesgo de TVP asociado a la RAT (incidencia clínica del 7%, radiológica del 35.3%) [5], la movilización precoz y los ejercicios de bomba venosa (flexo-extensión de tobillo dentro del rango permitido, contracciones isométricas del tríceps) son medidas de primera línea para la prevención tromboembólica desde el primer día. La fisioterapia debe coordinarse con la decisión médica sobre profilaxis farmacológica, ya que los datos del metaanálisis no muestran diferencias significativas en la tasa de TVP clínica con o sin quimioprofilaxis en cirugía de pie y tobillo en general, aunque el subgrupo de RAT presenta mayor riesgo [5]. La media compresión elástica complementa estas medidas. DVT durante la inmovilización es un factor de riesgo independiente de peor resultado funcional a los 3 años [15], lo que subraya la importancia de la prevención activa.
Indicado desde la Fase 2-3. El entrenamiento propioceptivo en superficie estable progresa hacia superficies inestables (BOSU, plataformas de inestabilidad) y gestos deportivos dinámicos. La participación de células derivadas de la cresta neural (neuronas periféricas) en el proceso de remodelación tendinosa [22] refuerza la relevancia del estímulo neuromuscular como parte del proceso biológico de recuperación. El entrenamiento de equilibrio monopodal, las tareas de perturbación y los ejercicios de anticipación son progresiones recomendadas en la Fase 3-4.
No existe evidencia específica en la evidencia disponible que respalde el uso de ESWT en la rotura completa del Aquiles. Su uso clínico está más consolidado en tendinopatía crónica de Aquiles; en el contexto de RAT, su aplicación sería en fases tardías (>12 semanas) si persiste dolor mecánico con componente degenerativo en el tejido cicatricial, y siempre como complemento al programa de ejercicio, no como sustituto.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Tejido cicatricial en la zona de reparación tendinosa (unión de cabos, área de fibrosis aberrante), peritenon engrosado y neovascularización patológica residual; en fase tardía, unión miotendinosa proximal si hay punto gatillo activo en gastrocnemio-sóleo |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí, obligatorio. Ecografía en tiempo real para localizar la zona de hipoecogenicidad, fibrosis y neovascularización. Abordaje longitudinal al tendón; aguja introducida en plano o fuera de plano según la localización del tejido diana |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.30-0.40 mm en tendón (estructuras de mayor diámetro); 0.25-0.30 mm en peritenon, tejido areolar peritendinoso o puntos gatillo en la unión miotendinosa |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:EPI clásica: 3-6 mA aplicados en la zona de cicatriz/fibrosis; variantes de baja intensidad o neuromodulación percutánea: 0.5-2 mA en tejido más sensible o fase subaguda tardía |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3-5 impulsos de 3-5 s por punto diana, en patrón rastrillo sobre el área de tejido patológico; ajustar según tolerancia del paciente y respuesta inflamatoria local |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Bisemanal o semanal, 4-6 sesiones por ciclo; reevaluar la respuesta clínica y ecográfica al finalizar el ciclo |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Técnica complementaria al programa de carga progresiva; no sustituye el ejercicio terapéutico. Aplicar preferentemente antes o el mismo día del ejercicio excéntrico-isotónico, permitiendo 24-48 h de recuperación si la respuesta inflamatoria local es intensa |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, trastornos de la coagulación o anticoagulación terapéutica, infección local activa, alergia a metales, área de incisión quirúrgica no cicatrizada completamente, presencia de material de osteosíntesis en la zona diana |
La electrólisis percutánea en la RAT se orienta a la modulación del tejido cicatricial aberrante y la fibrosis peritendinosa que pueden limitar el deslizamiento del tendón y perpetuar el dolor mecánico en fases subaguda tardía y crónica (a partir de la semana 8-12). La diana principal es la zona de hipervascularización patológica y el tejido hipoecogénico residual identificado en la ecografía, análogamente al abordaje descrito en rotura parcial anterior del Aquiles, donde la electrólisis percutánea ecoguiada se utilizó como adyuvante a un programa de carga progresiva con excelentes resultados funcionales (VISA-A de 4/100 a 100/100 a las 48 semanas) [24].
El mecanismo propuesto implica la inducción de una reacción electroquímica localizada que destruye el tejido patológico y estimula la síntesis de colágeno tipo I organizado, reduciendo la neovascularización patológica. Dado que la actividad metabólica tendinosa permanece elevada hasta más de 12 meses tras la reparación [21], la ventana terapéutica para la electrólisis percutánea puede ser amplia.
Técnicamente, bajo guía ecográfica en tiempo real, se identifica la zona de mayor hipoecogenicidad y/o neovascularización con Doppler-color. La aguja se introduce en el plano longitudinal al tendón, dirigiéndose al núcleo del tejido patológico, y se aplican los impulsos en patrón de rastrillo horizontal cubriendo el área diana. La respuesta esperada inmediata es una nube de microburbujas ecogénicas en el interior del tejido. Integración con las fases de tratamiento: iniciar a partir de la Fase 2 tardía o Fase 3 si persiste tejido patológico ecográficamente detectable y dolor mecánico > EVA 3/10, siempre en combinación con el programa de carga progresiva descrito en fases_tratamiento. Si se opta por neuromodulación percutánea (sin EPI galvánica), puede aplicarse antes en el proceso (Fase 1 tardía - Fase 2 precoz) sobre el nervio sural o estructuras peritendinosas para modulación del dolor.
La evidencia disponible sobre electrólisis percutánea en rotura completa del Aquiles es limitada a reporte de caso [24]; no existen ensayos controlados aleatorizados específicos para esta indicación en la evidencia entregada. Se describe el uso clínico y el protocolo basado en el consenso de la técnica y la evidencia emergente disponible.
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