La pubalgia del deportista es un síndrome de dolor inguinal crónico de origen musculoesquelético que engloba diversas entidades anatomopatológicas convergentes en la región del pubis y la ingle: tendinopatía/entesopatía del aductor largo (la más prevalente en fútbol), lesión de la pared abdominal anterior (tendinopatía del recto abdominal a nivel de los tubérculos púbicos, hernia deportiva o defecto de la fascia transversalis), osteítis púbica/sobrecarga púbica, y combinaciones de las anteriores [23].
Biomecánicamente, la región púbica actúa como punto de convergencia de fuerzas antagonistas entre la musculatura aductora (tracción inferior) y la musculatura abdominal (tracción superior). En deportes con cambios de dirección, aceleraciones, patadas y giros repetidos —fútbol (62% de los casos reportados), baloncesto (14%), fútbol sala (6%), fútbol americano (3%), hockey sobre hielo y balonmano (2%)— esta zona queda sometida a cargas cíclicas de alta magnitud que superan la capacidad adaptativa del tejido, generando microtraumatismos acumulativos en la unión miotendinosa y la entesis [5].
La entesopatía del aductor largo es la causa más frecuente de groin pain crónico en futbolistas. Los factores de riesgo identificados incluyen: lesión inguinal aguda previa, debilidad aductora relativa respecto al lado contralateral, cualquier lesión en la temporada previa y reducción del rango de rotación de cadera [5]. La osteítis púbica/sobrecarga púbica representa un patrón de sobrecarga multifocal con afectación tanto de la entesis aductora como de la pared abdominal baja [13].
Se considera longstanding (crónico) cuando la duración supera las 6–12 semanas sin resolución con reposo. La presentación crónica es la que genera mayor impacto funcional y retraso diagnóstico [23].
| Entidad | Características diferenciales clave | Herramienta diagnóstica |
|---|---|---|
| Entidad:Entesopatía aductor largo | Características diferenciales clave:Dolor entésico proximal, positivo en aducción resistida y stretch, PPV 93–97% en tests específicos [19] | Herramienta diagnóstica:Clínica + MRI (coronal T1 FSGE) |
| Entidad:Lesión pared abdominal / recto abdominal | Características diferenciales clave:Dolor en tubérculo púbico, positivo en resistencia abdominal, sin hallazgos aductores [16][23] | Herramienta diagnóstica:MRI (axial T1 + VM) |
| Entidad:Osteítis púbica / sobrecarga púbica | Características diferenciales clave:Dolor bilateral en sínfisis, edema óseo en MRI, multi-localizado [13][16] | Herramienta diagnóstica:MRI + radiografía |
| Entidad:Tendinopatía/lesión de iliopsoas | Características diferenciales clave:Test HEC: Sn: 94%, Sp: 88%, AUC 0.99 [20]; snapping anterior de cadera | Herramienta diagnóstica:Clínica (HEC test) + US/MRI |
| Entidad:FAI / Desgarro labral | Características diferenciales clave:Dolor anterior de cadera en impingement, FADIR+; CTA: Sn pooled 91%, Sp: 89% [18] | Herramienta diagnóstica:MRI/MRA o artro-TC |
| Entidad:Osteoartritis de cadera | Características diferenciales clave:Restricción ROM (rotación interna y aducción), abductor weakness, LR+ para OA cadera [7] | Herramienta diagnóstica:Radiografía + clínica |
| Entidad:Hernia inguinal / femoral | Características diferenciales clave:Masa palpable, positivo con Valsalva, sin reproducción por tests musculares [3] | Herramienta diagnóstica:US dinámico / cirugía |
| Entidad:Fractura de estrés pélvica | Características diferenciales clave:Dolor en carga, historia de high-load training, negativo en tests musculares activos | Herramienta diagnóstica:MRI / gammagrafía |
| Entidad:Neuropatía del obturador / ilioinguinal | Características diferenciales clave:Parestesias cara medial muslo, no reproducción con tests tendinosos | Herramienta diagnóstica:Exploración neurológica + EMG |
| Entidad:Apofisitis (adolescentes) | Características diferenciales clave:Dolor agudo en tracción, edad 10–17 años, no crónico, MRI extraarticular [17] | Herramienta diagnóstica:MRI sin contraste |
Squeeze test (test de compresión en aducción)
Passive adductor stretch test
Resisted outer range adduction
HEC test (hip-external rotation-flexion-ceiling)
Resisted hip flexion (seated)
SLR en rotación externa
Los tests de resistencia del recto abdominal (sit-up resistido, compresión del tubérculo púbico) se utilizan para la entidad de rectus abdominis-related groin pain pero sin cifras de Sn/Sp disponibles en la evidencia aportada [16][23].
Protocolo orientado al deportista con dolor inguinal crónico de origen aductor/abdominal. Se estructura según el principio de manejo progresivo de la carga (load management) con criterios de avance objetivos.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor a EVA ≤ 3/10 en reposo y actividades de la vida diaria. Identificar y modificar la carga deportiva provocadora. Establecer línea base funcional. | Intervenciones clave Educación en neurociencia del dolor y carga. Restricción relativa (no reposo absoluto) de actividades provocadoras: suspensión temporal del sprint, cambios de dirección y patadas. Ejercicio en rango no doloroso: bicicleta estática sin resistencia, natación, movilidad articular de cadera. Crioterapia/termoterapia como control sintomático adjunto. Compresión elástica inguinal (evidencia moderada para reducción de síntomas en movimiento) [23]. EPI® sobre la entesis del aductor largo si procede (ver sección técnicas invasivas) [25]. | Criterios para avanzar EVA ≤ 3/10 en reposo. Deambulación sin dolor. Tolerancia a aducciones submáximas sin dolor. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar fuerza aductora simétrica (LSI ≥ 80%). Aumentar tolerancia a la carga de tejido tendinoso/entésico. Activar musculatura lumbopélvica estabilizadora. | Intervenciones clave Ejercicio de fortalecimiento progresivo →Copenhagen adductor exercise (inicio excéntrico corto →palanca larga →con carga adicional) Sentadilla sumo con control de aducción. Ejercicios isométricos de aductores con EVA ≤ 3/10 como límite. Core training: plancha frontal/lateral, dead-bug, anti-rotación. Fortalecimiento de glúteo medio y mayor. Terapia manual de la cadera y sínfisis del pubis (ver sección específica) [12][23]. | Criterios para avanzar Squeeze test bilateral sin dolor. LSI fuerza aductora ≥ 80%. EVA ≤ 2/10 durante toda la sesión de ejercicio. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Alcanzar LSI fuerza aductora ≥ 90%. Tolerar ejercicio unipodal, cambios de dirección y aceleraciones sin dolor. Reintegración progresiva al entrenamiento grupal. | Intervenciones clave Copenhagen adductor con palanca completa y carga adicional. Sentadilla unipodal + Lateral band walks. Ejercicios de aceleración-desaceleración en línea recta →trote suave →carrera continua →sprint al 70% Ejercicios de cambio de dirección sin pelota →zigzag suave →cambios a 45° →cortes a 90° Introducción progresiva de gestos técnicos del deporte →pases cortos →pases con potencia →disparos sin oposición [5][23] | Criterios para avanzar LSI fuerza aductora ≥ 90%. Sprint al 80% de velocidad máxima sin dolor. EVA ≤ 2/10 durante y tras 24 h de la sesión. Ausencia de dolor al día siguiente del entrenamiento. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Retorno completo a la competición. Prevención de recidiva (factor de riesgo principal: lesión previa) [5]. Mantenimiento de la capacidad de carga a largo plazo. | Intervenciones clave Entrenamiento completo con el grupo. Copenhagen adductor exercise como programa de prevención continuado (2–3 veces/semana, integrado en el calentamiento). Monitorización de la carga de entrenamiento (sRPE, ACWR). Programa de fuerza excéntrica-isoinercial de mantenimiento de cadera y pelvis. Reevaluación periódica del ROM de rotación de cadera [5][7]. | Criterios para avanzar Entrenamiento completo sin dolor durante 2 semanas consecutivas. Squeeze test y tests funcionales negativos. EVA 0/10 en competición. LSI mantenido ≥ 90%. |
Aunque técnicamente es la intervención principal y no solo un complemento, conviene señalar que el ejercicio progresivo —especialmente el Copenhagen adductor exercise y los protocolos de carga excéntrica— es la intervención de mayor nivel de evidencia en el dolor inguinal crónico aductor. La terapia manual actúa como coadyuvante para optimizar el entorno neuromecánico en el que se aplica esa carga [23][12].
Indicada desde la fase 2, especialmente cuando existe restricción del ROM de rotación interna o aducción de cadera que limita la correcta ejecución del ejercicio. La evidencia preliminar disponible sugiere que la movilización articular de la cadera puede producir mejoras clínicamente relevantes en el dolor y la funcionalidad en pacientes con dolor inguinal relacionado con la cadera, comparables a las obtenidas con el entrenamiento de patrones de movimiento [12].
Técnica operativa: movilizaciones de grado III–IV según Maitland en deslizamiento posteroanterior y posterior del fémur en la acetábulo, con el paciente en decúbito supino, cadera en posición de reposo (~30° flexión, 30° abducción, ligera rotación externa). Combinar con tração axial en decúbito supino para descompresión articular. Duración recomendable: 3–5 series de 30–60 segundos por técnica, 1–2 veces/semana integradas en la sesión de fisioterapia antes del ejercicio resistido [12]. Complementar con movilización de la sínfisis del pubis mediante técnicas de separación anteroposterior cuando el dolor es directamente sobre la sínfisis [23].
Indicadas en la fase 1–2, especialmente en el patrón de osteítis púbica/sobrecarga púbica y como adyuvante en la tendinopatía del aductor en pacientes con respuesta insuficiente al ejercicio aislado. El único RCT doble ciego disponible en la evidencia muestra que la adición de ESWT a un programa de rehabilitación intensiva produjo un alivio del dolor significativamente mayor (p < 0.001 en EVA) y un retorno al fútbol significativamente más precoz (p = 0.048) que la rehabilitación sola. El 95% de los jugadores de ambos grupos tratados con rehabilitación estructurada volvieron al fútbol en 4 meses, frente a 240 días en el grupo control sin programa estructurado (p < 0.001) [13].
Técnica operativa: aplicación focalizada o radial sobre la entesis del aductor largo y/o la sínfisis del pubis. Parámetros habituales de consenso clínico para tendinopatías entésicas en extremidad inferior: 1500–2000 impactos por sesión, presión/energía de flujo de 0.08–0.25 mJ/mm² (radial) o 0.05–0.15 mJ/mm² (focalizada), frecuencia de 4–8 Hz, 3–5 sesiones con intervalos de 5–7 días. La MRI de seguimiento no demostró cambios estructurales post-ESWT, lo que sugiere que su efecto es principalmente neurogénico/analgésico a corto-medio plazo [13]. No debe sustituir el ejercicio progresivo sino potenciar la ventana analgésica para iniciarlo.
Indicada en la fase 1 y como complemento en la fase 2–3 durante la actividad deportiva. La compresión inguinal con ropa compresiva específica (bermudas compresivas de aductores) mostró un nivel de evidencia moderado y grado de recomendación D en la revisión sistemática sobre tratamiento conservador del dolor inguinal aductor crónico [23]. Mecanismo probable: reducción de la oscilación del tejido durante la carrera, efecto propioceptivo y de contención mecánica de la entesis.
Técnica operativa: shorts compresivos con presión sobre la cara medial del muslo y región inguinal, utilizados durante el calentamiento, el entrenamiento y los primeros estadios del retorno al juego. No indicados de forma permanente ni en reposo.
La terapia manual combinada con ejercicio de fortalecimiento mostró el mayor nivel de evidencia y grado de recomendación en la revisión sistemática disponible [23]. Las técnicas de tejido blando (masaje transverso profundo a nivel de la entesis del aductor largo, inhibición miofascial de los aductores, técnicas MET en restricción de aducción/rotación) actúan reduciendo el umbral de dolor local y facilitando el reclutamiento muscular adecuado durante el ejercicio.
Técnica operativa: masaje transverso profundo (Cyriax) sobre la entesis del aductor largo, 2–3 minutos, con fricción transversa a las fibras tendinosas; 2–3 sesiones/semana en fase 1–2. Técnicas de inhibición directa sobre puntos de máxima tensión en el cuerpo muscular del aductor antes de la carga excéntrica. Neurodinámica del nervio obturador si se sospecha componente neuropático asociado [23].
Se incluye como modalidad documentada en la revisión sistemática con nivel de evidencia moderado y grado de recomendación D para el dolor inguinal aductor crónico [23]. La proloterapia consiste en la infiltración de soluciones irritantes (habitualmente dextrose al 12.5–25%) en la entesis del aductor para estimular la respuesta inflamatoria reparadora local. Su aplicación corresponde a fisioterapeutas con formación específica en infiltración o médico deportivo, y está indicada en casos refractarios al ejercicio y la terapia manual. La evidencia en la bibliografía disponible es limitada y su uso debe valorarse individualmente [23].
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Entesis proximal del aductor largo (zona de degeneración tendinosa en la inserción en el tubérculo púbico); para el patrón abdominal: inserción distal del recto abdominal en los tubérculos púbicos [24][25] |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. Ecografía en tiempo real obligatoria para identificar la zona de degeneración tendinosa (hipoecogenicidad, pérdida de arquitectura fibrilar, neo-vascularización al Doppler) y guiar la aguja con precisión a la diana [24][25] |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.30–0.33 mm (tendones superficiales y entesis proximal del aductor largo); 0.25–0.30 mm si se aborda la inserción del recto abdominal en el tubérculo púbico |
| Parámetro:Intensidad (EPI®) | Valor/Especificación:EPI® clásica: 3–6 mA; variantes de baja intensidad para zonas sensibles (entesis proximal pélvica): 1–3 mA |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3–5 impulsos de 3–5 segundos por punto de aplicación, en patrón rastrillo sobre la zona degenerada; máximo 2–3 puntos por sesión |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; ciclo de 4–6 sesiones, con reevaluación al tercer ciclo |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:La EPI® no sustituye el ejercicio progresivo (Copenhagen adductor, core training); actúa como modulador del proceso degenerativo/inflamatorio tisular para facilitar la respuesta a la carga. Se aplica el día de la sesión de fisioterapia, seguida de activación muscular suave en rango no doloroso [25] |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación; marcapasos; trastornos de la coagulación o anticoagulación; infección local activa; alergia a metales; calcificaciones densas en la diana (riesgo de dispersión eléctrica); zona de hematoma activo |
La diana principal es la zona de degeneración tisular de la entesis proximal del aductor largo (rectus abdominis-related groin pain, patrón AL). La exploración ecográfica previa identifica la zona hipoecogénica con pérdida de la arquitectura fibrilar y, cuando está presente, neo-vascularización en Doppler potencia, que confirma el proceso degenerativo activo.
Abordaje ecoguiado paso a paso para entesopatía del aductor largo:
Un ensayo clínico aleatorizado en futbolistas no profesionales con entesopatía del aductor largo mostró que el grupo tratado con EPI® combinada con fisioterapia activa obtuvo una mayor y más rápida reducción del dolor (NRS) respecto al grupo de fisioterapia activa sola, con tendencia a mayor recuperación funcional (+7.8 ± 3.8% en PSFS, p = 0.093) mantenida a los 6 meses [25].
Un estudio piloto en 8 futbolistas profesionales con dolor inguinal relacionado con el recto abdominal (RAGP) mostró reducción completa del dolor al mes de tratamiento con EPI® ecoguiada como terapia única, con recuperación funcional (caminar, trotar) a la semana y retorno completo (correr, saltar, chutar) al mes [24].
La revisión sistemática sobre tratamiento conservador del dolor inguinal aductor crónico clasifica la EPI® intratisular como una intervención con nivel de evidencia "conflicto" y grado de recomendación C, reconociendo su uso clínico extendido pero señalando la necesidad de estudios de mayor calidad metodológica [23]. La EPI® se integra dentro de la Fase 1–2 del tratamiento como adyuvante al ejercicio terapéutico, nunca como sustituto del mismo [25].
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