Pinzamiento Interno de Hombro (Internal Impingement)

El pinzamiento interno de hombro (internal impingement) es una entidad clínica propia del deportista de lanzamiento y del atleta de raqueta, caracterizada por el contacto patológico entre la superficie articular (bursal-side) del tendón del manguito rotador —principalmente supraespinoso e infraespinoso— y el reborde posterosuperior del labrum glenoideo, cuando el hombro se posiciona en abducción de 90° y rotación externa máxima (posición de armar el brazo).

Mecanismo Biomecánico

En condiciones normales, cierto grado de pinzamiento posterosuperior existe en rotación externa extrema; la patología surge cuando factores acumulativos elevan la carga de contacto sobre estas estructuras:

• Déficit de rotación interna glenohumeral (GIRD): La pérdida de rotación interna —secundaria a retracción de la cápsula posterior y del complejo musculotendinoso posterior— desplaza el centro instantáneo de rotación posterosuperior, incrementando el pinzamiento en la fase de armar. La tightness posterior es un hallazgo frecuente y central en esta patología [9].
• Discinesia escapular: La alteración del ritmo escápulo-humeral reduce el espacio subacromial dinámico y modifica la orientación de la glenoides. El desequilibrio entre trapecio superior y trapecio inferior/serrato anterior genera una basicularización escapular inadecuada durante la elevación [10][11].
• Hiperlaxitud anterior: En atletas overhead, la hiperlaxitud capsular anterior favorece la traslación humeral posterior bajo carga de rotación externa, amplificando el contacto tendinoso-labral.
• Adaptaciones óseas del deportista: La retroversión humeral adquirida y los cambios morfológicos del tubérculo mayor son frecuentes en lanzadores y modifican la cinemática de contacto.

El resultado es lesión parcial del manguito rotador en su cara articular (PASTA lesion), lesiones del labrum posterosuperior y en casos avanzados lesiones condrales de la cabeza humeral posterior [18].

Perfil del Paciente

Deportista de lanzamiento (béisbol, balonmano, natación) o de raqueta (tenis, pádel), generalmente entre 15-35 años. El dolor es típicamente insidioso y relacionado con la actividad específica del deporte.

Síntomas Cardinales

• Dolor posterosuperior de hombro reproducido en posición de armado: abducción 90° + rotación externa máxima (posición ABER). Es el síntoma más discriminativo.
• Dolor en la fase de aceleración o deceleración del lanzamiento, no en reposo ni en actividades de la vida diaria.
• Pérdida de velocidad o rendimiento percibida por el atleta antes de que el dolor sea incapacitante.
• Rigidez matutina leve del hombro dominante.

Hallazgos Físicos Frecuentes

• GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit): Reducción de la rotación interna glenohumeral comparada con el lado contralateral. En lanzadores, un GIRD > 20° es clínicamente relevante [9].
• Incremento de la rotación externa como compensación adaptativa.
• Reducción del rango de aducción horizontal por retracción de la cápsula posterior/complejo posterior [9].
• Discinesia escapular: Prominencia del borde medial escapular, asimetría del ritmo escápulo-humeral durante la elevación [10][11].
• Desequilibrio muscular trapecio superior/trapecio inferior y serrato anterior [11].

Exploración Funcional

• Fuerza del manguito rotador puede estar conservada en fases iniciales.
• Tests de inestabilidad anterior frecuentemente positivos por hiperlaxitud asociada [18].
• Dolor reproductible a la palpación del intervalo posterior glenohumeral.

Nota: Las cifras de Sn/Sp corresponden a subacromial impingement, rotura de manguito y patología AC citadas en [18]. No existen en la evidencia disponible cifras específicas de precisión diagnóstica para tests de internal impingement.

Tests Específicos para Internal Impingement

Test de Pinzamiento Posterosuperior (Relocation test / Posterior Impingement sign)
Con el paciente en decúbito supino, hombro en abducción 90° y rotación externa máxima. El dolor posterosuperior es reproducible en esta posición. La aplicación de una fuerza anterior sobre la cabeza humeral (maniobra de reubicación) alivia el dolor. No se dispone en la evidencia entregada de cifras específicas de Sn/Sp para este test en internal impingement.

Test de Aprensión
Positivo con frecuencia por la hiperlaxitud anterior concomitante en atletas overhead. El estudio de Cotter et al. [18] reporta un hazard ratio de 2.96 para inestabilidad anterior.

Tests de Manguito Rotador (frecuentemente afectado)

• Jobe test (Empty can): Sn: 52.6%, Sp: 82.4% para rotura de espesor completo del supraespinoso confirmada artroscópicamente [18].
• Lag sign (external rotation lag sign): Sn: 97%, Sp: 93% para rotura combinada de supraespinoso e infraespinoso [18]. Alta utilidad para descartar rotura masiva.

Tests de Pinzamiento Subacromial (diagnóstico diferencial)

• Neer sign: Sn: 75% para SAI [18].
• Hawkins-Kennedy: Sn: 80% para SAI [18].
• Arco doloroso: Sp: 80% para SAI [18].

Tests de Patología Labral

• O'Brien (ACPT) y Anterior Slide: Descritos para SLAP con fiabilidad inconsistente en la literatura [18].

Evaluación de ROM — Fundamental en Internal Impingement

• Rotación interna glenohumeral (GIRD): Medición en decúbito supino, escapula estabilizada. GIRD clínicamente relevante > 20° respecto a contralateral [9].
• Aducción horizontal: Reducción significativa por retracción posterior. Mejoría demostrada con ejercicio excéntrico (4.6° de incremento) [9].
• Rotación externa: Generalmente incrementada de forma compensatoria.

Evaluación Escapular

• Discinesia escapular visible: Valorar prominencia del borde medial, timing del ritmo escápulo-humeral durante elevación anterior y abducción [10][11].
• Test de asistencia escapular (SRT): Corrección manual de la posición escapular durante la elevación y valoración de reproducción/alivio del dolor.

El protocolo sigue principios de manejo de carga progresivo (load management) y mecanotransducción. No se recomienda reposo absoluto prolongado. Se aplica el marco P.E.A.C.E. & L.O.V.E. en fase aguda:

P.E.A.C.E. (fase aguda inicial):

• P — Protection (Protección): Descarga relativa del gesto deportivo específico (lanzamiento/overhead) durante 1-2 semanas. No inmovilización total.
• E — Elevation (Elevación): Elevar el miembro cuando exista edema o inflamación local.
• A — Avoid anti-inflammatories (Evitar antiinflamatorios): Respetar la fase inflamatoria fisiológica para optimizar la remodelación tisular.
• C — Compression (Compresión): Aplicable si hay derrame articular asociado.
• E — Education (Educación): Explicar al atleta la naturaleza mecánica del cuadro, el pronóstico favorable con rehabilitación y la importancia de la adherencia al programa.

L.O.V.E. (fase subaguda y funcional):

• L — Load (Carga): Reintroducir carga mecánica progresiva y controlada sobre el manguito y la cápsula posterior.
• O — Optimism (Optimismo): Establecer expectativas realistas de retorno al deporte.
• V — Vascularisation (Vascularización): Ejercicio aeróbico de baja carga (bicicleta, trote) para promover la vascularización sin sobrecarga del hombro.
• E — Exercise (Ejercicio): Programa estructurado de ejercicio terapéutico como núcleo del tratamiento.

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Fase 1: Control del Dolor y Recuperación de ROM

El grupo de tratamiento general con calor + estiramientos mostró mejoras significativas en ROM de rotación interna y función [9].

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Fase 2: Control Motor Escapular y Fortalecimiento Excéntrico

El entrenamiento con feedback verbal mejoró significativamente el dolor (p=0.04) y la función (DASH, p=0.03) respecto a tratamiento sin feedback [10]. El control progresivo de la orientación escapular redujo la activación del UT (3-13%) e incrementó la del LT (3-17%), restaurando el ratio UT/LT [11]. Los ejercicios excéntricos mejoraron significativamente la ROM de aducción horizontal (4.6°, p=0.025) y la resistencia del hombro (6.1 s, p=0.01) [9].

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Fase 3: Fortalecimiento Global y Reeducación del Gesto

La terapia manual de columna torácica (TSMT) mostró evidencia de alta calidad mejorando dolor (tamaño de efecto grande a corto-medio plazo) y mejorando la rotación interna y externa del hombro en SIS [1]. La manipulación torácica incrementó la rotación escapular ascendente durante el descenso del brazo [8].

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Fase 4: Retorno al Deporte y Prevención de Recidiva

Movilización y Manipulación de Columna Torácica (TSMT)

Indicada desde la Fase 2 en adelante, especialmente cuando se objetiva hipomovilidad torácica media (T3-T8) o cifosis torácica excesiva que limita la apertura anterior del hombro y el ritmo escápulo-humeral. La TSMT incluye movilizaciones en grado III-IV posteroanterior sobre los segmentos T3-T8 y/o thrust manipulativo en decúbito supino con posicionamiento del paciente en extensión torácica. La evidencia de alta calidad respalda su eficacia para reducir el dolor (efecto grande a corto plazo) y mejorar la rotación interna y externa del hombro [1]. La manipulación torácica incrementa la rotación escapular ascendente durante el descenso del brazo, un mecanismo directamente relevante para el internal impingement [8]. No sustituye el ejercicio terapéutico; se integra como coadyuvante antes o durante las sesiones de ejercicio en Fase 2-3.

Estiramiento y Terapia Manual de Tejidos Blandos Posteriores

El estiramiento de la cápsula posterior glenohumeral y de la musculatura posterior (infraespinoso, redondo menor, deltoides posterior) es una intervención nuclear en esta patología. Las técnicas incluyen el sleeper stretch (paciente en decúbito lateral sobre el hombro afecto, rotación interna pasiva asistida), el cross-body stretch (aducción horizontal en carga axial) y el movilización articular glenohumeral en dirección posteroanterior (deslizamiento A-P en posición ABER reducida) para recuperar la rotación interna. El programa con aplicación previa de calor local seguido de estiramientos mejoró significativamente la ROM de rotación interna y la función en atletas con tightness posterior [9]. Se puede combinar con técnicas de inhibición miofascial (presión isquémica) sobre los puntos de tensión del infraespinoso y redondo menor previo al estiramiento.

Reeducación Neuromuscular Escapular con Feedback

Las técnicas de terapia manual para reposicionamiento escapular (scapular setting, scapular clock, correcciones manuales durante la elevación) son especialmente eficaces cuando se combinan con feedback verbal o visual. El feedback verbal añadido al tratamiento escápulo-focalizado mejoró significativamente el dolor y la función (DASH) respecto al mismo ejercicio sin feedback [10]. El control progresivo de la orientación escapular con o sin feedback por vídeo redujo la activación del trapecio superior (3-13%) e incrementó la del trapecio inferior (3-17%), restaurando el ratio UT/LT y reduciendo la rotación interna escapular [11]. En la práctica, el fisioterapeuta utiliza sus manos para guiar la posición correcta de la escápula durante los primeros rangos de elevación (0°-45°, luego 0°-90°), progresando hacia la corrección autónoma del paciente.

Termoterapia Superficial (Hot Pack)

Indicada en Fase 1 como preparación tisular previa al estiramiento posterior. La aplicación de 15-20 minutos de calor húmedo sobre la región posterior del hombro favorece la viscoelasticidad capsular y facilita la ganancia de ROM durante el estiramiento posterior. El grupo de tratamiento general con calor + estiramientos demostró mejoras significativas en ROM de rotación interna y función [9]. Se emplea como coadyuvante, no como tratamiento aislado.

Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT)

Pueden considerarse en casos con afectación tendinosa del manguito (lesión parcial PASTA, tendinopatía) cuando el tratamiento conservador de 6-8 semanas no logra reducir la sintomatología tendinosa. La evidencia disponible en los estudios entregados no incluye datos específicos de ESWT para internal impingement, por lo que su aplicación se basa en el consenso clínico extrapolado de tendinopatías del manguito en general. Parámetros habituales: 0.08-0.15 mJ/mm², 1500-2000 impulsos, frecuencia 3-4 Hz, 3-5 sesiones semanales o quincenales. Complemento del ejercicio excéntrico, no sustituto. Evidencia limitada para esta indicación específica en la fuente disponible.

Vendaje Neuromuscular / Kinesiotaping

Puede utilizarse como coadyuvante para facilitar la conciencia propioceptiva de la posición escapular y reducir el dolor durante la actividad deportiva en Fases 2-3. La técnica más empleada es el facilitador del trapecio inferior (Y-strip desde la apófisis espinosa T6-T8 hacia el ángulo inferior de la escápula) y el inhibidor del trapecio superior. Su efecto sobre la cinemática escapular es modesto y no debe reemplazar el trabajo activo de control motor. La evidencia entregada no respalda directamente esta indicación con cifras específicas para internal impingement, por lo que su uso se considera complementario y de bajo riesgo.

EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

Justificación Clínica y Aplicación Práctica

La diana primaria de la EPI en el internal impingement es la lesión parcial del manguito en su cara articular (lesión PASTA del supraespinoso y/o infraespinoso). Bajo control ecográfico con transductor lineal de alta frecuencia, se identifica la zona hipoecoica de degeneración tendinosa en la cara articular del infraespinoso o supraespinoso. El abordaje posterior o posterolateral permite acceder al infraespinoso sin comprometer estructuras neurovasculares relevantes.

En atletas con tightness capsular posterior importante, la neuromodulación percutánea ecoguiada de la cápsula posterior o del nervio supraescapular (rama posterior) puede contribuir a la reducción del tono reflejo del infraespinoso y facilitar la ganancia de rotación interna —efecto complementario al estiramiento y al ejercicio excéntrico de Fase 1-2.

La integración en el plan de tratamiento es: iniciar EPI una vez confirmado el diagnóstico de lesión tendinosa parcial articular (idealmente con RM artro o ecografía), dentro de la Fase 2 (tras el control del dolor agudo), combinando cada sesión de EPI con el programa excéntrico posterior y el control escapular. No existe en la evidencia disponible un ensayo clínico específico de EPI para internal impingement; la indicación se basa en el consenso de uso clínico para tendinopatías del manguito rotador y lesiones parciales, extrapolado a esta patología.

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