Parálisis Braquial Obstétrica (Lesión del Plexo Braquial Perinatal)

La parálisis braquial obstétrica (PBO), también denominada lesión del plexo braquial perinatal (PBPP), es una neuropatía periférica que resulta de un estiramiento, compresión o avulsión de las raíces nerviosas del plexo braquial (C5-T1) durante el trabajo de parto. El mecanismo más frecuente es la tracción lateral sobre la cabeza fetal durante el expulsivo, generalmente en el contexto de una distocia de hombros, que genera tensión sobre las raíces superiores (C5-C6) y produce el patrón de Erb (PBO superior: 45-50% de los casos) [18].

Los patrones clínicos principales son:

• PBO superior (Erb-Duchenne, C5-C6): afecta abductores del hombro, rotadores externos, flexores del codo y extensores de muñeca.
• PBO total (C5-T1): parálisis completa de la extremidad superior.
• PBO inferior (Klumpke, C8-T1): menos frecuente; afecta musculatura intrínseca de la mano y flexores de los dedos.

Los factores de riesgo obstétricos incluyen la macrosomía fetal (> 4000 g) y la distocia de hombros. La inducción del parto ante sospecha de macrosomía reduce la distocia de hombros (RR 0.60, IC 95% 0.37-0.98) y la fractura ósea (RR 0.20, IC 95% 0.05-0.79), aunque los ensayos disponibles no han demostrado reducción estadísticamente significativa de la lesión del plexo braquial per se [3][5].

Desde el punto de vista neuropatológico, la clasificación de Sunderland distingue la neuropraxia (bloqueo de conducción reversible, pronóstico excelente), la axonotmesis (degeneración axonal con endoneuro intacto, recuperación variable) y la neurotmesis/avulsión (rotura completa o arrancamiento de la raíz, sin recuperación espontánea posible, indicación quirúrgica) [18]. La tasa de recuperación espontánea en las formas superiores es elevada, pero la decisión quirúrgica se basa en la trayectoria clínica hasta los 6 meses de vida [14].

Presentación neonatal

• Asimetría de movimiento espontáneo del miembro superior desde las primeras horas de vida.
• Postura característica en PBO superior: hombro en rotación interna y aducción, codo extendido, antebrazo en pronación, muñeca en flexión ('postura de propina del camarero').
• Reflejo de Moro asimétrico y reflejo de prensión palmar conservado (cuando la lesión es C5-C6).
• Ausencia de sensibilidad o reflejo de prensión en lesiones totales o C8-T1.
• Síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) indica raíz C8-T1 con avulsión de T1, señal de mal pronóstico.

Evolución y complicaciones secundarias

La complicación más frecuente y relevante es la luxación/subluxación posterior del hombro: el 29% de los lactantes con PBO presentada en centros terciarios desarrolla dislocación posterior de la cabeza humeral, detectable por ecografía, siendo la primera manifestación a partir de los 2.1 meses [16].

Otras complicaciones estructurales secundarias incluyen:

• Contractura en rotación interna del hombro (principal causa de deformidad gleno-humeral).
• Contractura en flexión del codo (frecuente; ≥ 30° requiere tratamiento activo) [11].
• Retroversión glenoidal y aplanamiento de la cabeza humeral por desequilibrio muscular crónico [2].
• Dismetría de miembro superior.
• Alteraciones del desarrollo motor global y habilidades bimanuales.

Valoración funcional estandarizada

• Active Movement Scale (AMS): escala de 0 a 7 para cada grupo muscular; evalúa movimiento activo con gravedad eliminada y contra gravedad [16].
• Escala de Mallet: valora función global del hombro en niños mayores (5 dominios: abducción, rotación externa, mano a nuca, mano a espalda, mano a boca) [2].

Valoración de la dislocación posterior de hombro

• Rotación externa pasiva en aducción (≤ 60°): umbral de cribado para dislocación posterior de hombro mediante ecografía. Un valor ≤ 60° presenta Sn: 94% y Sp: 69% (AUC 0.89) para detectar dislocación [16]. Se recomienda como criterio para indicar ecografía de hombro en todos los lactantes con PBO.
• Diferencia AMS rotación interna – rotación externa: mayor diferencia se asocia a dislocación, aunque con menor rendimiento diagnóstico (AUC 0.73) que la rotación externa pasiva [16].

Valoración neurológica y funcional

• Active Movement Scale (AMS): puntuación 0-7 por grupo muscular; 0 = sin contracción, 7 = movimiento completo contra gravedad. Herramienta de elección en neonatos y lactantes [16].
• Escala de Mallet: 5 dominios funcionales del hombro valorados de I a V; utilizada en niños ≥ 3-4 años para seguimiento y toma de decisión quirúrgica. Mejora significativa tras liberación artroscópica (SMD 3.1, IC 95% 1.5-4.7, p < 0.001) [2].
• Prueba de recuperación del bíceps a los 3 meses: ausencia de flexión activa del codo contra gravedad a los 3 meses es el principal criterio clínico predictor de necesidad quirúrgica [14].

Imagen

• Ecografía de hombro: primer método de cribado de dislocación posterior en lactantes con PBO. Alta accesibilidad, sin radiación, permite seguimiento seriado [16][18].
• RMN sin sedación ni contraste (protocolo NAPTIME): en lactantes de 28-120 días, el NAPTIME score > 13 predice indicación quirúrgica con Sp: 94% y Sn: 61% (AUC 0.812) [14]. La RMN es el método más sensible y específico para lesiones pregangliocónicas (pseudomeningoceles, avulsión de raíces) [18].
• Ecografía de plexo braquial: precisión diagnóstica global del 98% (Sn: 94%, Sp: 100%, VPP: 100%, VPN: 97%) para patología del plexo en general [17]; en población neonatal, la RMN conserva ventajas para lesiones pregangliocónicas [18].
• Electromiografía (EMG): evalúa denervación, reinervación y conducción nerviosa; complementaria a la imagen. Combinada con RMN neurografía mejora la sensibilidad y especificidad diagnóstica [20].

Fase 1: Aguda-Neonatal (0-4 semanas)

Fase 2: Subaguda-Recuperación (1-6 meses)

Fase 3: Rehabilitación Funcional (6 meses – 2-3 años)

Fase 4: Mantenimiento y Adaptación (> 2-3 años, largo plazo)

Decisión quirúrgica: La ausencia de recuperación de bíceps a los 3 meses es el criterio clínico principal para indicar exploración y reconstrucción nerviosa antes de los 6 meses [14]. La liberación artroscópica con o sin transferencia tendinosa (p. ej., transferencia de teres major a infraespinoso) es eficaz para contractura en rotación interna establecida con mejoría significativa de la rotación externa activa y pasiva y del score de Mallet [2][12].

• Movilización articular pasiva y estiramiento: Técnica de base en todas las fases. La movilización pasiva diaria de hombro (énfasis en rotación externa y abducción), codo, antebrazo, muñeca y dedos previene la instauración de contracturas articulares y mantiene la longitud muscular. El programa debe ser enseñado a los cuidadores para su realización diaria en el domicilio. La evidencia de la ficha apoya este abordaje como componente esencial del tratamiento conservador, implícito en los protocolos de seguimiento descritos [16][11].

• Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP): Técnicas de estiramiento y facilitación en diagonal adaptadas al lactante/niño, con el objetivo de estimular la activación de músculos denervados parcialmente y mejorar la integración sensoriomotriz. Sin parámetros de protocolo respaldados por la evidencia disponible; se aplica según consenso clínico en unidades especializadas.

• Estimulación Neuromuscular Eléctrica (NMES): La NMES mejora significativamente la fuerza muscular, la biomecánica del movimiento y la movilidad funcional en niños con lesión obstétrica del plexo braquial (efecto combinado en trastornos neurológicos crónicos infantiles: SMD 0.41, IC 95% 0.19-0.64) [4]. Se indica como complemento al ejercicio activo, no como sustituto. Los parámetros específicos (frecuencia, intensidad, duración de sesión, número de electrodos) deben ajustarse al grupo muscular diana y la edad del niño; la evidencia disponible no especifica parámetros precisos para PBO de forma individual [4].

• Ortesis y yeso seriado para contractura en flexión de codo: Ante contractura en flexión de codo ≥ 30°, tanto la ortesis nocturna dinámica como el yeso seriado (4 semanas) seguido de férula nocturna producen reducción significativa de la contractura (p < 0.001 en ambos grupos) sin diferencias entre métodos al año de seguimiento (p = 0.683). El cumplimiento de objetivos funcionales individuales fue del 80% con ortesis dinámica y del 82% con yeso seriado [11]. La selección del método debe realizarse en consenso con la familia y el paciente.

• Vendaje funcional/Kinesio taping: Sin evidencia específica respaldada en el bloque disponible para PBO. Su uso clínico como facilitador propioceptivo o de posicionamiento es habitual en la práctica pero no está avalado por los estudios proporcionados.

• Toxina botulínica intramuscular (BTI) — modalidad adyuvante: La BTI en lactantes con PBO (n=112 en la revisión disponible) presenta un perfil de seguridad aceptable; la tasa de efectos adversos leves-moderados varía del 5% al 25%, sin eventos adversos graves atribuibles a la toxina en esta población [8]. La evidencia sobre eficacia es preliminar y limitada por el bajo número de estudios y su escaso nivel de evidencia [8]. Indicada principalmente para reducir la espasticidad/cocontracción de rotadores internos (subescapular) y facilitar la recuperación de la rotación externa, como puente previo o alternativa a la cirugía, siempre en el marco de un equipo multidisciplinar especializado. No sustituye al programa de fisioterapia activa.

'Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología.'

Nota clínica: La PBO es una patología neurológica pediátrica. Las intervenciones invasivas propias de fisioterapia (EPI, neuromodulación percutánea, punción seca) no tienen indicación establecida ni aplicabilidad mecanística en este cuadro. Las técnicas invasivas relevantes en PBO son de competencia neuroquirúrgica (reconstrucción nerviosa: neurorrafia, injerto, neurotización) y ortopédica (liberación artroscópica de contracturas, transferencias tendinosas) [2][12][14], y quedan fuera del ámbito de la fisioterapia invasiva. La toxina botulínica, cuando se indica, es prescrita y administrada por médico especialista en el contexto de un equipo multidisciplinar [8].

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