Osteítis Del Pubis

La osteítis del pubis (OP) es una inflamación no infecciosa de la sínfisis del pubis y del hueso subcondral adyacente, caracterizada por la presencia de edema de médula ósea (BME) en los cuerpos púbicos [6]. Se engloba dentro del espectro de la pubalgia atlética y representa una lesión por sobrecarga del complejo sinfisario.

Mecanismo Biomecánico

La pelvis actúa como nexo de transmisión de fuerzas entre el tronco y los miembros inferiores. En gestos deportivos cíclicos de alta demanda (carrera, patada, giros, cambios de dirección), la sínfisis del pubis soporta fuerzas de cizallamiento, compresión y tracción repetidas. El desequilibrio entre la musculatura de los aductores (fuerzas de tracción sobre la rama púbica inferior) y la musculatura abdominal inferior (fuerza contraria sobre la rama superior) genera una sobrecarga mecánica oscilante en la interfaz osteocartilaginosa. Este patrón de microtraumatismo repetitivo desencadena una respuesta de remodelación ósea patológica con edema subcondral, esclerosis y eventual irregularidad cortical.

La OP es reconocida como una lesión de sobrecarga bien descrita en deportes como fútbol, hockey sobre hielo, rugby y fútbol americano [3]. La sobrecarga púbica puede ser multi-localizada, afectando simultáneamente estructuras musculares, ligamentosas y óseas de la región inguinopeliviana [5].

Imagen

La RM convencional con contraste permite identificar el BME subcondral como hallazgo definitorio de OP activa [6]. La secuencia de imagen ponderada en difusión (DWI) representa una alternativa de alta precisión para la detección de BME sin necesidad de contraste gadolínico, con valores de coeficiente de difusión aparente (ADC) significativamente elevados en pacientes con OP activa respecto a controles [6]. Un aspecto crítico de la práctica clínica es que las anomalías radiológicas púbicas y de aductores son frecuentemente asintomáticas, por lo que el diagnóstico nunca debe basarse exclusivamente en hallazgos de imagen [4].

Presentación Típica

• Dolor inguinal bilateral o unilateral de carácter sordo, localizado sobre la sínfisis del pubis y la región inguinal adyacente. Puede irradiarse hacia la cara interna del muslo, el escroto/labios mayores o la región abdominal inferior.
• Inicio insidioso relacionado con aumento progresivo de la carga de entrenamiento, aunque puede presentarse de forma subaguda tras un traumatismo específico.
• Dolor reproductible con la actividad: carrera, cambios de dirección, patada, movimientos de abducción-aducción resistida de cadera y salto. Mejora con el reposo en fases iniciales.
• Claudicación antiálgica en fases más avanzadas, con alteración del patrón de marcha por descarga del hemipelvis afectado.
• Rigidez matutina o post-reposo de la región perineal y inguinal, que mejora con el calentamiento progresivo.

Hallazgos en Exploración Física

• Dolor a la palpación directa sobre la sínfisis del pubis, la rama púbica superior e inferior, y las inserciones proximales del grupo aductor.
• Test de aducción resistida positivo: dolor en la región púbica con la contracción isométrica de aductores en decúbito supino.
• Maniobra de compresión pélvica: puede reproducir el dolor sinfisario.
• Acortamiento y tensión en la musculatura adductora y el iliopsoas.
• La exploración debe ser multifocal dado que la sobrecarga púbica es inherentemente multi-localizada [5] y frecuentemente coexiste con alteraciones en aductores, recto abdominal y musculatura del suelo pélvico.

Población Especialmente Afectada

Deportistas de sexo masculino en su mayoría, aunque también afecta a mujeres. Deportes de mayor incidencia: fútbol, fútbol americano, hockey sobre hielo, rugby y atletismo [3].

Nota clínica: La alta prevalencia de hallazgos radiológicos asintomáticos en la región púbica y de aductores [4] subraya que el diagnóstico diferencial debe realizarse mediante la correlación clínico-radiológica, nunca por imagen aislada.

Test de Aducción Isométrica (Squeeze Test)

El paciente en decúbito supino aprieta un esfigmomanómetro o el puño del explorador colocado entre sus rodillas (cadera a 0°, 45° o 90° de flexión). Positivo si reproduce dolor en la región sinfisaria o inguinal. Es el test de provocación de referencia para la patología de aductores y sobrecarga púbica. No se dispone de cifras de Sn/Sp en la evidencia entregada; se describe de forma cualitativa como test de elección en la exploración de la pubalgia atlética [3].

Test de Aducción Resistida en Decúbito Supino

Aducción isométrica contra resistencia manual con cadera a 0° de flexión. Positivo si reproduce dolor en la inserción del aductor o en la sínfisis. Permite distinguir entre afectación tendinosa aductora proximal y afectación sinfisaria central [3].

Palpación Directa de la Sínfisis

Presión digital directa sobre la sínfisis del pubis y las ramas púbicas. Alta especificidad clínica cuando reproduce el dolor habitual del paciente en contexto deportivo; sin embargo, la evidencia disponible no aporta cifras formales de precisión diagnóstica [3].

Valoración de la Inestabilidad Pélvica (Flamingo Test / Single-leg Stance)

Apoyo monopodal sobre la pierna afecta: positivo si provoca dolor sinfisario o sensación de inestabilidad pélvica. Útil para objetivar la disfunción del control motor peripélvico, especialmente en fases de reentrenamiento funcional.

Diagnóstico por Imagen

• RM convencional con contraste: estándar de referencia para la detección de BME subcondral (hallazgo definitorio de OP activa) [6].
• DWI (Diffusion-Weighted Imaging): técnica rápida, precisa y altamente reproducible para detección de BME sin gadolinio [6]. Para el valor de corte óptimo de ADC, la DWI demostró Sn: 97.3%, Sp: 90.3% en el lado derecho y Sn: 97.1%, Sp: 96.7% en el lado izquierdo (AUC 0.965 y 0.973, respectivamente) [6]. Se propone como herramienta diagnóstica complementaria coste-efectiva, especialmente en casos iniciales o con RM convencional no concluyente.
• Advertencia de imagen: Los hallazgos radiológicos en RM y ecografía de la región púbica y aductores son frecuentes en individuos asintomáticos; la interpretación siempre debe correlacionarse con la clínica [4].

El tratamiento no quirúrgico es la primera línea de manejo en la OP atlética. Los programas estructurados de rehabilitación no quirúrgica muestran retorno a la actividad previa en 4–14 semanas en la mayoría de los atletas, con seguimiento favorable a largo plazo (6–48 meses) [3]. La adición de ESWT al programa de rehabilitación física acelera la analgesia y reduce significativamente el tiempo de retorno al deporte respecto a la rehabilitación sola o al reposo [5].

Fase 1: Control del dolor y descarga relativa

Protocolo P.E.A.C.E. & L.O.V.E. aplicado a la OP:

• P — Protection (Protección): Descarga relativa del deporte específico durante 1-3 días según intensidad del dolor; evitar movimientos que reproduzcan el dolor sinfisario agudo.
• E — Elevation (Elevación): De aplicación limitada en región pélvica; priorizar posicionamiento en descarga.
• A — Avoid anti-inflammatory modalities (Evitar antiinflamatorios en exceso): No inhibir la respuesta inflamatoria fisiológica en fase aguda; uso restrictivo de AINEs salvo indicación médica.
• C — Compression (Compresión): Vendaje/faja pélvica funcional para estabilizar la sínfisis y reducir el dolor mecánico de cizallamiento.
• E — Education (Educación): Informar al atleta sobre el mecanismo de la lesión, la naturaleza benigna del proceso y los plazos realistas de recuperación para evitar el catastrofismo.
• L — Load (Carga): Introducción progresiva y precoz de carga submáxima sin provocar dolor.
• O — Optimism (Optimismo): Reforzar el pronóstico favorable del tratamiento conservador estructurado [3].
• V — Vascularization (Vascularización): Actividad cardiovascular de bajo impacto sin dolor (bicicleta estática, natación, aquarunning).
• E — Exercise (Ejercicio): Ejercicio terapéutico progresivo como eje del tratamiento (ver fases siguientes).

Fase 2: Restauración de la movilidad y estabilización básica

Fase 3: Fortalecimiento progresivo y reentrenamiento funcional

Fase 4: Retorno al deporte y prevención de recidivas

Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT)

Indicada en todas las fases del tratamiento de la OP como coadyuvante analgésico y facilitador del retorno al deporte [5]. La ESWT ha demostrado ser eficaz en patologías con BME, incluyendo específicamente la osteítis del pubis, con mejoras significativas en dolor y función respecto a grupos control [1]. En atletas con OP, la adición de ESWT a un programa de rehabilitación física estructurado produjo alivio del dolor más precoz y retorno al fútbol significativamente más rápido que la rehabilitación sola [5]. La ESWT puede aplicarse como técnica única o como adyuvante al tratamiento con ejercicio en esta patología [2].

Parámetros operativos (basados en el estudio de referencia nivel I [5] y consenso clínico habitual): Aplicación sobre la región sinfisaria y las inserciones proximales de los aductores, con 1.500-2.000 impulsos por sesión, frecuencia 4–8 Hz, intensidad progresiva (iniciar en niveles bajos e incrementar según tolerancia). Protocolo de 3–6 sesiones con intervalos semanales. La RM de seguimiento no mostró cambios morfológicos atribuibles a la ESWT [5], lo que sugiere que su efecto principal es de modulación del dolor más que remodelación tisular directa. El paciente puede continuar con actividad física moderada durante el ciclo de ESWT, que es bien tolerada con efectos secundarios mínimos [2].

Integración: Complementa la fase 1 y 2 del tratamiento. No sustituye el ejercicio terapéutico; su rol es analgésico para permitir la adherencia al programa activo.

Terapia Manual de Tejidos Blandos

Indicada desde la fase 1 para el tratamiento de la tensión y acortamiento muscular del complejo aductor, psoas iliaco y musculatura abdominal inferior. Las técnicas de tejido blando (fricciones transversas profundas en inserciones tendinosas, técnicas miofasciales de inhibición progresiva, masoterapia de descarga) reducen la tensión mecánica sobre la sínfisis y mejoran la extensibilidad de las estructuras contráctiles. La valoración clínica debe identificar si la sobrecarga es multi-localizada [5] para dirigir el tratamiento manual a todas las estructuras implicadas (aductores, recto abdominal, iliopsoas, obturadores).

Técnica orientativa: Fricciones transversas (técnica de Cyriax) en la inserción proximal del aductor largo, 5-10 minutos; inhibición miofascial progresiva del psoas en decúbito supino; técnicas de deslizamiento longitudinal sobre el vientre muscular de los aductores. Complementar con MET (técnica de energía muscular) para elongar los aductores y el iliopsoas sin provocar dolor sinfisario.

Integración: Fases 1-2 como preparación al ejercicio activo; reducir la aplicación conforme el paciente adquiere mayor autonomía en el programa de fortalecimiento. No sustituye el ejercicio terapéutico.

Respaldo en la evidencia: Uso clínico habitual en los programas no quirúrgicos de OP; los estudios incluidos en la revisión [3] incorporan componentes de terapia manual dentro de sus programas multimodales estructurados.

Vendaje/Faja Pélvica (Pelvic Belt / Taping)

Indicada en la fase aguda y subaguda (fases 1-2) para reducir el cizallamiento sinfisario durante la carga. Una faja sacroilíaca o pélvica aplicada a nivel trocantéreo comprime transversalmente el anillo pélvico, reduciendo la movilidad aberrante en la sínfisis y disminuyendo el dolor mecánico durante la deambulación y las actividades de vida diaria. El vendaje funcional (kinesiotaping o strapping rígido) sobre la región sinfisaria y el origen de los aductores puede actuar como estímulo propioceptivo y de soporte.

Técnica: Aplicar la faja a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores y trocánteres, con tensión moderada que permita la marcha normal. Para el taping funcional, aplicar tiras en Y desde la rama púbica superior hacia el origen muscular del aductor largo con tensión media.

Integración: Coadyuvante en fases 1-2; retirar progresivamente conforme mejora el control neuromuscular activo. No es un sustituto del fortalecimiento; su uso prolongado puede generar dependencia mecánica.

Respaldo en la evidencia: Los programas de rehabilitación no quirúrgica incluyen medidas de soporte mecánico [3]; la evidencia entregada no respalda su uso de forma aislada con datos específicos para esta modalidad.

Electroterapia Analgésica (TENS)

Indicada en la fase 1 como modalidad de analgesia complementaria para reducir el dolor en reposo y facilitar el inicio del ejercicio activo. El TENS convencional (alta frecuencia, baja intensidad, modo burst o convencional) aplicado sobre los dermatomas L1-L2 y la región inguinal proporciona analgesia segmentaria sin efectos mecánicos sobre la sínfisis.

Parámetros orientativos: TENS convencional 80-100 Hz, 100-200 µs, intensidad a nivel sensitivo, sesiones de 20-30 minutos. Electrodos colocados paravertebralmente en L1-L2 y sobre la zona inguinal bilateral.

Integración: Fase 1 para permitir la tolerancia a las primeras sesiones de terapia manual y ejercicio. No tiene indicación como tratamiento principal aislado; su papel es coadyuvante analgésico de corta duración.

Respaldo en la evidencia: Sin estudios específicos en la evidencia entregada para esta modalidad en OP; uso clínico habitual como coadyuvante analgésico en el manejo conservador de patologías musculoesqueléticas.

EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

Descripción del Abordaje y Razonamiento Clínico

La diana primaria de la EPI en la OP es la entesis proximal del aductor largo sobre la rama púbica inferior, que es el punto de máxima tensión tractora sobre la sínfisis y donde con mayor frecuencia se identifica degeneración fibrocartilaginosa y neovascularización patológica en ecografía. La EPI genera una respuesta electroquímica proinflamatoria controlada (galvanólisis) en el tejido degenerado, promoviendo la reorientación de las fibras de colágeno y la regeneración tisular.

Protocolo ecoguiado paso a paso:

1. Paciente en decúbito supino, cadera en ligera abducción y rotación externa (posición de rana).
2. Transductor lineal de alta frecuencia (10-18 MHz) en eje longitudinal y transversal sobre el origen del aductor largo.
3. Identificar la unión osteotendinosa en la cresta del pubis; valorar signos de tendinopatía (hipoecogenicidad, engrosamiento, neovascularización al Doppler).
4. Introducción de la aguja en plano (in-plane) con control ecográfico continuo, avanzando hasta la zona hipoecogénica de degeneración en la entesis.
5. Aplicación de impulsos de corriente galvánica según parámetros indicados, con patrón de rastrillo sobre el tejido diana.
6. Si existe componente doloroso irradiado sugestivo de atrapamiento del nervio ilioinguinal u obturador, valorar neuromodulación percutánea sobre el trayecto nervioso identificado por ecografía, con parámetros de baja intensidad.

Integración con las fases de tratamiento: La EPI se introduce preferentemente en las fases 2-3 (restauración y fortalecimiento), una vez superado el pico inflamatorio agudo de la fase 1. No se recomienda en la fase aguda con dolor EVA > 7/10 en reposo. El ejercicio de carga progresiva (Copenhagen Hip Adduction, aducción isométrica) se retoma 24-48 h tras cada sesión de EPI como estímulo mecánico complementario de la respuesta biológica inducida.

Evidencia disponible: La evidencia entregada no incluye ensayos específicos de EPI o neuromodulación percutánea para OP. El protocolo descrito representa el consenso de uso clínico habitual para tendinopatías entesopáticas de la región púbica. La eficacia de la EPI en tendinopatías está en fase de consolidación en la literatura; se recomienda integrarla siempre como parte de un programa multimodal que incluya ejercicio terapéutico.

Metaanálisis 1. Häußer J, et al. The use of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of bone marrow oedema - a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2021. PMID: 34107978 doi:10.1186/s13018-021-02484-5

Revisión sistemática 2. Rhim HC, et al. Use of extracorporeal shockwave therapies for athletes and physically active individuals: a systematic review. Br J Sports Med. 2024. PMID: 38228375 doi:10.1136/bjsports-2023-107567

Revisión sistemática 3. Cheatham SW, et al. The Effectiveness of Nonoperative Rehabilitation Programs for Athletes Diagnosed With Osteitis Pubis. J Sport Rehabil. 2016. PMID: 27632829 doi:10.1123/jsr.2015-0016

Revisión sistemática 4. Massa J, et al. Prevalence of asymptomatic radiological findings in the groin region: a systematic review. Phys Sportsmed. 2020. PMID: 32213080 doi:10.1080/00913847.2020.1746209

RCT 5. Schöberl M, et al. Non-surgical treatment of pubic overload and groin pain in amateur football players: a prospective double-blinded randomised controlled study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017. PMID: 28093636 doi:10.1007/s00167-017-4423-z

Estudio observacional 6. Toslak IE, et al. Evaluation of Diffusion-weighted MR Imaging as a Technique for Detecting Bone Marrow Edema in Patients with Osteitis Pubis. Magn Reson Med Sci. 2017. PMID: 28190854 doi:10.2463/mrms.mp.2016-0104