La neuralgia intercostal (NI) es un síndrome doloroso neuropático originado en uno o varios nervios intercostales (T1-T12), que discurren en el espacio costal por la cara inferior de cada costilla —junto a la arteria y vena intercostales— en el surco costal. El nervio puede verse afectado a cualquier nivel de su trayecto: raíz espinal, tronco paravertebral, segmento lateral o ramas terminales anteriores (cutáneas anteriores). La variante más prevalente de atrapamiento de las ramas terminales anteriores (T7-T12) constituye el síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior (ACNES), en el que las ramas penetran el músculo recto abdominal y quedan atrapadas en su vaina aponeurótica [15].
Mecanismo de lesión:
Desde el punto de vista biomecánico, los movimientos de expansión torácica (inspiración profunda, rotación del tronco, flexión lateral) tensan periódicamente el nervio intercostal sobre su surco costal, perpetuando la sensibilización periférica y central en cuadros crónicos.
| Entidad | Características diferenciales clave |
|---|---|
| Entidad:Síndrome coronario agudo | Características diferenciales clave:Irradiación a brazo/mandíbula, ECG alterado, elevación troponinas, no se modifica con palpación costal |
| Entidad:Neuralgia posherpética (NPH) | Características diferenciales clave:Antecedente de herpes zóster, alodinia intensa, distribución estricta dermatomérica unilateral [1][13] |
| Entidad:ACNES | Características diferenciales clave:Punto de máximo dolor en borde externo del recto abdominal, SCT positivo (Sn: 95%, Sp: 100%) [15], frecuentemente mal diagnosticado como dolor visceral |
| Entidad:Fractura costal | Características diferenciales clave:Traumatismo previo, crepitación, RX/TC confirmatoria |
| Entidad:Fractura vertebral osteoporótica | Características diferenciales clave:Dolor axial + irradiación intercostal, antecedente de osteoporosis, imagen confirmatoria [9] |
| Entidad:Pleuritis / Derrame pleural | Características diferenciales clave:Frote pleural, matidez a la percusión, imagen RX/ecografía pleural |
| Entidad:Patología diafragmática / subfrènica | Características diferenciales clave:Irradiación al hombro ipsilateral (C3-C5), náuseas, imagen abdominal alterada |
| Entidad:Radiculopatía torácica discogénica | Características diferenciales clave:Dolor con maniobras de tensión radicular, posible déficit sensitivo segmentario, imagen RM |
| Entidad:Dolor miofascial de pared torácica | Características diferenciales clave:Punto gatillo activo en musculatura intercostal/serrato/dorsal ancho, patrón de irradiación no estrictamente dermatomérico, sin alodinia franca |
| Entidad:Síndrome de Tietze / Costocondritis | Características diferenciales clave:Dolor en unión condrocostal, reproducido por palpación de la articulación condrocostal, sin distribución en banda |
| Entidad:Neoplasia con infiltración intercostal | Características diferenciales clave:Progresión insidiosa, dolor nocturno, hallazgos imagen (TC/PET) |
Especialmente indicado en la variante ACNES (atrapamiento de ramas cutáneas anteriores T7-T12). Se aplica un estímulo de rascado superficial sobre el punto de máximo dolor abdominal mientras se valora la respuesta de resistencia muscular del miembro superior ipsilateral. Un colapso momentáneo de la resistencia indica positividad.
El dolor abdominal NO disminuye (o aumenta) al contraer la musculatura abdominal (elevación de la cabeza en decúbito supino), lo que localiza el origen del dolor en la pared abdominal y no en las vísceras. Orientativo pero sin cifras de precisión en la evidencia disponible.
Reproducción del dolor en banda al presionar el borde inferior de la costilla afectada, a 5 cm de la línea media (punto de bloqueo estándar). Sin datos de precisión diagnóstica en la evidencia disponible.
Comprimir el hemitórax en el plano anteroposterior y lateral reproduce el dolor neuropático en el dermatoma afectado. Orientativo sin cifras disponibles en la evidencia.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor EVA ≤ 5/10 en reposo. Explicar el mecanismo neuropático al paciente. Evitar factores agravantes. Descartar banderas rojas y coordinar con médico para analgesia farmacológica si EVA > 6/10. | Intervenciones clave Educación en neurociencia del dolor (mecanismo de sensibilización periférica y central). Posicionamiento antiálgico: evitar rotaciones e hiperpresión del hemitórax. Respiración diafragmática controlada para reducir el reclutamiento intercostal doloroso. Coordinación con médico para escalón analgésico (pregabalin, gabapentin o AINE según etiología) [13][14]. En fase aguda posherpética, derivación a unidad de dolor para valorar bloqueo nervioso [1]. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 5/10. Comprensión del modelo de dolor neuropático por parte del paciente. Ausencia de banderas rojas activas. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir alodinia e hiperalgesia en el dermatoma. Restaurar la expansión torácica simétrica. Mejorar la tolerancia al movimiento. | Intervenciones clave Desensibilización gradual del dermatoma: exposición progresiva a estímulos táctiles (telas de diferente textura, vibración de baja frecuencia) sobre el territorio afectado. Movilización costovertebral y costotransversa suave (grado I-II) para restaurar la dinámica costal. Técnicas de tejido blando sobre musculatura intercostal (inhibición sostenida, amasamiento suave). Ejercicios de expansión torácica segmentaria: respiración lateral, respiración apical. Neurodinámica: técnica de deslizamiento del nervio intercostal (técnica de tensión / deslizamiento diferencial según tolerancia). | Criterios para avanzar EVA con movimiento ≤ 4/10. Expansión torácica simétrica ≥ 80% del hemitórax contralateral. Tolerancia a la palpación del espacio intercostal sin respuesta autonómica. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar la función respiratoria completa. Fortalecer la musculatura estabilizadora del raquis torácico. Reintegrar movimientos del tronco. | Intervenciones clave Ejercicio terapéutico progresivo →activación de musculatura profunda (multífidos, transverso abdominal) →control motor en plano sagital →progresión a rotación y flexión lateral del tronco En ACNES: ejercicio de activación selectiva del recto abdominal sin compresión del punto de atrapamiento. Entrenamiento respiratorio con carga incremental (incentivador volumétrico, PEP-mask si indicado). Movilización articular grado III-IV de articulaciones costovertebras/costotransversas. Terapia de exposición gradual a actividades temidas. | Criterios para avanzar EVA en actividad ≤ 3/10. Capacidad de inspiración profunda ≥ 80% de la capacidad vital estimada. ROM de rotación torácica ≥ 70% del lado contralateral. Score LANSS < 12 [12]. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reintegración funcional completa. Prevención de sensibilización central crónica. Autonomía del paciente en el automanejo. | Intervenciones clave Progresión a actividades de carga completa →caminar →natación / ciclismo →actividad de impacto según perfil del paciente Programa de ejercicio aeróbico moderado (analgesia endógena mediada por mecanismos descendentes). Educación en higiene postural toracolumbar y manejo del estrés (relación con modulación central del dolor neuropático). Estrategias de automanejo: desensibilización domiciliaria, monitoreo de síntomas, criterios de alarma. En NI posherpética: valorar derivación a unidad de dolor si EVA > 4/10 persistente a pesar de tratamiento multimodal [1][13]. | Criterios para avanzar EVA ≤ 2/10 en todas las actividades de la vida diaria. LANSS < 12 [12]. Retorno al trabajo / actividad habitual sin limitación. ODI < 20% si NI asociada a fractura vertebral [9]. |
Indicada desde la fase 2 cuando el dolor mecánico intercostal tiene componente de rigidez articular torácica asociada (frecuente en NI post-quirúrgica, iatrogénica o de origen raquídeo). Se aplica movilización articular grados I-II en fase aguda y grados III-IV cuando EVA en movimiento ≤ 4/10. La técnica se dirige a las articulaciones costovertebra y costotransversa de los niveles adyacentes al dermatoma afectado: deslizamiento posteroanterior sobre la apófisis transversa ipsilateral con el paciente en decúbito prono. En la fase 3 pueden emplearse técnicas de alta velocidad y baja amplitud (thrust costovertebral) si la restricción articular es el factor mecánico dominante y el paciente no presenta osteoporosis ni fractura. La restauración de la dinámica costal reduce la tensión mecánica sobre el nervio intercostal en su trayecto. Integra la fase 2-3. Sin datos de precisión estadística en la evidencia disponible para esta indicación específica.
Indicada en fase 2-3 cuando persiste alodinia mecánica y restricción de movimiento torácico con probable componente de mecanosensibilidad neural elevada. El nervio intercostal se puede tensionar mediante inclinación contralateral del tronco y elevación ipsilateral del brazo (ampliación del espacio costal), y se puede deslizar alternando flexión lateral y rotación del tronco en rangos submáximos. La secuencia habitual es: técnicas de deslizamiento (slider, menor tensión neural) primero, seguidas de técnicas de tensión (tensioner) cuando hay buena tolerancia. El objetivo es restaurar la capacidad de deslizamiento del nervio en el surco costal y reducir la sensibilización mecánica periférica. Uso clínico habitual en neuropatías intercostales mecánicas; sin estudios específicos en la evidencia disponible.
Si bien la PRF es una técnica de unidad de dolor, el fisioterapeuta debe conocerla como modalidad combinada: en NI posherpética, la PRF ecoguiada sobre los nervios intercostales afectados (2 ciclos a 42°C, 120 s cada uno) combinada con pregabalina mostró reducción sostenida de la EVA hasta la semana 22 y mejora en los 8 dominios del SF-36 frente a tratamiento farmacológico solo [13]. La modulación de niveles de BDNF apoya su mecanismo neuromodulador [14]. El fisioterapeuta complementa este abordaje con ejercicio terapéutico progresivo en las fases posteriores al procedimiento, potenciando los mecanismos de analgesia endógena. Su inclusión en el plan multidisciplinar es pertinente para la NI posherpética refractaria.
Indicada en fases 1-2 para el control sintomático del dolor neuropático intercostal, especialmente en pacientes que no toleran la terapia manual directa sobre el dermatoma doloroso. El TENS de alta frecuencia (80-100 Hz, intensidad a umbral sensitivo, electrodos flanqueando el dermatoma) actúa mediante inhibición de la transmisión dolorosa a nivel medular (teoría del gate control) y puede facilitar la ventana de trabajo para otras intervenciones. El TENS de baja frecuencia (2-4 Hz, intensidad motora suave) promueve liberación de opioides endógenos. Modalidad sintomática complementaria; la evidencia disponible no contiene ensayos específicos de TENS en NI, por lo que su uso se basa en consenso clínico para dolor neuropático periférico.
El calor superficial (bolsa de gel caliente, 15-20 min, 40-42°C) sobre la musculatura paravertebral torácica facilita la relajación de la musculatura intercostal y mejora la tolerancia a la movilización. La crioterapia sobre el dermatoma puede reducir la hiperalgesia cutánea en fase aguda. Ambas son modalidades de apoyo para la preparación del tejido antes de la terapia manual, no como tratamiento primario. Uso clínico de consenso; sin estudios específicos en la evidencia disponible.
En la variante ACNES y en la NI mecánica post-toracotomía, el vendaje neuromuscular en técnica de inhibición (tensión 0-15%, sobre el trayecto intercostal) puede reducir la compresión mecánica sobre el nervio y disminuir la activación nociceptiva durante el movimiento. La técnica de corrección fascial puede mejorar la dinámica costal. Integra la fase 2 como complemento entre sesiones. Evidencia de uso clínico habitual; sin datos específicos en la evidencia disponible.
Obligatoria cuando la NI limita la expansión torácica con riesgo de complicaciones ventilatorias (especialmente en contexto post-toracotomía o post-VATS) [8][12]. Incluye: respiración diafragmática, respiración segmentaria lateral/apical, técnicas de expansión activa con resistencia, incentivador de flujo/volumen. Se integra en todas las fases del tratamiento y tiene especial relevancia en la fase 1-2 para prevenir atelectasias y en la fase 3 para restaurar la capacidad funcional respiratoria.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Surco costal inferior, borde inferior de la costilla, a 5 cm de la línea media del proceso espinoso (punto estándar de bloqueo) [11] |
| Parámetro:Guía de imagen | Valor/Especificación:Ecoguiado recomendado para mayor seguridad (ESP block, PVB) [1] |
| Parámetro:Aguja | Valor/Especificación:Aguja de bloqueo nervioso 22-25G, longitud según hábito corporal |
| Parámetro:Fármaco | Valor/Especificación:Anestésico local (lidocaína + bupivacaína) ± corticoide depot [1][9] |
| Parámetro:Volumen | Valor/Especificación:3-5 mL por nivel intercostal (según consenso clínico) |
| Parámetro:Frecuencia | Valor/Especificación:Según respuesta clínica; series de 2-4 bloqueos semanales/quincenales en fase aguda [1] |
| Parámetro:Indicación principal | Valor/Especificación:NI aguda (posherpética aguda, post-quirúrgica, asociada a fractura vertebral) [1][9] |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Anticoagulación, infección local, alergia a anestésicos locales, neumotórax contralateral previo |
El bloqueo del nervio intercostal con anestésico local y corticoide ha mostrado eficacia analgésica en NI posherpética aguda [1] y en NI asociada a fractura vertebral osteoporótica [9]. En el contexto de herpes zóster torácico agudo, el metaanálisis disponible indica que los bloqueos nerviosos reducen significativamente la EVA a las 4 semanas y disminuyen la incidencia de NPH a los 3-6 meses, siendo el bloqueo del plano del erector espinal (ESP) el recomendado por su perfil de seguridad, mientras que el bloqueo paravertebral (PVB) ofrece beneficios similares con mayor riesgo (mareo, somnolencia, dolor en el punto de inyección) [1]. La evidencia directa sobre el bloqueo intercostal clásico es más limitada [1].
En pacientes con fractura vertebral osteoporótica y NI asociada, el bloqueo paravertebral torácico (TPVB) previo a cifoplastia percutánea ofrece mejor control analgésico intraoperatorio y postoperatorio inmediato frente a la infiltración local (VAS intraoperatorio significativamente menor en el grupo TPVB; VAS postoperatorio día 1: 2 vs. 3 puntos, p < 0.05) [9].
Neurolisis con alcohol para NI crónica refractaria:
En casos de NI crónica refractaria al tratamiento conservador, la neurolisis con alcohol (inyección en el punto de lesión, borde costal inferior a 5 cm de la línea media) ha sido evaluada con un método de dos puntos: el anestésico local se administra proximalmente (a 3 cm de la línea media) y el alcohol en el punto de lesión (5 cm), lo que reduce el dolor durante la inyección, mejora la satisfacción del paciente y aumenta el grado de hipoestesia post-procedimiento a 1 y 3 meses (p < 0.05) sin diferencias en el efecto a largo plazo [11]. Esta técnica corresponde al ámbito de la unidad de dolor intervencionista.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0.30-0.35 mm para EPI en nervio intercostal. Bisel corto recomendado en proximidad de estructuras vasculares. |
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Nervio intercostal en el surco costal (borde inferior de la costilla, entre los músculos intercostales interno y externo). En ACNES: rama cutánea anterior en el punto de penetración de la vaina del recto abdominal. |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí, obligatorio. Transductor lineal de alta frecuencia (10-15 MHz). Visualización del surco costal en corte transversal a la costilla; identificación del paquete vasculonervioso (arteria intercostal como referencia doppler). |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor:Baja intensidad: 0.5-1.5 mA (variante neuromoduladora, preferible en nervio periférico para evitar daño axonal por electrólisis agresiva). Evitar intensidades > 2 mA en diana neural. |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:2-3 impulsos de 2-3 s por sesión, en patrón de rastrillo longitudinal al trayecto del nervio intercostal. En ACNES: 1-2 impulsos sobre el punto de atrapamiento. |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal, 4-6 sesiones por ciclo. Reevaluar a las 3 sesiones. |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor:Complementa, no sustituye, el programa de desensibilización y ejercicio terapéutico. Aplicar preferiblemente 24-48 h antes de las sesiones de ejercicio, no inmediatamente antes. |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, alteraciones de la coagulación o anticoagulación terapéutica, infección local activa, alergia a metales, herpes zóster activo en el dermatoma (contraindicación relativa hasta resolución de la erupción). Precaución extrema por riesgo de neumotórax: profundidad máxima de aguja estrictamente controlada ecoguiada. |
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0.30-0.32 mm (calibre 30G-28G) para NMP |
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Nervio intercostal en el surco costal (borde inferior de la costilla, entre los músculos intercostales interno y externo). En ACNES: rama cutánea anterior en el punto de penetración de la vaina del recto abdominal. |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí, obligatorio. Transductor lineal de alta frecuencia (10-15 MHz). Visualización del surco costal en corte transversal a la costilla; identificación del paquete vasculonervioso (arteria intercostal como referencia doppler). |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor:Baja intensidad: 0.5-1.5 mA (variante neuromoduladora, preferible en nervio periférico para evitar daño axonal por electrólisis agresiva). Evitar intensidades > 2 mA en diana neural. |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:2-3 impulsos de 2-3 s por sesión, en patrón de rastrillo longitudinal al trayecto del nervio intercostal. En ACNES: 1-2 impulsos sobre el punto de atrapamiento. |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal, 4-6 sesiones por ciclo. Reevaluar a las 3 sesiones. |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor:Complementa, no sustituye, el programa de desensibilización y ejercicio terapéutico. Aplicar preferiblemente 24-48 h antes de las sesiones de ejercicio, no inmediatamente antes. |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, alteraciones de la coagulación o anticoagulación terapéutica, infección local activa, alergia a metales, herpes zóster activo en el dermatoma (contraindicación relativa hasta resolución de la erupción). Precaución extrema por riesgo de neumotórax: profundidad máxima de aguja estrictamente controlada ecoguiada. |
En la NI de origen neuropático (atrapamiento, post-quirúrgica, ACNES), la neuromodulación percutánea ecoguiada se dirige al nervio intercostal en el surco costal inferior de la costilla afectada. Con el transductor lineal en plano transversal a la costilla, se identifica el paquete vasculonervioso entre los músculos intercostales interno y externo, lateral a la arteria intercostal (referencia doppler color). La aguja se avanza en plano o fuera de plano hasta posicionarse adyacente al nervio, comprobando la localización con estimulación sensitiva (parestesia en el dermatoma a baja intensidad, 0.3-0.5 mA) antes de aplicar el protocolo eléctrico.
En la variante ACNES, la diana es el punto de penetración de la rama cutánea anterior en la vaina posterior del recto abdominal, identificable como la zona de máxima sensibilidad al SCT [15]. El abordaje es más superficial y de menor riesgo que el intercostal posterior.
El mecanismo terapéutico de la NMP sobre el nervio intercostal incluye la modulación de la excitabilidad axonal, la reducción de la sensibilización periférica y la mejora del deslizamiento nervioso en el surco costal mediante el efecto sobre el tejido conectivo perineural. Se integra preferentemente en la transición entre la fase 1 y la fase 2 del tratamiento, facilitando la ventana de trabajo para las técnicas de desensibilización y neurodinámica.
La evidencia disponible no contiene ensayos de EPI/NMP específicos para NI en contexto fisioterapéutico. Los parámetros descritos corresponden al consenso de uso clínico de la técnica y deben adaptarse a la evolución individual del paciente.
Metaanálisis 1. Chuang CM, et al. Nerve Block Efficacy and Safety for Acute Thoracic Herpes Zoster: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2025. PMID: 40168557
Metaanálisis 2. Kim RB, et al. Optimal Donor Nerve to Restore Elbow Flexion After Traumatic Brachial Plexus Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurosurgery. 2022. PMID: 34982869 doi:10.1227/NEU.0000000000001737
Metaanálisis 3. Makeľ M, et al. Possible donor nerves for axillary nerve reconstruction in dual neurotization for restoring shoulder abduction in brachial plexus injuries: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2022. PMID: 34978005 doi:10.1007/s10143-021-01713-z
Metaanálisis 4. Genedy MKA, et al. Nerve transfer to musculocutaneous for elbow flexion restoration in brachial plexus injury (Ulnar and/or Median vs. Intercostal): A systematic review and meta-analysis of comparative studies. Acta Neurochir (Wien). 2025. PMID: 40856835 doi:10.1007/s00701-025-06650-0
Metaanálisis 5. Texakalidis P, et al. Functional restoration of elbow flexion in nonobstetric brachial plexus injuries: A meta-analysis of nerve transfers versus grafts. Microsurgery. 2020. PMID: 31486132 doi:10.1002/micr.30510
Revisión sistemática 6. Oliver JD, et al. Functioning Free Muscle Transfer for Brachial Plexus Injury: A Systematic Review and Pooled Analysis Comparing Functional Outcomes of Intercostal Nerve and Spinal Accessory Nerve Grafts. J Reconstr Microsurg. 2020. PMID: 32526776 doi:10.1055/s-0040-1713147
Revisión sistemática 7. Kroczek K, Gałązka P. Incidence of adverse effects and complications after application of cryoanalgesia during pectus excavatum surgery: A systematic review. Pol Przegl Chir. 2025. PMID: 41537297 doi:10.5604/01.3001.0055.2293
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