La neuralgia occipital (NO) es un trastorno de cefalea primaria caracterizado por dolor severo, paroxístico, de calidad punzante o lancinante, en el territorio de distribución del nervio occipital mayor (NOM/nervio de Arnold), el nervio occipital menor (nom) y/o el tercer nervio occipital [2]. Según los criterios de la ICHD-3, el dolor debe localizarse en la distribución de dichos nervios, ser unilateral en la mayoría de los casos y asociarse frecuentemente a hipoestesia o disestesia en la zona afecta.
Desde el punto de vista anatomofisiológico, el NOM emerge entre C1 y C2, rodeando el borde inferior del músculo oblicuo inferior de la cabeza, atraviesa el músculo trapecio y la fascia cervical posterior antes de alcanzar el cuero cabelludo. Esta trayectoria lo hace especialmente vulnerable a:
La fisiopatología combina un componente de sensibilización periférica (en el nervio y sus vainas) con un componente de sensibilización central que explica la coexistencia frecuente con migraña (46% de los pacientes) [2]. La convergencia entre aferentes del nervio trigémino y las raíces cervicales C1-C3 en el núcleo trigeminocervical es el sustrato anatómico de la frecuente proyección dolorosa hacia la región frontal y periocular.
El perfil clínico típico, sintetizado a partir de 579 pacientes en la revisión sistemática y metaanálisis de mayor alcance disponible [2], es el siguiente:
Signos clínicos adicionales:
Las siguientes señales de alerta obligan a derivación médica urgente o preferente para descartar patología grave:
| Patología | Características diferenciales clave |
|---|---|
| Patología:Migraña cervicogénica | Características diferenciales clave:Dolor unilateral, no paroxístico puro, originado en estructuras cervicales C1-C3; sin hipoestesia occipital; se reproduce con movimiento cervical específico; responde a bloqueo diagnóstico de C2-C3 |
| Patología:Migraña con o sin aura | Características diferenciales clave:Puede coexistir con ON (46% de pacientes) [2]; no hay punto de Valleix positivo ni hipoestesia occipital; fotofobia/fonofobia más marcadas; diagnóstico por criterios ICHD-3 |
| Patología:SUNCT / SUNA | Características diferenciales clave:Crisis ultracortas (5-250 s), con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) o síntomas autonómicos craneales (SUNA); no se distribuyen por el nervio occipital; refractariedad a tratamiento habitual [6] |
| Patología:Cefalea en racimos | Características diferenciales clave:Exclusivamente unilateral, periocular; síntomas autonómicos ipsilaterales prominentes; sin distribución occipital ni punto de Valleix |
| Patología:Síndrome de compresión C2 | Características diferenciales clave:Afecta la raíz C2 en su totalidad; puede simular ON pero con distribución más amplia y frecuentemente mayor afectación motora |
| Patología:Neuralgia del trigémino | Características diferenciales clave:Distribución en territorio V1, V2 o V3; desencadenada por zonas gatillo faciales; no afecta el territorio occipital |
| Patología:Arteritis de células gigantes | Características diferenciales clave:Mayores de 50 años; VSG/PCR elevadas; puede doler en cuero cabelludo; arteria temporal engrosada/sensible; urgencia médica |
| Patología:Patología estructural C1-C2 | Características diferenciales clave:Artrosis atlantoaxoidea, malformación de Chiari I, tumor de fosa posterior; el diagnóstico se confirma por neuroimagen |
| Patología:Neuralgia occipital postquirúrgica | Características diferenciales clave:Antecedente de cirugía cervical alta (C1 con tornillo en masa lateral en 93% de casos) [10]; inicio post-intervención; requiere consideración etiológica específica |
La evidencia disponible no proporciona cifras de sensibilidad, especificidad o cocientes de probabilidad para los tests ortopédicos específicos de la neuralgia occipital. La descripción que sigue es cualitativa y operativa, basada en los criterios diagnósticos y hallazgos clínicos descritos en la literatura disponible [2].
Es el test de referencia (gold standard relativo) para confirmar el diagnóstico. La inyección de anestésico local en la emergencia del NOM (a 1/3 medial del trayecto entre la protuberancia occipital externa y la apófisis mastoides, a unos 2 cm lateral a la línea media y 2 cm inferior a la línea superior de la nuca) con alivio ≥ 50% del dolor valida el diagnóstico y predice respuesta al tratamiento. La ausencia de respuesta obliga a reconsiderar el diagnóstico diferencial [2].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor a EVA ≤ 4/10. Identificar y modular factores perpetuantes. Establecer alianza terapéutica y educación en neurociencia del dolor. | Intervenciones clave Educación en neurociencia del dolor (mecanismos de sensibilización central y periférica, convergencia trigeminocervical). Termoterapia superficial (calor húmedo) sobre musculatura suboccipital y cervical posterior. Posicionamiento cervical ergonómico y consejo postural. Derivación médica coordinada para bloqueo diagnóstico-terapéutico del NOM si EVA > 7/10 o limitación funcional severa (validado como técnica de primera línea) [2]. Farmacología coadyuvante (gabapentinoides, AINEs, relajantes musculares) coordinada con el médico prescriptor. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 4/10. Reducción de la frecuencia de crisis paroxísticas. Comprensión por parte del paciente del mecanismo de su dolor. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar rango articular cervical completo. Normalizar el tono suboccipital. Desensibilizar el trayecto neural del NOM. | Intervenciones clave Movilización articular segmentaria C0-C1 y C1-C2 (grados I-III según tolerancia). Técnicas de inhibición suboccipital (presión mantenida suboccipital bilateral, técnica de Jones en musculatura corta posterior). Neurodinámica del nervio occipital mayor (deslizamiento y tensión neural diferencial). Stretching activo-asistido de oblicuo inferior, semiespleniusal y trapecio superior. Ejercicios de control motor cervical profundo (flexores craneocervicales: chin tuck progresivo). | Criterios para avanzar ROM de rotación cervical ≥ 70° bilateral. FRT ≥ 40° bilateral. EVA durante actividad ≤ 3/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Potenciar estabilizadores profundos cervicales. Corregir patrones posturales de carga cervical. Prevenir recidivas. | Intervenciones clave Ejercicio terapéutico progresivo →activación de flexores craneocervicales profundos (CCFT progresivo, dispositivo de biofeedback de presión) →estabilización dinámica →ejercicio resistido cervical Ejercicios de propiocepción y control sensoriomotor (ej. ejercicios de seguimiento láser, equilibrio cráneo-cervical). Corrección postural en actividades de vida diaria y trabajo (ergonomía). Trabajo de columna torácica (movilización extensión torácica) para reducir compensaciones cervicales. | Criterios para avanzar Endurance de flexores craneocervicales profundos: test de presión ≥ 26 mmHg durante 10 s × 10 repeticiones. EVA en todas las actividades ≤ 2/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Mantener los resultados a largo plazo. Autogestión del paciente. Reducción de la carga asistencial. | Intervenciones clave Plan de ejercicio domiciliario autónomo (stretching suboccipital, CCFT, ejercicio aeróbico de baja intensidad). Identificación y gestión de factores desencadenantes personales (posturales, emocionales, sueño). Seguimiento espaciado (mensual → trimestral). En casos con comorbilidad migrañosa (46% de pacientes [2]): coordinación con neurología para estrategia de prevención combinada. | Criterios para avanzar Alta funcional con autonomía en el manejo. Sin crisis paroxísticas en las últimas 4 semanas. Paciente capaz de ejecutar el programa domiciliario de forma independiente. |
Indicada desde la Fase 1-2, especialmente ante hipertonía palpable de la musculatura corta cervical posterior (recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo inferior) como factor compresivo sobre el trayecto intramuscular del NOM. La técnica de inhibición suboccipital se aplica con el paciente en decúbito supino: el fisioterapeuta coloca los dedos (2º-5º) en la región suboccipital bilateral, ejerciendo una presión suave y sostenida (grado I-II de Maitland) durante 3-5 minutos, combinada con respiración diafragmática. Una vez reducida la hipertonía, se progresa a movilización segmentaria articular C1-C2 en rotación (grados II-III). La movilización de la charnela craneocervical tiene base racional sólida dado que la disfunción articular C1-C2 puede actuar como fuente de irritación directa del NOM en su trayectoria entre estas vértebras [2]. Técnica de alta seguridad si se han descartado contraindicaciones. No combinar técnicas de alta velocidad (thrust) en presencia de banderas rojas estructurales.
Indicada en Fase 2, ante la presencia de hipoestesia, alodinia o respuesta desproporcionada a la palpación del trayecto neural (presente en el 73% de los casos [2]). Se aplican técnicas de deslizamiento neural diferencial: con el paciente en sedestación o decúbito lateral, se combinan movimientos de la columna cervical (flexión lateral y rotación contralateral) con movimientos de la cabeza que alternativamente elongan y acortan el nervio, sin provocar reproducción del dolor neurológico. La progresión a técnicas de tensión neural se realiza únicamente cuando el deslizamiento es bien tolerado. El objetivo es restaurar la mecánica de deslizamiento del nervio dentro de sus tejidos adyacentes y reducir la sensibilización periférica.
Indicada como modalidad complementaria en cualquier fase del tratamiento, especialmente en pacientes con respuesta subóptima al tratamiento manual y farmacológico, o en aquellos que prefieren evitar medicación. La evidencia disponible de dos metaanálisis indica que la acupuntura, tanto en monoterapia como combinada con medicación, muestra una tasa de efectividad significativamente superior a la medicación sola en la reducción del dolor en neuralgia occipital, con reducción clínica de la escala visual analógica y sin efectos adversos graves reportados [4, 5]. Los puntos habitualmente utilizados incluyen GB20 (Fengchi), BL10 (Tianzhu) y GV14 (Dazhui), con técnica de inserción de 10-30 mm de profundidad, retención de aguja 20-30 minutos por sesión, frecuencia de 2-3 sesiones semanales durante 4-6 semanas. Se integra como complemento, no sustituto, de la terapia manual y el ejercicio terapéutico.
La aplicación de calor húmedo (bolsa de gel caliente, 40-42°C, 15-20 min) sobre la región suboccipital y cervical posterior está indicada en Fase 1 para reducir el espasmo muscular, facilitar el acceso manual y disminuir el umbral de dolor. No sustituye las intervenciones activas. La crioterapia puede ser más adecuada si existe componente inflamatorio agudo local o cuando el calor exacerba los síntomas (casos con alodinia severa al calor). La selección depende de la preferencia y respuesta individual del paciente.
El TENS convencional (frecuencia 80-100 Hz, intensidad submáxima, duración de impulso 100-200 µs) puede aplicarse sobre el trayecto del NOM en Fase 1-2 como coadyuvante analgésico, con electrodos paravertebrales C2-C3 ipsilaterales. Su mecanismo se fundamenta en la teoría de la compuerta y la activación de los sistemas inhibidores descendentes. La evidencia disponible en la evidencia entregada no respalda directamente el TENS para neuralgia occipital con ensayos específicos; sin embargo, la neuroestimulación eléctrica transcutánea para neuralgia trigeminal (análoga en mecanismo) cuenta con respaldo en el contexto de dolor neuropático crónico [7]. Uso como complemento analgésico, sin sustituir las intervenciones activas.
Aplicación en Fase 2-3 con técnica de facilitación del trapecio superior o técnica de drenaje linfático en la región occipital, dependiendo del predominio de espasmo muscular o edema local. El vendaje en Y con tensión del 15-25% sobre el trayecto del trapecio superior puede reducir la compresión mecánica sobre el NOM. La evidencia específica en neuralgia occipital dentro de la evidencia disponible es limitada; su uso se basa en el efecto mecánico sobre la tensión miofascial y el efecto neurosensorial cutáneo. Se integra como complemento entre sesiones para mantener los efectos de la terapia manual.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Emergencia del NOM: 1/3 medial del trayecto entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides, aprox. 2 cm lateral a línea media y 2 cm caudal a línea nucal superior |
| Parámetro:Guía de imagen | Valor/Especificación:Guía ecográfica recomendada para mayor precisión; bloqueo a ciegas posible con referencia anatómica |
| Parámetro:Sustancia inyectada | Valor/Especificación:Anestésico local (lidocaína 1-2% o bupivacaína 0,25-0,5%) ± corticosteroide depot (betametasona, triamcinolona) |
| Parámetro:Volumen | Valor/Especificación:2-3 mL por punto (NOM); puede complementarse con bloqueo del nom (1-2 mL) en zona retroauricular |
| Parámetro:Frecuencia | Valor/Especificación:Repetición a las 2-4 semanas si respuesta parcial; máximo 3-4 bloqueos por ciclo |
| Parámetro:Función diagnóstica | Valor/Especificación:Alivio ≥ 50% post-bloqueo confirma el diagnóstico de ON y valida el origen nervioso del dolor |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Alergia a anestésicos locales, trastorno grave de coagulación, infección local activa |
El bloqueo diagnóstico-terapéutico del NOM es la intervención percutánea de primera línea en neuralgia occipital. Su papel es dual: confirma el diagnóstico (sensibilidad diagnóstica basada en el criterio de alivio ≥ 50%) y proporciona alivio terapéutico que, cuando se combina con la fisioterapia activa, permite iniciar el trabajo manual y el ejercicio que resultaría intolerable sin control previo del dolor [2]. La coordinación con el equipo médico (neurólogo, unidad de dolor) es imprescindible para la prescripción de esta técnica.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Nervio occipital mayor en su emergencia suboccipital o a lo largo de su trayecto, guiado por ecografía |
| Parámetro:Modalidad | Valor/Especificación:Pulsada (PRF) preferible a continua para minimizar daño nervioso; temperatura ≤ 42°C |
| Parámetro:Duración | Valor/Especificación:Habitualmente 120-240 s por ciclo de RF |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Procedimiento único con posibilidad de repetición a los 3-6 meses según respuesta |
| Parámetro:Nivel de evidencia | Valor/Especificación:Estudios de corto plazo muestran beneficio; efectos a largo plazo (> 1 año) insuficientemente estudiados |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Marcapasos, infección local, trastorno de coagulación |
La radiofrecuencia sobre el nervio occipital (principalmente PRF) aparece en revisiones como modalidad con potencial beneficio en cefalea de origen occipital. La evidencia disponible sugiere eficacia a corto plazo, pero los datos longitudinales más allá de un año son escasos y se requieren estudios con mejor diseño para definir protocolos óptimos [15]. Se considera indicada en pacientes que responden a los bloqueos del NOM pero cuya respuesta es de corta duración (< 4 semanas).
La ONS es una opción neuromoduladora invasiva quirúrgica para pacientes con neuralgia occipital médicamente refractaria. La revisión sistemática del Congress of Neurological Surgeons [13] establece que los clínicos pueden utilizar la ONS como opción terapéutica en ON refractaria (toda la evidencia disponible es de Clase III). La tasa de respuesta en neuralgia occipital oscila entre el 63% y el 100% según la revisión más reciente disponible [11], con mantenimiento de la respuesta (responders) en el 41,6-88,0% de los pacientes tras ≥ 18,3 meses de seguimiento [11]. La principal limitación es la tasa de eventos adversos que requieren reintervención quirúrgica (migración/fractura de electrodo en el 13% de los casos) [11].
Esta técnica queda fuera del ámbito directo del fisioterapeuta clínico y requiere evaluación por neurocirugía. El rol del fisioterapeuta en estos pacientes es el manejo coadyuvante pre y post-implante.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor:EPI clásica sobre componente miofascial: 2-4 mA durante 1-3 s por punto en patrón rastrillo |
| Parámetro:Duración / nº de impulsos | Valor:EPI miofascial suboccipital: 3-5 impactos de 3 s en rastrillo sobre el vientre muscular |
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Trayecto del nervio occipital mayor en el triángulo suboccipital (entre oblicuo inferior y semiespleniusal), y a nivel de la aponeurosis del trapecio donde el nervio perfora la fascia |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí — imprescindible para la neuromodulación percutánea. Transductor lineal de alta frecuencia (10-15 MHz). El NOM se visualiza como estructura hipoecoica ovalada adyacente a la arteria occipital en eje corto |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal, ciclo de 4-6 sesiones según respuesta clínica |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor:Complementa, no sustituye, el programa de control motor cervical, la neurodinámica y el ejercicio terapéutico de Fase 2-3; idealmente aplicar 48 h antes de la sesión de ejercicio para permitir respuesta tisular |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o implantes electrónicos activos, trastornos graves de la coagulación o anticoagulación terapéutica, infección o dermatitis local, alergia a metales, inestabilidad craneocervical no descartada |
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0,25-0,30 mm para NMP de nervio occipital (estructuras finas y superficiales) |
| Parámetro:Duración / nº de impulsos | Valor:NMP perineural: 3-5 impulsos de 1-3 s perineural |
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Trayecto del nervio occipital mayor en el triángulo suboccipital (entre oblicuo inferior y semiespleniusal), y a nivel de la aponeurosis del trapecio donde el nervio perfora la fascia |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí — imprescindible para la neuromodulación percutánea. Transductor lineal de alta frecuencia (10-15 MHz). El NOM se visualiza como estructura hipoecoica ovalada adyacente a la arteria occipital en eje corto |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal, ciclo de 4-6 sesiones según respuesta clínica |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor:Complementa, no sustituye, el programa de control motor cervical, la neurodinámica y el ejercicio terapéutico de Fase 2-3; idealmente aplicar 48 h antes de la sesión de ejercicio para permitir respuesta tisular |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o implantes electrónicos activos, trastornos graves de la coagulación o anticoagulación terapéutica, infección o dermatitis local, alergia a metales, inestabilidad craneocervical no descartada |
La diana primaria en la neuralgia occipital es el trayecto perineural del NOM, especialmente en los puntos de mayor vulnerabilidad biomecánica: (1) su paso intramuscular entre el oblicuo inferior y el semiespleniusal en el triángulo suboccipital, y (2) su perforación a través de la aponeurosis del trapecio. La ecografía de alta resolución permite identificar el nervio (estructura ovalada hipoecoica, 2-4 mm de diámetro) siguiendo la arteria occipital como referencia vascular. La neuromodulación percutánea (NMP) se aplica depositando la punta de la aguja en posición perineural estricta (sin contacto directo con el nervio), administrando corriente de baja intensidad con el objetivo de modular la excitabilidad del nervio periférico y reducir la sensibilización local.
En la práctica clínica, la estrategia habitual combina NMP perineural sobre el NOM con EPI sobre la porción intramuscular del oblicuo inferior y/o semiespleniusal cuando existe componente miofascial significativo (punto gatillo activo palpable con referencia occipital). Esta combinación aborda simultáneamente el componente neuropático periférico y el componente muscular compresivo. La técnica se integra en la Fase 2 del tratamiento, una vez controlado el dolor agudo, y precede a la sesión de neurodinámica y ejercicio terapéutico. La evidencia específica de EPI/NMP en neuralgia occipital no está recogida en los estudios disponibles; el uso descrito corresponde al consenso de práctica clínica extendida para neuropatías periféricas por atrapamiento en el miembro superior e inferior, extrapolado a esta localización por similitud de mecanismo.
Metaanálisis 1. Onakpoya IJ, et al. Benefits and harms of pregabalin in the management of neuropathic pain: a rapid review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open. 2019. PMID: 30670513 doi:10.1136/bmjopen-2018-023600
Metaanálisis 2. Melchior AG, et al. Epidemiology and clinical features of occipital neuralgia: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2025. PMID: 40017062 doi:10.1177/03331024251317595
Metaanálisis 3. Manchikanti L, et al. Comparative Systematic Review and Meta-Analysis of Cochrane Review of Epidural Injections for Lumbar Radiculopathy or Sciatica. Pain Physician. 2022. PMID: 36288577
Metaanálisis 4. Yun JM, et al. The effects of acupuncture on occipital neuralgia: a systematic review and meta-analysis. BMC Complement Med Ther. 2020. PMID: 32493452 doi:10.1186/s12906-020-02955-y
Metaanálisis 5. Zheng H, et al. Effects of acupuncture in the treatment of occipital neuralgia: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022. PMID: 36482655 doi:10.1097/MD.0000000000031891
Metaanálisis 6. Lambru G, et al. Medical treatment of SUNCT and SUNA: a prospective open-label study including single-arm meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021. PMID: 33361408 doi:10.1136/jnnp-2020-323999
Revisión sistemática 7. Zheng Y, et al. Neurostimulation for Chronic Pain: A Systematic Review of High-Quality Randomized Controlled Trials With Long-Term Follow-Up. Neuromodulation. 2023. PMID: 37436342 doi:10.1016/j.neurom.2023.05.003
Revisión sistemática 8. Robinson IS, et al. Surgical Management of Occipital Neuralgia: A Systematic Review of the Literature. Ann Plast Surg. 2021. PMID: 33651020 doi:10.1097/SAP.0000000000002766
Revisión sistemática 9. Veilleux C, et al. Efficacy of Occipital Nerve Stimulation in Trigeminal Autonomic Cephalalgias: A Systematic Review. Neurosurgery. 2023. PMID: 37712710 doi:10.1227/neu.0000000000002490
Revisión sistemática 10. Guan Q, et al. Postoperative occipital neuralgia in posterior upper cervical spine surgery: a systematic review. Neurosurg Rev. 2018. PMID: 29116423 doi:10.1007/s10143-017-0923-z
Revisión sistemática 11. Kollenburg L, et al. Four Decades of Occipital Nerve Stimulation for Headache Disorders: A Systematic Review. Curr Pain Headache Rep. 2024. PMID: 38907793 doi:10.1007/s11916-024-01271-1
Revisión sistemática 12. Hazewinkel MH, et al. Surgical Management of Headache Disorders - A Systematic Review of the Literature. Curr Neurol Neurosci Rep. 2024. PMID: 38833038 doi:10.1007/s11910-024-01342-1
Revisión sistemática 13. Staudt MD, et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines for Occipital Nerve Stimulation for the Treatment of Patients With Medically Refractory Occipital Neuralgia: Update. Neurosurgery. 2023. PMID: 37458729 doi:10.1227/neu.0000000000002578
Revisión sistemática 14. Kobets AJ, et al. Volumetric segmentation in the context of posterior fossa-related pathologies: a systematic review. Neurosurg Rev. 2024. PMID: 38637466 doi:10.1007/s10143-024-02366-4
Revisión sistemática 15. Orhurhu V, et al. Use of Radiofrequency Ablation for the Management of Headache: A Systematic Review. Pain Physician. 2021. PMID: 34704708
Estudio observacional 16. Xiang CQ, et al. Altered Spontaneous Brain Activity in Patients with Classical Trigeminal Neuralgia Using Regional Homogeneity: A Resting-State Functional MRI Study. Pain Pract. 2019. PMID: 30536573 doi:10.1111/papr.12753
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