Metatarsalgia

La metatarsalgia es un síndrome doloroso localizado en la región plantar del antepié, a nivel de las cabezas metatarsales, de etiología multifactorial. No constituye un diagnóstico en sí misma sino un síntoma que agrupa diversas entidades anatómicas subyacentes [11].

Causas estructurales más frecuentes

Según la evidencia de imagen disponible, las causas más prevalentes en la práctica clínica son [11]:

• Reacción de estrés óseo y fractura por estrés, incluyendo lesión subcondral metatarsal.
• Neuroma interdigital (neuroma de Morton): engrosamiento benigno del nervio digital plantar común, con mayor frecuencia en el 3.er espacio intermetatarsal y, con menor frecuencia, en el 2.º [2].
• Lesión de la placa plantar de las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) menores: el 2.º MTF es el más afectado, seguido del 3.º y el 4.º. Las lesiones laterales y de espesor completo son las más frecuentes. En el 29,5% de los casos, las roturas solo se visualizan tras administración de gadolinio en la RM [10].

Mecanismo biomecánico

El antepié soporta fuerzas de carga que pueden superar 2-3 veces el peso corporal durante la marcha y hasta 6-8 veces en actividades de impacto. La distribución anormal de cargas sobre las cabezas metatarsales es el denominador común:

• Metatarso índex plus: un 2.º metatarsiano relativamente más largo genera sobrecarga de su cabeza. La longitud relativa del 2.º metatarsiano preoperatoria ≥2 mm es un predictor significativo de metatarsalgia de transferencia tras cirugía de hallux valgus [16].
• Insuficiencia del primer radio: hallux valgus, rigidez del 1.er MTF, pie plano o pie cavo transfieren cargas hacia los metatarsianos menores.
• Sobrecarga de tejidos blandos periarticulares: la hiperpresión sostenida provoca degeneración de la placa plantar, sinovitis y eventualmente inestabilidad MTF con deformidades digitales (dedo en martillo, crossover toe) [10].
• Factores de calzado y actividad: tacón alto, calzado estrecho y actividades de impacto repetido son factores contribuyentes relevantes en la práctica clínica.

Síntomas principales

• Dolor plantar en región de cabezas metatarsales, de carácter mecánico, que aumenta con la bipedestación prolongada, la marcha y la actividad de impacto.
• Sensación de «caminar sobre una piedra o un guijarro» en el caso del neuroma de Morton [2].
• Dolor urente o lancinante irradiado hacia los dedos, típico del neuroma interdigital, que se extiende habitualmente al 3.er y 4.º dedo [2, 4].
• Parestesias y entumecimiento en los dedos correspondientes al espacio interdigital afecto [4].
• Dolor a la palpación directa de la cabeza metatarsal implicada o del espacio intermetatarsal [11].
• Callosidades plantares bajo las cabezas metatarsales con mayor carga, como signo indirecto de distribución anormal de presiones.
• Tumefacción periarticular y deformidad progresiva (desviación, crossover toe, dedo en martillo) en lesiones de placa plantar evolucionadas [10].

Presentación según subtipo

Factores agravantes

• Calzado con tacón elevado o puntera estrecha.
• Actividad física de impacto (carrera, salto).
• Bipedestación prolongada en superficies duras.

Exploración general del antepié

Inspección estática y dinámica: alineación del antepié y retropié en carga, presencia de deformidades digitales (hallux valgus, dedos en garra/martillo, crossover toe), distribución de callosidades plantares y postura del arco longitudinal.

Palpación sistemática: compresión directa de cada cabeza metatarsal plantar-dorsal para localizar el punto de máximo dolor; palpación de los espacios interdigitales con el pulgar plantar y el índice dorsal.

Tests específicos para neuroma de Morton

Signo de Mulder: compresión transversa del antepié con una mano mientras se comprime simultáneamente el espacio interdigital sospechoso con el pulgar de la otra. Reproducción del dolor o chasquido palpable constituye un resultado positivo. La ecografía confirma el neuroma con una tasa de detección del 96% en series clínicas [14].

Test de compresión del espacio interdigital: presión directa en el espacio intermetatarsal con el pulgar plantar, con el paciente en decúbito supino.

Elastografía ecográfica: valores de elasticidad >2,52 y cociente de strain >6,1 son los umbrales diagnósticos para neuroma interdigital determinados en series clínicas [14]. Aporta información adicional para neuromas sin demarcación clara en la ecografía convencional [14].

Tests específicos para lesión de placa plantar

Test del cajón plantar MTF (Lachman metatarsal): con el MTF en 25° de dorsiflexión, se aplica fuerza de traslación dorsal a la falange proximal respecto a la cabeza metatarsal. Positivo si hay laxitud o reproducción del dolor. La RM con gadolinio confirma las roturas, siendo un 29,5% de las lesiones visibles únicamente tras contraste [10].

Test de papel (paper grip test): el paciente intenta atrapar un papel entre el dedo afecto y el suelo en bipedestación; la incapacidad de hacerlo refleja debilidad flexora por lesión de la placa plantar.

Evaluación de la distribución de presiones plantares

La baropodometría o pedobarografía permite objetivar zonas de hiperpresión metatarsal y valorar la eficacia de las ortesis. En pacientes con neuroma de Morton, las plantillas personalizadas con soporte metatarsal y de arco demuestran reducción del dolor en la marcha comparado con plantillas planas [5].

Imagen complementaria

• Radiografía en carga (AP, lateral, oblicua): valorar fórmula metatarsal, ángulo hallux valgus, ángulo intermetatarsal, signos de fractura de estrés o artropatía. Un 2.º metatarsiano relativamente más largo ≥2 mm (umbral con AUC 0,832, Sn: 79.4%, Sp: 78.2%) predice metatarsalgia de transferencia en el postoperatorio de hallux valgus [16].
• Ecografía de alta resolución: primera línea para neuroma de Morton (tasa de detección 96%) [14] y evaluación de la placa plantar y bursas intermetatarsales [11].
• RM con contraste (gadolinio): indicada cuando la ecografía es no concluyente; imprescindible para valorar la placa plantar, ya que el 29,5% de las roturas solo son visibles tras contraste [10]. Permite además diferenciar sinovitis, tendinosinovitis y osteítis en contexto de artritis inflamatoria [13].

Consideraciones generales

El abordaje fisioterapéutico de la metatarsalgia sigue un modelo de gestión de carga progresiva. En la fase aguda se aplican los principios del protocolo P.E.A.C.E. & L.O.V.E.:

Fase aguda (P.E.A.C.E.):

• P — Protection (Protección): descarga relativa del antepié, modificación del calzado o uso de plantilla de descarga metatarsal durante los primeros días.
• E — Elevation (Elevación): elevación del miembro inferior para reducir el edema periarticular en fase aguda.
• A — Avoid anti-inflammatory modalities (Evitar antiinflamatorios): en lesiones de carga (placa plantar, tendones), la respuesta inflamatoria inicial es parte del proceso reparador; el uso sistemático de AINE no está indicado como primera línea.
• C — Compression (Compresión): vendaje funcional del antepié para limitar la carga sobre la zona dolorosa.
• E — Education (Educación): informar al paciente sobre el mecanismo de la lesión, la importancia de la carga progresiva y la modificación de actividades.

Subaguda/crónica (L.O.V.E.):

• L — Load (Carga): reintroducción progresiva de la carga mecánica según tolerancia.
• O — Optimism (Optimismo): fomentar expectativas positivas y adherencia al tratamiento activo.
• V — Vascularization (Vascularización): ejercicio cardiovascular de bajo impacto para mantener la condición física sin sobrecargar el antepié.
• E — Exercise (Ejercicio): programa de ejercicio terapéutico dosificado, progresivo, como eje central del tratamiento.

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Fase 1: Control del dolor y protección

Fase 2: Restauración de la movilidad y control neuromuscular

Fase 3: Carga progresiva y fortalecimiento

Fase 4: Retorno a la actividad y prevención de recaídas

Ortesis plantares personalizadas

Indicada desde la fase 1 en todos los subtipos de metatarsalgia. En pacientes con neuroma de Morton, la plantilla personalizada con soporte metatarsal (barra metatarsal o domo retrocapital) y soporte del arco longitudinal medial, fabricada en etil vinil acetato (EVA), reduce significativamente el dolor durante la marcha y mejora la función global del pie comparada con plantilla plana de igual material y densidad [5]. La baropodometría guía el posicionamiento del elemento de descarga para redistribuir la presión fuera del espacio interdigital o de la cabeza metatarsal afecta. Se recomienda revisar el ajuste y la eficacia a las 4-6 semanas. No sustituye al programa de ejercicio; debe integrarse como complemento de las fases 1 y 2, con reducción progresiva de la dependencia de la ortesis conforme mejora el control intrínseco.

Movilización articular del antepié y mediopié

Indicada en la fase 2 cuando existe rigidez del primer radio, hipomovilidad del mediopié o restricciones en la articulación metatarsocuneana. Las técnicas de movilización del mediopié (deslizamiento cuboides, supinación del antepié, movilización tarsometatarsiana plantar del 1.er radio) están respaldadas como componente de un programa de rehabilitación global para mejorar el dolor y la percepción de mejoría funcional en disfunciones del pie [6]. La técnica se aplica con el paciente en decúbito supino; se estabiliza el tarso proximal con una mano mientras la otra moviliza el metatarsiano en el plano de deslizamiento correspondiente, grados II-III de Maitland según tolerancia. Mecanismo: restaura los movimientos accesorios intermetatarsales y del mediopié que limitan la distribución fisiológica de cargas. Se combina con los ejercicios de intrínsecas de la fase 2; no debe utilizarse de forma aislada.

Calzado de suela rocker y modificación del calzado

Indicado en la fase 1 y como medida de fondo en metatarsalgias crónicas o de transferencia. El calzado con suela de balancín (rocker sole) desplaza el punto de despegue del antepié hacia proximal, reduciendo el pico de presión bajo las cabezas metatarsales durante la propulsión. La evidencia disponible no aporta datos específicos de eficacia para esta modalidad en la metatarsalgia, pero su uso clínico está consolidado como medida de descarga cuando el paciente no tolera plantillas o en combinación con ellas. Se recomienda orientar al paciente hacia calzado con caja ancha, suela rígida/semirígida y tacón bajo (≤2 cm) como medida de base para reducir la compresión del antepié.

Reentrenamiento de la marcha y la carrera

Indicado en la fase 3-4 en pacientes activos o deportistas. La modificación del patrón de pisada (incremento de la cadencia de paso, transición hacia apoyo de mediopié o antepié gradual, reducción del ángulo de progresión del pie) puede redistribuir las fuerzas de impacto sobre el antepié. El reentrenamiento de la carrera cuenta con respaldo de expertos y evidencia biomecánica emergente para diversas lesiones del miembro inferior, aunque la evidencia clínica directa sobre la metatarsalgia es limitada en la evidencia disponible [3]. La progresión recomendada es: marcha → trote suave → carrera continua → carrera con cambios de ritmo, ajustando el volumen de entrenamiento en un máximo del 10% semanal.

Ondas de choque extracorpóreas (ESWT)

La evidencia disponible en el bloque proporcionado no respalda directamente el uso de ESWT para la metatarsalgia. Su uso clínico es habitual en tendinopatías del pie (fascia plantar, tendón aquíleo), pero no se dispone de referencias específicas para este cuadro en la evidencia entregada. Si se considera su uso, debe contextualizarse dentro de la patología tendinosa o fascial asociada, no como tratamiento de la metatarsalgia per se. Evidencia insuficiente en la evidencia disponible para hacer una recomendación de protocolo.

Taping y vendaje funcional

El vendaje funcional del antepié (strapping metatarsal, vendaje en «8» que descarga las cabezas metatarsales menores o el espacio interdigital) es útil en la fase 1 para reducir la carga mecánica aguda y como prueba diagnóstico-terapéutica de la eficacia de una futura ortesis rígida. El mecanismo es la redistribución de la presión plantar y la limitación de la dorsiflexión excesiva de las MTF menores. La evidencia disponible no aporta RCT específicos para el taping en metatarsalgia; su uso se basa en consenso clínico y en su perfil de seguridad favorable. Se combina con las medidas de la fase 1 y se retira progresivamente en la fase 2 conforme el paciente mejora el control activo.

Infiltración ecoguiada (neuroma de Morton)

La infiltración local es la técnica invasiva con mayor respaldo en la evidencia disponible para la metatarsalgia de origen neuromatoso.

Corticoide + anestésico local (CS+LA): La revisión de evidencia disponible muestra que la infiltración con CS+LA guiada por ecografía (UG) probablemente reduce el dolor y mejora la función en comparación con la infiltración sin guía ecográfica a los 6 meses, con evidencia de certeza moderada [2]. La CS+LA sin guía ecográfica muestra poca o ninguna diferencia frente a LA solo en cuanto a dolor y función [2]. Los efectos adversos de CS+LA incluyen atrofia cutánea leve (3,9%), hipopigmentación (3,9%) y atrofia de la almohadilla grasa plantar (2,6%), con certeza muy baja de evidencia sobre su incidencia comparativa [2]. La guía ecográfica es el estándar recomendado para optimizar la precisión y reducir los efectos adversos.

Capsaicina intralesional (0,1 mg): En un RCT doble ciego con 58 participantes con neuroma de Morton y dolor ≥4/10, la inyección única de capsaicina 0,1 mg en el espacio intermetatarsal produjo una reducción del dolor significativamente mayor que el placebo a las semanas 1 y 4 post-inyección, con mejoras también en las escalas de interferencia funcional y reducción del consumo de analgésicos orales [4]. El protocolo incluye anestesia local previa con 2 mL de lidocaína en el espacio intermetatarsal proximal al neuroma (esperar 5 minutos) seguida de la inyección de capsaicina en el espacio que contiene el neuroma [4]. La capsaicina produce analgesia por retracción de aferentes nociceptivos del área de inervación [4]; es una opción a considerar cuando el paciente rechaza el corticoide o presenta efectos adversos de este.

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EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI)

Neuromodulación Percutánea (NMP)

La EPI en la metatarsalgia tiene su indicación principal en dos escenarios: (1) lesión crónica de la placa plantar con fibrosis establecida, donde la corriente galvánica de alta intensidad busca la disrupción electroquímica del tejido fibrótico y la estimulación de la respuesta reparadora; y (2) tejido periarticular de la MTF con componente de tendinopatía de los tendones intrínsecos o de la fascia plantar distal. La NMP ecoguiada es la modalidad preferida cuando la diana es el nervio digital plantar común engrosado (neuroma de Morton), con el objetivo de modular la hiperactividad nociceptiva del nervio sin los riesgos de la neurectomía (entumecimiento permanente de los dedos) [4]. El abordaje se realiza bajo control ecográfico en tiempo real: con el paciente en decúbito supino y el pie en posición neutra, se identifica el espacio intermetatarsal en sección coronal, se localiza la zona diana (engrosamiento del nervio o tejido fibroso periarticular) y se introduce la aguja por vía dorsal con técnica de mano libre o con guía de punción. La integración con el plan de fases es directa: la EPI/NMP se aplica en la fase 2, como preparación de los tejidos antes de la carga progresiva de la fase 3, y se combina siempre con el programa de ejercicio de intrínsecas y movilización articular. La evidencia entregada no incluye ensayos clínicos específicos de EPI o NMP en metatarsalgia; la presente guía refleja el consenso de uso clínico de estas técnicas.

Metaanálisis 1. Ferguson MC, et al. Single-dose intravenous ibuprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34499349 doi:10.1002/14651858.CD013264.pub2

Revisión sistemática 2. Matthews BG, et al. Treatments for Morton's neuroma. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID: 38334217 doi:10.1002/14651858.CD014687.pub2

Revisión sistemática 3. Barton CJ, et al. Running retraining to treat lower limb injuries: a mixed-methods study of current evidence synthesised with expert opinion. Br J Sports Med. 2016. PMID: 26884223 doi:10.1136/bjsports-2015-095278

RCT 4. Campbell CM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of injected capsaicin for pain in Morton's neuroma. Pain. 2016. PMID: 26963851 doi:10.1097/j.pain.0000000000000544

RCT 5. de Oliveira HAV, et al. Effectiveness of customized insoles in patients with Morton's neuroma: a randomized, controlled, double-blind clinical trial. Clin Rehabil. 2019. PMID: 31505943 doi:10.1177/0269215519873949

RCT 6. Fraser JJ, et al. Effects of midfoot joint mobilization on ankle-foot morphology and function following acute ankle sprain. A crossover clinical trial. Musculoskelet Sci Pract. 2020. PMID: 32217275 doi:10.1016/j.msksp.2020.102130

RCT 7. Georgiannos D, et al. Osteochondral Autologous Transplantation Versus Dorsal Closing Wedge Metatarsal Osteotomy for the Treatment of Freiberg Infraction in Athletes: A Randomized Controlled Study With 3-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2019. PMID: 31298927 doi:10.1177/0363546519859549

RCT 8. Kaufmann G, et al. Five-Year Follow-up of Minimally Invasive Distal Metatarsal Chevron Osteotomy in Comparison with the Open Technique: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2020. PMID: 32149929 doi:10.2106/JBJS.19.00981

RCT 9. Choi YR, et al. Hard-Soled Shoe Versus Short Leg Cast for a Fifth Metatarsal Base Avulsion Fracture: A Multicenter, Noninferiority, Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am. 2021. PMID: 33252586 doi:10.2106/JBJS.20.00777

Estudio observacional 10. Dinoá V, et al. Evaluation of lesser metatarsophalangeal joint plantar plate tears with contrast-enhanced and fat-suppressed MRI. Skeletal Radiol. 2016. PMID: 26887801 doi:10.1007/s00256-016-2349-z

Estudio observacional 11. Hodes A, Umans H. Metatarsalgia. Radiol Clin North Am. 2018. PMID: 30322488 doi:10.1016/j.rcl.2018.06.004

Estudio observacional 12. Briot K, Roux C. Adult hypophosphatasia. Arch Pediatr. 2017. PMID: 29405936 doi:10.1016/S0929-693X(18)30018-6

Estudio observacional 13. Ton DA, et al. Comparison of findings on contrast-enhanced MRI of the hand, wrist, and forefoot in healthy controls, two at-risk groups, and patients with rheumatoid arthritis: a cohort study. Lancet Rheumatol. 2025. PMID: 40523380 doi:10.1016/S2665-9913(25)00065-7

Estudio observacional 14. Ormeci T, et al. Diagnostic Value of Elastography in the Diagnosis of Intermetatarsal Neuroma. J Foot Ankle Surg. 2016. PMID: 26964696 doi:10.1053/j.jfas.2016.01.025

Estudio observacional 15. Gimber LH, et al. Ultrasound Evaluation of Morton Neuroma Before and After Laser Therapy. AJR Am J Roentgenol. 2017. PMID: 27897032 doi:10.2214/AJR.16.16403

Estudio observacional 16. Karagoz B, et al. The relationship between preoperative relative second metatarsal length and postoperative transfer metatarsalgia following hallux valgus surgery. Acta Orthop Traumatol Turc. 2025. PMID: 41578810 doi:10.5152/j.aott.2025.25512

Estudio observacional 17. Casian D, et al. Clinical value of foot thermometry in patients with acute limb ischemia. Vascular. 2025. PMID: 38426388 doi:10.1177/17085381241237494