El ligamento cruzado posterior (LCP) es la estructura ligamentosa intraarticular más robusta de la rodilla, con una sección transversal aproximadamente el doble que la del LCA. Su función principal es restringir la traslación posterior de la tibia respecto al fémur, con contribución secundaria a la resistencia del varo, valgo y rotación, especialmente en rangos de flexión elevados (60-90°).
Anatomofuncionalmente, el LCP se divide en dos fascículos:
El mecanismo lesional más frecuente es el impacto directo en la cara anterior de la tibia con la rodilla en flexión ("síndrome del salpicadero" en accidentes de tráfico), seguido del hiperflexión forzada y la hiperextensión con pie en flexión plantar. La lesión raramente ocurre de forma aislada; con frecuencia se asocia a lesiones del ángulo posteroexterno (APE), meniscos, o lesiones multiligamentosas [7].
La evaluación por radiografía de estrés posterior (stress radiography) es el método objetivo cuantitativo de referencia: una diferencia lado a lado en traslación posterior ≥ 8,1 ± 2,5 mm es el valor umbral de referencia para lesión completa del LCP [10]. La ecografía 2D identifica como criterio diagnóstico sugestivo un grosor del LCP ≥ 6,5 mm (área bajo la curva ROC 0,917; Sn: 90.6%, Sp: 86.7%) [16].
Las lesiones del LCP se clasifican clásicamente en tres grados:
Las lesiones de grado I-II aisladas tienen indicación conservadora con pronóstico favorable. Las lesiones de grado III, especialmente asociadas a APE, tienen indicación quirúrgica con mayor frecuencia [2][3][4].
En reposo con rodilla en 90° de flexión se observa el signo del hundimiento posterior («posterior sag sign»): la tibia cae posteriormente de forma pasiva respecto al fémur, visible como pérdida del perfil anterior de la meseta tibial respecto al cóndilo femoral.
| Patología | Mecanismo / Presentación diferencial | Hallazgo clave que orienta |
|---|---|---|
| Patología:Lesión del LCA | Mecanismo / Presentación diferencial:Traumatismo en valgo-rotación, «pop» audible, hemartros inmediato masivo, cajón anterior + | Hallazgo clave que orienta:Cajón anterior (+), Lachman (+); cajón posterior (-) |
| Patología:Lesión del ángulo posteroexterno (APE) | Mecanismo / Presentación diferencial:Varo forzado o hiperextensión; inestabilidad en varo y rotación externa | Hallazgo clave que orienta:Dial test (+) a 30° y 90°; recurvatum rotacional externo; frecuente asociación con LCP [5][12] |
| Patología:Lesión del LCM (grado III) | Mecanismo / Presentación diferencial:Mecanismo en valgo; dolor e inestabilidad medial | Hallazgo clave que orienta:Bostezo en valgo a 0° y 30°; sin cajón posterior |
| Patología:Fractura de la meseta tibial | Mecanismo / Presentación diferencial:Alta energía o carga axial; deformidad, edema masivo | Hallazgo clave que orienta:Radiología simple; TC confirma; sin cajón ligamentoso puro |
| Patología:Fractura-avulsión del LCP | Mecanismo / Presentación diferencial:Igual mecanismo que rotura LCP; fragmento óseo visible en Rx lateral | Hallazgo clave que orienta:Rx simple: fragmento posterior tibial; stress Rx confirma desplazamiento [7][10] |
| Patología:Lesión meniscal posterior aislada | Mecanismo / Presentación diferencial:Bloqueo, claqueteo, dolor en interlínea; sin inestabilidad franca | Hallazgo clave que orienta:McMurray / Thessaly (+); resonancia magnética diferenciadora |
| Patología:Quiste de Baker roto / sinovitis | Mecanismo / Presentación diferencial:Dolor en hueco poplíteo, equimosis en pantorrilla («signo de la media luna») | Hallazgo clave que orienta:ECO/RM: colección posterior; sin cajón posterior ligamentoso |
| Patología:Tendinopatía/rotura del tendón poplíteo | Mecanismo / Presentación diferencial:Dolor posteroexterno, inestabilidad rotatoria externa | Hallazgo clave que orienta:Imagen RM; Dial test parcialmente (+) pero cajón posterior (-) |
Posterior Drawer Test (cajón posterior)
Con rodilla en 90° de flexión y cadera a 45°, se aplica fuerza posterior sobre la tibia. La cuantificación del desplazamiento (< 5 mm / 5-10 mm / > 10 mm) orienta el grado de lesión. En lesiones crónicas puede observarse «reducción» espontánea al inicio de la maniobra. Es el test de referencia clínica para el LCP.
Posterior Sag Sign (signo del hundimiento posterior)
Con cadera y rodilla a 90° de flexión, sostenida por el fisio, se observa caída gravitacional de la tibia. Positivo en lesiones grado II-III. Alta especificidad, especialmente en agudo.
Godfrey Test (Gravity test)
Decúbito supino, cadera y rodilla a 90°, sostenidas por el examinador. Se observa el perfil tibial desde lateral: la caída posterior de la tuberosidad tibial respecto al cóndilo femoral es sugestiva de lesión del LCP.
Quadriceps Active Test
Decúbito supino, rodilla a 90°, pie apoyado. Se pide contracción isométrica del cuádriceps: en lesión del LCP, la tibia subluxada posteriormente «salta» anteriormente a su posición neutra. Test dinámico con buena especificidad.
Dial Test (test del dial)
Prone o supino, rodilla a 30° y a 90°. Se mide la rotación externa de ambos pies simultáneamente. Un aumento > 10° de rotación externa a 30° sugiere lesión del APE aislada; si persiste a 90°, indica lesión combinada APE + LCP [5][12].
Reverse Pivot Shift Test
Desde posición de subluxación posterior-rotación externa (rodilla en flexión) se extiende la rodilla mientras se aplica valgo: se palpa «reducción» del platillo tibial lateral. Positivo en lesiones LCP + APE.
Nota clínica previa: Las lesiones de LCP grado I y II aisladas tienen indicación conservadora con excelente pronóstico funcional. Las lesiones grado III, especialmente con inestabilidad multiligamentosa (LCP + APE), requieren valoración quirúrgica [2][3][4][5][12]. La siguiente progresión aplica al manejo conservador (grado I-II) y al postoperatorio (reconstrucción LCP ± APE).
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Controlar hemartros y proceso inflamatorio. Proteger el LCP de fuerzas de cizalla posterior. Mantener tono cuadricipital. Educar al paciente en carga protegida. | Intervenciones clave Aplicación del protocolo P.E.A.C.E. & L.O.V.E. (véase desglose abajo). Órtesis posterior de rodilla en extensión o ligera flexión (0-30°) para neutralizar el cajón gravitacional. Deambulación con bastones en descarga parcial o completa según grado. Contracciones isométricas de cuádriceps en extensión. Electroestimulación neuromuscular del vasto medial oblicuo (VMO) si inhibición severa. Crioterapia intermitente para control del edema. | Criterios para avanzar Derrame articular ≤ grado 1 (Test de la ola negativo o mínimo). Dolor en reposo EVA ≤ 2/10. ROM pasivo 0-90° sin dolor significativo. Capacidad de SLR (straight leg raise) con cuádriceps activo sin déficit de extensión. |
Protocolo P.E.A.C.E. & L.O.V.E. en fase aguda:
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar ROM completo sin dolor. Potenciar cuádriceps en cadena cerrada evitando fuerzas posteriores de tibia. Iniciar control neuromuscular básico. Reducir el cajón posterior funcional. | Intervenciones clave ROM activo-asistido progresivo 0-120°. Priorizar ejercicio de cuádriceps en cadena cinética cerrada (CCC): sentadilla parcial 0-60°, prensa de pierna 0-60°, step-ups controlados. EVITAR ejercicios de isquiosurales en cadena abierta (leg curl) por el efecto de cajón posterior. Electroestimulación de cuádriceps. Bicicleta estática con resistencia progresiva. Propiocepción bipodal: superficie estable → inestable. Control del edema post-ejercicio con crioterapia. | Criterios para avanzar ROM activo ≥ 120° de flexión sin dolor. Fuerza del cuádriceps ≥ 60% del lado contralateral (dinamometría isocinética o test de 1RM en prensa). Ausencia de derrame post-ejercicio. Marcha sin antálgica ni bastones. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Alcanzar fuerza simétrica de cuádriceps e isquiosurales. Iniciar trabajo de isquiosurales con cargas progresivas cuando el cajón posterior esté estabilizado. Restaurar el control neuromuscular en gestos funcionales. Iniciar trote. | Intervenciones clave Progresión de CCC: sentadilla profunda, prensa unipodal, split squat, hip thrust. Incorporación progresiva de trabajo de isquiosurales en CCC (nordic curl excéntrico con progresión muy gradual) y en cadena abierta sólo con resistencia proximal (sin efecto de cajón posterior en los últimos grados). Entrenamiento de agilidad: cambios de dirección, aceleración. Trote suave en línea recta →carrera continua →carrera con cambios de dirección Propiocepción y control neuromuscular avanzado: superficies inestables monopodal, perturbaciones externas. Fortalecimiento del APE (poplíteo, bíceps femoral, gastrocnemio lateral) si hay lesión asociada [5][12]. | Criterios para avanzar LSI (Limb Symmetry Index) de cuádriceps ≥ 80% por dinamometría. Hop test monopodal ≥ 80% del lado contralateral. Sin cajón posterior clínico ≥ grado II. Carrera sin dolor EVA < 2/10 a velocidad moderada. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar / Alta |
|---|---|---|
| Objetivos Reintegración plena al deporte o actividad laboral de alta demanda. Prevención de recidiva. | Intervenciones clave Entrenamiento específico del gesto deportivo →sprint al 80% →sprint máximo →gestos de contacto Pliometría progresiva →saltos bilaterales →unilaterales →con cambio de dirección Trabajo de fuerza máxima y potencia de cuádriceps e isquiosurales. Test funcionales de retorno al deporte (hop tests, Y-balance). Educación en prevención secundaria y gestión de la carga a largo plazo. Valorar uso de rodillera funcional de soporte posterior en los primeros meses de retorno al deporte en lesiones grado III. | Criterios para avanzar / Alta LSI ≥ 90% en cuádriceps e isquiosurales. Triple hop test ≥ 90% del lado contralateral. Ausencia de cajón posterior funcional significativo en stress Rx de control (< 3 mm de diferencia). Confianza psicológica: ACL-RSI adaptado o escala equivalente ≥ 65/100. Sin dolor en actividad deportiva plena. |
Indicada desde la fase 2, una vez controlado el derrame agudo y con ROM pasivo > 90°. La movilización en deslizamiento posteroanterior de la tibia sobre el fémur (grados I-II en fase aguda, III-IV en crónico) persigue recuperar el end-feel fisiológico en flexión sin generar fuerzas de cajón posterior que tensionen el LCP en cicatrización. Las técnicas de Mulligan (NAGS y SNAGS de rodilla en flexión con deslizamiento anterior de tibia) pueden combinarse para ganar ROM de forma activa en la progresión de la fase 2. Las técnicas de tejido blando sobre el compartimento posterior de la rodilla (tendón poplíteo, cabeza del gastrocnemio medial, cápsula posterior) reducen la tensión muscular refleja que dificulta la recuperación del ROM completo. En lesiones combinadas con APE, es imprescindible el trabajo de tejido blando sobre el bíceps femoral, cabeza del gastrocnemio lateral y tensores del retináculo externo [5][12]. La terapia manual no sustituye al ejercicio progresivo; actúa como facilitador del movimiento previo o complementario a las sesiones de ejercicio.
Indicada en la fase 1 y fase 2, especialmente cuando la inhibición artrogénica del cuádriceps es marcada (atrofia visible, incapacidad para realizar SLR con rodilla en extensión completa). La NMES aplicada sobre el VMO y recto anterior, con parámetros de corriente bifásica simétrica (frecuencia 50-80 Hz, anchura de pulso 200-400 µs, intensidad al umbral motor máximo tolerable, ciclos de contracción-reposo 6s/12s), complementa el ejercicio activo facilitando el reclutamiento voluntario. Se integra en la fase 1-2 como complemento a los isométricos de cuádriceps, y puede combinarse con la contracción activa voluntaria (coactivación). La evidencia entregada no respalda cifras específicas de eficacia de NMES para LCP, pero su uso clínico en la inhibición artrogénica postlesional/postquirúrgica de rodilla es habitual y bien fundamentado en el mecanismo.
Indicada en fases 1 y 2, y puntualmente en fase 3 como gestión del edema post-ejercicio. Aplicar 15-20 minutos post-sesión de ejercicio con bolsa de hielo interpuesta con paño. El objetivo no es analgesia primaria sino control del ciclo dolor-inhibición cuadricipital. No se recomienda como tratamiento principal ni en sustitución del ejercicio. La evidencia disponible no aporta cifras específicas de eficacia para esta patología.
Indicada en la fase 1 (protección) y como soporte durante el retorno al deporte en lesiones grado III. La órtesis articulada con tope de extensión (custom o prefabricada tipo DonJoy Armor PCL o equivalente) controla la traslación posterior de la tibia por la gravedad (efecto del sag gravitacional en carga), especialmente relevante en los primeros meses de rehabilitación y en el retorno al deporte de contacto. La radioscopía de estrés posterior es útil para verificar objetivamente la eficacia de la ortesis en la restricción de la traslación [10]. No se recomienda el uso indefinido; el objetivo es la retirada progresiva conforme se gana control activo cuadricipital y neuromuscular.
No existe indicación primaria de ESWT para la lesión aguda del LCP en la evidencia disponible. Pueden tener utilidad como modalidad adyuvante en fases subagudas o crónicas cuando coexisten focos de calcificación pericapsular, tendinopatía del tendón rotuliano o del cuádriceps secundaria a la sobresolicitación compensadora, o en el caso de ossificaciones heterotópicas periarticulares que pudieran interferir con la recuperación del ROM. En ese contexto, el protocolo habitual (3-5 sesiones semanales, energía media 0,08-0,25 mJ/mm², 2000-3000 impactos por sesión) estaría justificado para las estructuras tendinosas periarticulares, pero la evidencia entregada no respalda cifras específicas para el LCP.
Uso clínico habitual en fases 1-2 para facilitación del VMO y control del edema infrarotuliano. La aplicación en técnica de facilitación muscular sobre el vasto medial oblicuo (tensión 25-50% desde inserción a origen) puede complementar la reactivación cuadricipital. Como técnica de corrección mecánica de la traslación tibial posterior tiene una limitación mecánica evidente dada la profundidad anatómica del LCP; su valor en esta patología es primordialmente neurosensorial y de soporte propioceptivo. La evidencia disponible no aporta datos específicos de eficacia de kinesiotaping para lesión del LCP.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en patología musculoesquelética de tejido blando periarticular de rodilla pero los protocolos óptimos para el LCP no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Zona de transición miotendinosa o inserción del poplíteo, gastrocnemio medial/lateral, tendón bicipital o del semimembranoso cuando coexiste tensión miofascial posterior que limita el ROM o genera dolor activo. En lesión crónica del LCP con tejido cicatricial aberrante, la EPI puede orientarse ecoguiada sobre la porción engrosada o hipoecoica del LCP (cara posterior de la rodilla) |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor:EPI clásica sobre tejido ligamentoso/cicatricial: 3-6 mA. Variantes de baja intensidad para tejido más fino o nervio periférico: 0,5-1,5 mA. Ajustar según tolerancia y respuesta tisular |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí; obligatorio para estructuras de la región posterior de la rodilla dado la proximidad del paquete vasculonervioso poplíteo (arteria y vena poplíteas, nervio tibial). Escáner de alta frecuencia (10-18 MHz) en modo B con doppler para identificar la diana y excluir estructuras vasculares |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0,30-0,40 mm para abordaje de tejido blando periarticular posterior (músculos, estructuras capsuloligamentosas superficiales); 0,25-0,32 mm en abordaje de nervios periféricos (neuromodulación del nervio tibial o CPE si existe componente neuropático asociado) |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:3-5 impulsos de 3-5 s por sesión, en patrón rastrillo sobre la zona diana. En abordaje de puntos gatillo miofasciales (poplíteo, gastrocnemio): 1-3 impulsos cortos de 2-3 s |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; 4-6 sesiones por ciclo. Reevaluar respuesta clínica y ecográfica al tercer ciclo |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, alteraciones de la coagulación o terapia anticoagulante, infección local activa, alergia a metales, tumor en la zona de abordaje. Extremar precaución en la región poplítea por la proximidad vascular: doppler obligatorio antes de cualquier impulso |
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí; obligatorio para estructuras de la región posterior de la rodilla dado la proximidad del paquete vasculonervioso poplíteo (arteria y vena poplíteas, nervio tibial). Escáner de alta frecuencia (10-18 MHz) en modo B con doppler para identificar la diana y excluir estructuras vasculares |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0,30-0,40 mm para abordaje de tejido blando periarticular posterior (músculos, estructuras capsuloligamentosas superficiales); 0,25-0,32 mm en abordaje de nervios periféricos (neuromodulación del nervio tibial o CPE si existe componente neuropático asociado) |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:3-5 impulsos de 3-5 s por sesión, en patrón rastrillo sobre la zona diana. En abordaje de puntos gatillo miofasciales (poplíteo, gastrocnemio): 1-3 impulsos cortos de 2-3 s |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; 4-6 sesiones por ciclo. Reevaluar respuesta clínica y ecográfica al tercer ciclo |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, alteraciones de la coagulación o terapia anticoagulante, infección local activa, alergia a metales, tumor en la zona de abordaje. Extremar precaución en la región poplítea por la proximidad vascular: doppler obligatorio antes de cualquier impulso |
La diana principal de la EPI en la lesión del LCP no es el propio ligamento (profundo, intraarticular y rodeado de vaina sinovial vascular) sino las estructuras musculotendinosas del compartimento posterior que generan hipertonía compensadora, limitan el ROM de flexión o presentan puntos gatillo activos (poplíteo, gastrocnemio medial, semimembranoso). En lesiones crónicas con fibrosis periligamentosa o calcificaciones heterotópicas pericapsulares, el abordaje ecoguiado de la cápsula posterior con EPI de baja intensidad puede buscar la modulación del tejido cicatricial aberrante.
La neuromodulación percutánea ecoguiada (NMP) tiene indicación cuando existe un componente neuropático asociado: síndrome del nervio poplíteo lateral (CPE) en lesiones combinadas LCP + APE [5][12], o dolor posterior crónico con características neuropáticas (alodinia, disestesias). En ese contexto, el abordaje perineural del nervio tibial o del CPE a nivel de la cabeza del peroné, con corriente de alta frecuencia (1-10 kHz) o parámetros de neuromodulación, busca la modulación de la sensibilización central y periférica.
La integración con el plan de fases se produce principalmente en las fases 2 y 3: la EPI sobre estructuras miofasciales posteriores facilita la ganancia de ROM en flexión (objetivo de la fase 2) y el trabajo neuromuscular posterior (fase 3). No está indicada en fase 1 aguda con hemartros activo o inflamación articular significativa. La evidencia entregada no contiene ensayos específicos de EPI o NMP para lesión del LCP; esta guía refleja el consenso de uso clínico de la técnica.
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