Disfunción Arterial Cervicocraneal (Insuficiencia Vertebrobasilar / Enfermedad Carotídea)

La disfunción arterial cervicocraneal engloba dos entidades principales con abordaje diferencial:

Enfermedad Carotídea (Estenosis Carotídea)

Estrecha del territorio carotídeo por aterosclerosis, que reduce el flujo hacia el hemisferio ipsilateral. La estenosis sintomática (AIT o ictus previo) conlleva riesgo de recurrencia directamente proporcional al grado de oclusión [1]. La vulnerabilidad de la placa no depende exclusivamente del grado de estenosis: la presencia de hemorragia intraplaca (IPH) y el volumen total de placa son predictores independientes de ictus/AIT ipsilateral recurrente, con hazard ratio de 2.12 (IC 95%: 1.02-4.44) para IPH y 1.07 por cada 100 µL de aumento de volumen [23]. La diferenciación entre trombo flotante libre (FFT) y placa ateromatosa mediante angio-TC tiene relevancia terapéutica: una longitud de defecto intraluminal >3.8 mm discrimina FFT de placa con Sn: 88% y Sp: 83% [19].

Insuficiencia Vertebrobasilar (IVB)

Interrupción del flujo en el territorio vertebrobasilar (arterias vertebrales, arteria basilar y sus ramas) por aterosclerosis, disección, embolismo o compresión extrínseca. La oclusión basilar constituye la forma más grave, con mortalidad elevada sin tratamiento [3][12]. Las velocidades y morfología de las ondas espectrales en la arteria vertebral extracraneal permiten detectar estenosis, disección, pseudoaneurisma y fístulas arteriovenosas mediante ecografía Doppler [22].

Mecanotransducción y Relevancia para Fisioterapia

Esta patología es de abordaje médico-quirúrgico y vascular primario. El papel del fisioterapeuta es:

1. Screening premanipulativo cervical para identificar signos y síntomas compatibles con disfunción arterial cervicocraneal antes de aplicar técnicas de alta velocidad o manipulación cervical.
2. Rehabilitación neurológica post-evento isquémico (ictus vertebrobasilar o carotídeo).
3. Gestión de factores de riesgo modificables (sedentarismo, actividad física supervisada) en el contexto del equipo multidisciplinar.

Enfermedad Carotídea Sintomática

• AIT o ictus hemisférico (hemiparesia, hemianopsia, afasia, amaurosis fugax ipsilateral)
• Soplo carotídeo a la auscultación (hallazgo inespecífico)
• Estenosis asintomática: descubierta en cribado, sin déficit neurológico focal [1][4]
• La estenosis ≥70% asintomática confiere riesgo de ictus ipsilateral a 4 años estimado en 5.3-6.0% bajo tratamiento médico intensivo [4]

Insuficiencia Vertebrobasilar / Oclusión Basilar

• Las 5D + 3N clásicas del screening premanipulativo: Diplopia, Dizziness (vértigo/mareo), Drop attacks, Disfagia, Disartria + Náuseas, Nistagmo, Entumecimiento (numbness) facial o de extremidades
• Ataxia de la marcha, inestabilidad postural
• Cefalea occipital o de nuca de instauración brusca
• Compromiso del nivel de conciencia en formas graves
• En oclusión basilar aguda: mortalidad del 45% a 90 días con tratamiento médico estándar [12]; terapia endovascular reduce la mortalidad a 36% [3]

Síntomas de Alarma Post-Manipulación Cervical

• Aparición de cualquiera de los síntomas anteriores tras técnica cervical de alta velocidad debe considerarse emergencia vascular hasta descartarse disección arterial cervical.

Advertencia clínica: Los tests de screening vascular cervical tienen limitaciones diagnósticas conocidas. Su negatividad no excluye con certeza la disfunción arterial, y su positividad requiere derivación para estudio vascular instrumental. La evidencia disponible no aporta cifras de Sn/Sp específicas para los tests manuales descritos a continuación en el contexto de esta patología.

Tests de Screening Premanipulativo Cervical

Test de Wallenberg (extensión-rotación sostenida): El paciente en decúbito supino realiza extensión cervical máxima y rotación hacia el lado a tratar, mantenida 30-60 segundos. Positivo si reproduce síntomas vertebrobasilares (vértigo, nistagmo, diplopía, náuseas, parestesias). La evidencia disponible no aporta cifras de Sn/Sp para este test en la presente bibliografía; se describe su uso como protocolo de screening clínico estándar previo a manipulación cervical.

Maniobra de De Kleijn: Similar al anterior, evalúa arteria vertebral y carótida. Positivo si reproduce síntomas neurológicos en posición mantenida.

Auscultación carotídea: Soplo carotídeo sugiere estenosis, aunque tiene baja especificidad; no sustituye al eco-Doppler.

Pruebas de Imagen de Referencia

Eco-Doppler carotídeo (DUS): Primera línea no invasiva para estenosis carotídea extracraneal [20][21].

• Para estenosis 70%-99% vs. DSA: Sn: 85% (IC 95%: 77%-91%), Sp: 98% (IC 95%: 74%-90%) [20]
• Para estenosis 50%-99% vs. DSA: Sn: 97% (IC 95%: 95%-98%), Sp: 70% (IC 95%: 67%-73%) [20]
• Para oclusión completa vs. DSA: Sn: 91% (IC 95%: 81%-97%), Sp: 95% (IC 95%: 76%-99%) [20]
• El DUS es el método de vigilancia primario post-endarterectomía y post-stenting [21]

Eco-Doppler de arteria vertebral: Permite detectar estenosis, disección, pseudoaneurisma y cambios de morfología de onda indicativos de patología proximal o distal [22].

Angio-TC carotídea: Discrimina FFT de placa ateromatosa mediante longitud del defecto intraluminal: umbral >3.8 mm con Sn: 88% (IC 95%: 78%-94%), Sp: 83% (IC 95%: 51%-97%) [19].

Angio-TC/RM de urgencia: Gold standard en sospecha de oclusión basilar aguda [3][12].

Nota de alcance clínico: Esta patología tiene como tratamiento primario el manejo médico y/o quirúrgico-endovascular. El fisioterapeuta interviene en tres escenarios: (1) screening premanipulativo, (2) prevención secundaria y gestión del riesgo cardiovascular mediante ejercicio, y (3) rehabilitación neurológica post-ictus. Las fases que siguen contemplan estos tres ejes.

Fase 1: Screening, Identificación y Derivación

Fase 2: Tratamiento Médico-Quirúrgico (Rol del Fisioterapeuta: Coordinación y Seguimiento)

Fase 3: Rehabilitación Neurológica Post-Evento Isquémico

Fase 4: Prevención Secundaria y Retorno a Actividad

Advertencia clínica fundamental: En presencia de disfunción arterial cervicocraneal diagnosticada o sospechada, las técnicas de terapia manual cervical de alta velocidad (HVLA/thrust) están contraindicadas. Las modalidades descritas a continuación aplican en el contexto de rehabilitación neurológica post-evento o de manejo del riesgo cardiovascular, NO como tratamiento de la estenosis arterial per se.

• Movilización articular cervical de baja velocidad (no thrust): En pacientes con estenosis carotídea o vertebrobasilar, pueden considerarse movilizaciones cervicales de baja velocidad y amplitud solo tras screening negativo exhaustivo y bajo criterio clínico individualizado. La manipulación cervical de alta velocidad está contraindicada ante sospecha o diagnóstico confirmado de disfunción arterial cervicocraneal. La evidencia disponible no respalda ninguna modalidad de terapia manual como tratamiento de la estenosis arterial.

• Ejercicio terapéutico supervisado: El ejercicio aeróbico progresivo es la intervención no farmacológica con mayor respaldo para la prevención secundaria cardiovascular en pacientes con enfermedad carotídea y periférica. Su implementación se enmarca dentro del plan médico de prevención secundaria, en coordinación con el equipo vascular [11][14].

• Rehabilitación neurológica (equilibrio y marcha): En pacientes post-ictus vertebrobasilar o carotídeo, la rehabilitación del equilibrio, la marcha y la función motora es el eje central de la intervención fisioterapéutica [3][6][12]. Incluye entrenamiento en plataformas de equilibrio, reeducación propioceptiva, y ejercicio de resistencia progresivo.

• Ecografía Doppler carotídea y vertebral (como herramienta de screening/monitorización): El eco-Doppler es la modalidad de imagen primaria no invasiva para detección y seguimiento de estenosis carotídea y vertebral [20][21][22]. Su uso en fisioterapia queda limitado a profesionales con formación específica en ecografía musculoesquelética/vascular, dentro de protocolos de screening validados.

• Ondas de choque, diatermia, electroterapia, vendaje neuromuscular: La evidencia disponible no respalda ninguna de estas modalidades para el tratamiento de la disfunción arterial cervicocraneal. No se incluyen por ausencia de soporte bibliográfico en la evidencia entregada.

• Sonolisis intraoperatoria (ultrasonido terapéutico en contexto quirúrgico): Un RCT de fase 3 (n=1004) demostró que la sonolisis con ultrasonido pulsado de 2 MHz de baja intensidad durante endarterectomía carotídea redujo el endpoint compuesto de ictus isquémico, AIT y muerte a 30 días (2.2% vs. 7.6%; diferencia de riesgo -5.5%, IC 95%: -8.3% a -2.8%; p<0.001), así como las lesiones isquémicas nuevas en RM de seguimiento (8.5% vs. 17.4%; p=0.004) [9]. Esta intervención es de ámbito intraoperatorio/hospitalario y no constituye una modalidad de fisioterapia ambulatoria.

Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología en el ámbito de la fisioterapia. La disfunción arterial cervicocraneal (insuficiencia vertebrobasilar / enfermedad carotídea) es una patología vascular de manejo médico, endovascular y quirúrgico. Las intervenciones invasivas relevantes (endarterectomía carotídea [1][2][4][8], stenting carotídeo [2][4][8], trombectomía mecánica endovascular [3][6][12], bypass EC-IC [13]) son competencia exclusiva del equipo neurovascular y vascular periférico, y están fuera del ámbito de la fisioterapia invasiva.

Metaanálisis 1. Rerkasem A, et al. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020. PMID: 32918282 doi:10.1002/14651858.CD001081.pub4

Metaanálisis 2. Müller MD, et al. Carotid artery stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020. PMID: 32096559 doi:10.1002/14651858.CD000515.pub5

Metaanálisis 3. Nogueira RG, et al. Endovascular therapy for acute vertebrobasilar occlusion (VERITAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet. 2025. PMID: 39674187 doi:10.1016/S0140-6736(24)01820-8

RCT 4. Brott TG, et al. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2026. PMID: 41269206 doi:10.1056/NEJMoa2508800

RCT 5. Xiong Y, et al. Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy. N Engl J Med. 2024. PMID: 38884324 doi:10.1056/NEJMoa2402980

RCT 6. Sarraj A, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023. PMID: 36762865 doi:10.1056/NEJMoa2214403

RCT 7. Albers GW, et al. Tenecteplase for Stroke at 4.5 to 24 Hours with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. 2024. PMID: 38329148 doi:10.1056/NEJMoa2310392

RCT 8. Halliday A, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet. 2021. PMID: 34469763 doi:10.1016/S0140-6736(21)01910-3

RCT 9. Školoudík D, et al. Sonolysis during carotid endarterectomy: randomised controlled trial. BMJ. 2025. PMID: 40107675 doi:10.1136/bmj-2024-082750

RCT 10. Hodis HN, et al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol. N Engl J Med. 2016. PMID: 27028912 doi:10.1056/NEJMoa1505241

RCT 11. Anand SS, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018. PMID: 29132880 doi:10.1016/S0140-6736(17)32409-1

RCT 12. Langezaal LCM, et al. Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. N Engl J Med. 2021. PMID: 34010530 doi:10.1056/NEJMoa2030297

RCT 13. Ma Y, et al. Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion: The CMOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023. PMID: 37606672 doi:10.1001/jama.2023.13390

RCT 14. Amarenco P, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020. PMID: 31738483 doi:10.1056/NEJMoa1910355

RCT 15. Rossouw JE, et al. Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Diseases in Women With Vasomotor Symptoms: A Secondary Analysis of the Women's Health Initiative Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2025. PMID: 40952729 doi:10.1001/jamainternmed.2025.4510

Estudio observacional 16. Heo J, et al. Prediction of Hidden Coronary Artery Disease Using Machine Learning in Patients With Acute Ischemic Stroke. Neurology. 2022. PMID: 35470135 doi:10.1212/WNL.0000000000200576

Estudio observacional 17. Wu C, et al. Elevated trimethylamine N-oxide related to ischemic brain lesions after carotid artery stenting. Neurology. 2018. PMID: 29540587 doi:10.1212/WNL.0000000000005298

RCT 18. Volkers EJ, et al. Body mass index and outcome after revascularization for symptomatic carotid artery stenosis. Neurology. 2017. PMID: 28446644 doi:10.1212/WNL.0000000000003957

Estudio observacional 19. Torres C, et al. Differentiating Carotid Free-Floating Thrombus From Atheromatous Plaque Using Intraluminal Filling Defect Length on CTA: A Validation Study. Neurology. 2021. PMID: 34426550 doi:10.1212/WNL.0000000000012368

Metaanálisis 20. Cassola N, et al. Duplex ultrasound for diagnosing symptomatic carotid stenosis in the extracranial segments. Cochrane Database Syst Rev. 2022. PMID: 35815652 doi:10.1002/14651858.CD013172.pub2

Estudio observacional 21. Scoutt LM, Gunabushanam G. Carotid Ultrasound. Radiol Clin North Am. 2019. PMID: 30928074 doi:10.1016/j.rcl.2019.01.008

Estudio observacional 22. Gunabushanam G, et al. Vertebral Artery Ultrasound. Radiol Clin North Am. 2019. PMID: 30928075 doi:10.1016/j.rcl.2019.01.011

Estudio observacional 23. van Dam-Nolen DHK, et al. Carotid Plaque Characteristics Predict Recurrent Ischemic Stroke and TIA: The PARISK (Plaque At RISK) Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2022. PMID: 36202450 doi:10.1016/j.jcmg.2022.04.003