Inestabilidad Rotatoria Posterolateral del Codo (PLRI)

La inestabilidad rotatoria posterolateral del codo (PLRI) es una condición caracterizada por la insuficiencia del complejo ligamentoso colateral lateral, especialmente del ligamento colateral ulnar lateral (LUCL), que provoca una subluxación rotatoria del radio y el cúbito respecto al húmero en dirección posterolateral [4]. Durante el mecanismo lesional, el antebrazo rota en supinación mientras el codo se flexiona bajo carga en valgo, generando una fuerza rotatoria que desplaza la cabeza radial y el proceso coronoideo posterolateralmente respecto al cóndilo humeral [2].

Estructuralmente, el LUCL actúa como restrictor primario de la subluxación posterolateral: su insuficiencia permite el llamado 'signo de apertura ulnohumeral' (UH gap opening), que puede cuantificarse artroscópica o ecográficamente [8]. El ligamento colateral radial (RCL) también puede verse comprometido, siendo las lesiones combinadas RCL-LUCL las más frecuentes en la imagen [2].

Etiológicamente, la PLRI crónica suele seguir a un traumatismo previo (luxación simple o fractura-luxación del codo), aunque existe una forma atraumática asociada a tendinopatía lateral del codo refractaria y a inyecciones corticosteroides repetidas [2]. La forma iatrogénica (por abordaje quirúrgico lateral) representa una minoría de los casos [4]. En pacientes con epicondilalgia lateral reincidente, la PLRI coexiste en un porcentaje relevante, siendo el trabajo físico intenso y las inyecciones múltiples de corticosteroides los principales factores de riesgo identificados [2].

La presentación clínica de la PLRI es variable y frecuentemente insidiosa:

• Dolor lateral de codo con o sin episodios de bloqueo o resalte articular [2].
• Sensación de inestabilidad al apoyar con el codo en extensión (p. ej., levantarse de una silla o empujar) [4].
• Clic o resalte posterolateral reproducible con la carga en extensión y supinación [5].
• Limitación funcional para actividades que implican carga axial sobre el codo extendido en supinación [4].
• En formas atraumáticas asociadas a epicondilalgia lateral, la inestabilidad puede ser subclínica y el dolor el síntoma dominante [2]; en estos casos la sensación de inestabilidad solo se objetiva con pruebas provocativas [8].
• En el contexto posquirúrgico o postluxación, puede existir limitación del rango de movimiento (ROM); tras reconstrucción del LUCL, la limitación de ROM es la secuela residual más frecuente (61% de los casos en revisión sistemática) [4].
• La PLRI crónica puede generar episodios de subluxación recurrente y, en casos severos, discapacidad funcional significativa [4].

Paciente en supino, hombro en 90° de abducción y rotación externa máxima, codo a 90° de flexión con el antebrazo en supinación. El explorador aplica una fuerza de cajón posterior sobre el radio y el cúbito respecto al húmero, manteniendo el antebrazo en supinación. Signo positivo: resalte o subluxación posterolateral palpable o visible.

Precisión diagnóstica (referencia: exploración bajo anestesia + artroscopia):

• Comparado con EUA (n = 102): Sn: 97.3%, Sp: 98.5% [7]
• Comparado con artroscopia (n = 78): Sn: 87.5%, Sp: 98.4% [7]
• Comparado con cualquier referencia estándar (n = 106): Sn: 94.7%, Sp: 98.5% [7]
• VPP: 0.973; VPN: 0.985 [7]
• El PLRD supera a la RM en sensibilidad (Sn: 85.7% vs. 42.9%) con especificidad comparable (Sp: 97% vs. 95.5%) [9]

Interpretación clínica: Es el test de elección en el paciente despierto y debe usarse como herramienta diagnóstica primaria preoperatoria [7][9]. Una RM negativa NO descarta insuficiencia del LCL [9].

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Test de pivot-shift lateral (Lateral Pivot Shift Test — O'Driscoll)

Paciente en supino, brazo elevado por encima de la cabeza. El explorador lleva el codo desde extensión a flexión bajo carga axial, valgo y supinación del antebrazo. Signo positivo: resalte o aprehensión a ~40° de flexión al reducirse la subluxación de la cabeza radial.

La evidencia disponible no ofrece cifras de Sn/Sp adecuadas para el pivot-shift clásico en pacientes despiertos [5]; su rendimiento es inferior al PLRD. Un cadáver-estudio describe Sn: 50% y Sp: 85% para el pivot-shift, frente a Sn: 75% y Sp: 80% del PRST (Posterior Radiocapitellar Subluxation Test), siendo la diferencia en sensibilidad estadísticamente significativa (p = .003) [10]. El pivot-shift clásico es frecuentemente mal tolerado y difícil de ejecutar en pacientes despiertos [10].

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Posterior Radiocapitellar Subluxation Test (PRST)

Nueva maniobra descrita como alternativa al pivot-shift. En modelo cadavérico, mostró mayor sensibilidad (Sn: 75% vs. 50.0%, p = .003) y precisión global (77.5% vs. 67.5%, p = .03) que el pivot-shift, con especificidad comparable (Sp: 80% vs. 85.0%, p = .55) [10]. Datos en pacientes vivos todavía limitados.

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Test de estrés posterolateral ecográfico (Sonographic Posterolateral Rotatory Stress Test)

Ecografía dinámica que cuantifica la apertura del espacio ulnohumeral (UH gap) bajo la misma maniobra rotatoria. En una cohorte prospectiva (n = 42, PLRI atraumática), mostró Sn: 69.2%, Sp: 100%, VPP: 100%, VPN: 87.88%, precisión diagnóstica: 90.48% [8]. Supera a la RM (precisión: 54.76%) y al examen físico aislado (precisión: 76.19%) en PLRI atraumática [8]. Permite comparación bilateral y es especialmente útil en casos subclínicos [8].

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Consideraciones generales

Ningún test aislado ofrece certeza diagnóstica absoluta en el paciente despierto [5]. Ante alta sospecha clínica con test negativo, la exploración bajo anestesia (EUA) + artroscopia constituye el gold standard [7][8][9]. La imagen por RM tiene valor limitado; la incongruencia radiocapitelar (posterior translation del radio > 3.4 mm) tiene VPP del 67-76% para lesión severa del LUCL y la tendinopatía en la RM [11].

La PLRI crónica con insuficiencia ligamentosa estructural confirmada tiene indicación quirúrgica en la mayoría de los casos [4]. El rol de la fisioterapia es: (1) preoperatorio para optimizar la función, (2) postoperatorio como rehabilitación tras reconstrucción del LUCL, y (3) manejo conservador en casos leves/atraumáticos o pacientes no candidatos a cirugía.

Fase 1: Control del dolor, protección y movilidad precoz

Fase 2: Restauración del rango de movimiento y control neuromuscular

Fase 3: Fortalecimiento progresivo y reentrenamiento funcional

Fase 4: Retorno a la actividad deportiva y laboral

Indicada en fase 2 cuando la rigidez articular limita el ROM funcional, especialmente la limitación de extensión (frecuente tras reconstrucción del LUCL, presente en el 61% de los casos como secuela residual [4]). Se aplican técnicas de movilización grado II-III en deslizamiento longitudinal (tracción ulnohumeral) y deslizamientos anteroposterior y postero-anterior sobre la articulación humero-ulnar para ganar extensión. Las técnicas de Mulligan (Movimiento con Movilización — MWM) de codo pueden aplicarse en extensión-pronación para recuperar los últimos grados de extensión. El antebrazo se mantiene en pronación durante las maniobras para evitar la posición de riesgo (extensión + supinación). La movilización no debe provocar dolor articular ni sensación de inestabilidad; se integra en la transición entre fase 1 y fase 2. Uso clínico habitual; la evidencia disponible en este bloque no incluye estudios específicos de terapia manual para PLRI.

Técnicas de tejido blando

Indicadas en fases 2 y 3 sobre la musculatura periarticular tensa como consecuencia del patrón de protección muscular (especialmente supinador largo, extensor radial del carpo, ancóneo y braquiorradial). La liberación miofascial y el masaje transverso profundo sobre el origen del extensor común pueden ser útiles cuando coexiste epicondilalgia lateral [2]. En fase 2 se trabaja la musculatura con inhibición directa; en fase 3 se integra con el ejercicio activo. Precaución: no aplicar técnicas de movilización en extensión + supinación pasiva que repliquen el mecanismo de inestabilidad hasta que el ligamento esté consolidado (mínimo 6 semanas postquirúrgico).

Entrenamiento propioceptivo y neuromuscular

Es la modalidad no invasiva de mayor relevancia clínica en esta patología. Ante la insuficiencia ligamentosa, la estabilización dinámica por la musculatura periarticular es el mecanismo compensador prioritario. Se inicia en fase 2 con ejercicios de co-contracción isométrica en posición de seguridad, progresando en fase 3 hacia perturbaciones reactivas, superficies inestables y patrones de cadena cinética cerrada. La progresión sistemática de la carga (desde isométrico hasta carga axial funcional) sigue los principios de mecanotransducción y manejo de la carga, evitando el reposo prolongado [4]. En formas leves o atraumáticas sin indicación quirúrgica inmediata, este abordaje puede ser el tratamiento principal durante un período de prueba conservador.

Vendaje neuromuscular (Kinesio Taping) y taping funcional

El taping funcional con técnica de restricción de la supinación (vendaje rígido o semirrígido en pronación del antebrazo) puede utilizarse en las fases 3 y 4 como apoyo externo durante la transición a actividades de carga, especialmente en pacientes con PLRI leve o en el manejo conservador de formas atraumáticas. Ofrece información propioceptiva adicional y limita mecánicamente el movimiento de riesgo (extensión + supinación). No sustituye el fortalecimiento muscular activo. La evidencia disponible en este bloque no incluye estudios específicos de taping para PLRI.

Ortesis de codo (Bracing)

En el manejo postquirúrgico precoz (fase 1) y en formas crónicas tratadas conservadoramente, puede indicarse una ortesis articulada de codo bloqueada en pronación del antebrazo. El objetivo es limitar la extensión completa y la supinación durante las primeras semanas de protección del LUCL reconstruido o plastificado, mientras se permite la movilidad en el arco seguro (30°-130°) [4]. En formas atraumáticas leves, una ortesis funcional durante actividades de riesgo puede emplearse como medida preventiva mientras progresa el fortalecimiento. Evidencia de uso clínico habitual en el postoperatorio de reconstrucción del LUCL; sin estudios específicos en la evidencia disponible para cuantificar su eficacia aislada.

Ondas de choque extracorpóreas (ESWT)

Indicadas únicamente si coexiste epicondilalgia lateral tendinopática refractaria, cuadro que puede desencadenar o enmascarar la PLRI atraumática [2][8]. En este contexto, las ondas de choque radiales o focales se dirigen al origen del extensor común en el epicóndilo lateral. No existe indicación directa de ESWT sobre el complejo ligamentoso lateral para tratar la inestabilidad. Si se aplican, deben integrarse en la fase 2-3 como complemento al ejercicio tendinoso progresivo, no como monoterapia. Evidencia limitada en la evidencia disponible para esta indicación específica en PLRI.

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

EPI y Neuromodulación Percutánea

La diana principal es la zona de degeneración o insuficiencia del LUCL a nivel de la entesis humeral (epicóndilo lateral) y, cuando coexiste, la degeneración del origen del extensor común (ECRB). Ecográficamente, se identifica la zona hipoecogénica, con pérdida de la arquitectura fibrilar y posible hipervascularización al Doppler color, que representa el sustrato de degeneración tisular sobre el que la EPI ejerce su efecto de electrólisis controlada e inducción de respuesta inflamatoria reparadora.

El abordaje ecoguiado es imprescindible en esta localización dada la proximidad del nervio radial superficial y los paquetes vasculares laterales del codo. Se recomienda abordar el LUCL en la proyección longitudinal o transversal desde lateral con el codo en 90° de flexión y pronación del antebrazo (posición de seguridad). La neuromodulación percutánea a baja intensidad puede emplearse como complemento si existe componente álgico neuropático o cuando la diana incluye ramas del nervio radial sensitivo perilesional.

En cuanto a la integración terapéutica, la EPI está indicada principalmente en la fase 2–3 del tratamiento, especialmente cuando coexiste epicondilalgia lateral de componente tendinopático con la PLRI atraumática [2][8]. Su aplicación sobre el LUCL degenerado pretende estimular la reparación tisular del ligamento insuficiente, aunque los datos de eficacia específicos para PLRI no están disponibles en la evidencia entregada. La bibliografía disponible describe la coexistencia de lesiones del RCL y LUCL en pacientes con epicondilalgia lateral rebeldes al tratamiento conservador, siendo el mecanismo de degeneración ligamentosa susceptible, en teoría, de abordaje con EPI [2]. El protocolo descrito corresponde al consenso de uso clínico de la técnica (método Sánchez-Ibáñez) aplicado a esta estructura anatómica específica.

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Revisión sistemática 5. Zwerus EL, et al. Physical examination of the elbow, what is the evidence? A systematic literature review. Br J Sports Med. 2018. PMID: 28249855 doi:10.1136/bjsports-2016-096712

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