Inestabilidad Cervical Superior (Daño Ligamento Alar / Ligamento Transverso del Atlas)

Raquis Cervical·Actualizado 25 de mayo de 2026

Definición y Biomecánica

La inestabilidad cervical superior (ICS) designa la pérdida de la capacidad de la unión craneocervical (UCC) —región occipitoatlantoaxial (C0-C1-C2)— para mantener alineaciones fisiológicas bajo cargas funcionales, sin producir déficit neurológico ni dolor incapacitante. Los dos pilares ligamentosos afectados con mayor frecuencia son:

Ligamento Transverso del Atlas (LTA): estructura en arco que retiene el proceso odontoides contra el arco anterior del atlas. Su integridad es determinante para el control del intervalo atlantodental (ADI). La rotura o insuficiencia del LTA permite un desplazamiento anterior excesivo del atlas sobre el axis en flexión, reduciendo el espacio disponible para la médula (SAC). En cadáveres, la disrupción del LTA sin fractura incrementa el ADI una media del 34% al pasar de posición neutra a 10° de flexión, mientras que en columnas intactas el incremento es solo del 2,5% [16].
Ligamentos Alares (LA): pares de estructuras que se extienden desde los polos laterales del odontoides hasta el cóndilo occipital ipsilateral y al atlas. Limitan la rotación axial contralateral, la inclinación lateral y, en menor medida, la flexión. Su lesión permite un exceso de rotación y traslación rotacional C1-C2.

Etiología: el daño puede ser:

Traumático (whiplash de alta energía, traumatismos directos occipitocervicales).
Inflamatorio/autoinmune (artritis reumatoide —RA—, donde la sinovitis pannus destruye progresivamente las estructuras de retención, generando subluxación atlantoaxial [AAS] y subluxación vertical [VS]) [18][19].
Sindrómico congénito (síndrome de Down, Morquio, displasia espondiloepifisaria: hiperlaxitud congénita de los ligamentos craneocervicales, con ADI ≥ 4 mm o SAC ≤ 14 mm como umbrales diagnósticos relevantes) [9][12].
Degenerativo/otras causas (pseudotumor retro-odontoides, hiperlaxitud generalizada) [6].

Biomecánica clave: el intervalo craneocervical funciona como un sistema de doble pivote (C0-C1 para flexoextensión; C1-C2 para rotación axial, ~50% del total). La pérdida de restricción ligamentosa compromete la estabilidad traslacional y rotacional, con riesgo de compresión del troncoencéfalo, médula cervical alta y arteria vertebral.

Cuadro Clínico y Síntomas

El espectro sintomático es amplio y variable según la estructura dañada, el grado de inestabilidad y la etiología:

Síntomas mecánicos cervicales

Dolor suboccipital profundo, frecuentemente referido a la región frontoparietal (distribución C1-C2).
Sensación de inestabilidad, "cabeza pesada" o necesidad de sostener la cabeza con las manos.
Rigidez y limitación de la rotación axial (daño alar) o de la flexión (daño transverso).

Síntomas neurológicos

Parestesias en extremidades superiores e inferiores, disestesias en manos.
Debilidad de predominio proximal en EESS (mielopatía incipiente).
Alteraciones de la marcha, ataxia, torpeza motriz (compresión medular alta).
En cuadros de Down y otras displasias: mielopatía (30%), debilidad (25%), marcha anómala (24%), tortícolis (15%), cervicalgia (14%) [9].

Síntomas de compromiso neurovascular

Vértigo de tipo central o mixto, nistagmo.
Diplopia, visión borrosa, tinnitus (compromiso de arteria vertebral o troncoencéfalo).
Síncope posicional o drop attacks.
Disfagia, disartria en casos extremos.

Síntomas en RA

La AAS es la lesión cervical más frecuente en RA, pudiendo progresar a subluxación vertical (VS) con riesgo de compresión del troncoencéfalo [18][19]. Los síntomas neurológicos implican riesgo de complicaciones postquirúrgicas más severas [2].

Síntomas en Down

A menudo asintomáticos en fases iniciales; la detección es radiológica. La aparición de síntomas neurológicos marca indicación de evaluación neuroquirúrgica urgente [12][15].

Banderas Rojas

La presencia de cualquiera de los siguientes signos o síntomas obliga a derivación urgente a neurocirugía/neurología y contraindica la manipulación cervical de alta velocidad:

Signos de mielopatía cervical alta: hiperreflexia generalizada, signo de Babinski, clonus, debilidad en cuatro extremidades, incontinencia esfinteriana o retención urinaria [9][12].
Síntomas de compresión del troncoencéfalo: disfagia, disartria, diplopia, alteración de pares craneales bajos, ataxia de tronco o de la marcha [9][13].
Síndrome de Down u otra displasia sindrómico con ADI ≥ 4 mm o SAC ≤ 14 mm en radiología neutral: umbral de alerta para inestabilidad craneocervical clínicamente relevante [9][12].
Síntomas de compromiso vascular vertebrobasilar: vértigo posicional intenso de inicio brusco, drop attacks, síncope con movimientos cervicales, visión borrosa súbita con rotación cervical [8].
Traumatismo de alta energía craneocervical reciente: politraumatismo, accidente de tráfico, caída desde altura, con dolor suboccipital intenso y resistencia a la movilización.
Artritis reumatoide con factor reumatoide positivo, bajo IMC o con lesiones cervicales previas: predictores independientes de progresión de inestabilidad atlantoaxial y subluxación vertical [18][19].
Disminución del nivel de conciencia, confusión o deterioro neurológico agudo tras manipulación cervical o maniobra de posicionamiento [10].
Resultado positivo inequívoco en Sharp-Purser Test con clínica neurológica: aunque el test tiene validez inconsistente [8], la combinación con déficit neurológico activo constituye bandera roja absoluta.
Diagnóstico previo de invaginación basilar, malformación de Chiari con inestabilidad craneocervical concomitante [13]: el abordaje fisioterapéutico aislado está contraindicado.
Historia de lesión neurológica yatrogénica perioperatoria en paciente con Down: el manejo anestésico y de posicionamiento representa riesgo independiente de lesión medular [10].

Diagnóstico Diferencial

Patología	Elementos que lo distinguen de ICS	Prueba/criterio diferenciador clave
Patología:Subluxación atlantoaxial en AR	Elementos que lo distinguen de ICS:Contexto inflamatorio sistémico, erosión pannus, factor reumatoide positivo	Prueba/criterio diferenciador clave:ADI en Rx flexión/extensión; RM con contraste [18][19]
Patología:Invaginación basilar (tipo I con AAI, tipo II sin AAI)	Elementos que lo distinguen de ICS:Anomalía del desarrollo del CVJ; líneas de McRae, Chamberlain y ángulo de Boogard alterados	Prueba/criterio diferenciador clave:TC/RM sagital craneocervical [7]
Patología:Malformación de Chiari con inestabilidad CVJ	Elementos que lo distinguen de ICS:Herniación amigdalar > 5 mm; siringomielia asociada frecuente	Prueba/criterio diferenciador clave:RM sagital con y sin dinámica posicional [13]
Patología:Pseudotumor retro-odontoides	Elementos que lo distinguen de ICS:Masa tejido blando posterior al odontoides en RM, frecuentemente en AR o hiperlaxitud	Prueba/criterio diferenciador clave:RM craneocervical: identificación masa pannus/fibrosis [6]
Patología:Síndrome de Down con AAS asintomática	Elementos que lo distinguen de ICS:Contexto sindrómico, ADI ≥ 4 mm o SAC ≤ 14 mm sin clínica neurológica activa	Prueba/criterio diferenciador clave:Rx lateral neutral (NUL) [20]; ADI, SAC, BAI
Patología:Fractura de Jefferson (C1) con LTA intacto vs. roto	Elementos que lo distinguen de ICS:Trauma agudo de alta energía; integridad del LTA determina manejo	Prueba/criterio diferenciador clave:TC en posición neutra + 10° flexión: variación ADI [16]
Patología:Inestabilidad atlantoaxial rotatoria (IAAR)	Elementos que lo distinguen de ICS:Tortícolis fija, bloqueo rotacional C1-C2	Prueba/criterio diferenciador clave:TC dinámico rotacional; clasificación de Fielding
Patología:Inestabilidad cervical subaxial (C3-C7)	Elementos que lo distinguen de ICS:Translación sagital > 3.5 mm o angulación > 11° en segmentos inferiores	Prueba/criterio diferenciador clave:Rx flexión-extensión subaxial
Patología:Mielopatía cervical espondilótica	Elementos que lo distinguen de ICS:Paciente mayor, cambios degenerativos multinivel, sin inestabilidad ligamentosa	Prueba/criterio diferenciador clave:RM cervical: stenosis canalicular, señal medular T2
Patología:Neuralgia occipital (C1-C2)	Elementos que lo distinguen de ICS:Dolor neurálgico en trayecto suboccipital, sin signos mielopáticos; estable radiológicamente	Prueba/criterio diferenciador clave:Bloqueo diagnóstico nervios occipitales

Tests Ortopédicos

Advertencia crítica: la exploración manual de la UCC en presencia de inestabilidad severa o no descartada implica riesgo de daño neurológico. Todos los tests deben realizarse con extrema precaución, evitando sobrepasar los rangos de movimiento indoloros y siempre tras descartar banderas rojas.

Sharp-Purser Test (SPT) — Inestabilidad atlantoaxial

Procedimiento: paciente sentado con cervical en semiflexión; el examinador aplica presión posteroanterior sobre la frente mientras estabiliza el eje del axis con la otra mano. Positivo si hay sensación de deslizamiento o reducción del síntoma neurológico.

Datos de precisión diagnóstica: la revisión sistemática disponible [8] identifica 6 estudios de precisión diagnóstica con heterogeneidad estadística importante, que impide metaanálisis. La Sn oscila entre 19% y 100%, y la Sp entre 71% y 98% según el estudio. Los LR+ reportados son 0.655, 1.73, 22 y 17.25; los LR− son 1.14, 0.799, 0.571 y 0.323 [8]. Esta dispersión extrema evidencia que el SPT no es un test confiable de forma aislada: la fiabilidad inter-examinador es pobre y existe potencial de daño [8].

Conclusión clínica: el SPT puede utilizarse como cribado preliminar en contexto de AR, pero no debe usarse de forma aislada ni en presencia de signos neurológicos activos [8].

Tests de Integridad de Ligamentos Alares

Tres tests manuales han sido evaluados en un estudio caso-control con cegamiento simple en pacientes con lesiones alares confirmadas por RM de campo alto (upright MRI) vs. sujetos sanos [17]:

Test	Sn	Sp	Observaciones
Test:Rotation Stress Test (RST)	Sn:80%	Sp:69.2%	Observaciones:Rotación pasiva en decúbito; positivo si exceso y dolor [17]
Test:Side-Bending Stress Test (SBST)	Sn:80%	Sp:76.9%	Observaciones:Inclinación lateral pasiva; positivo si exceso y reproducción de síntomas [17]
Test:Lateral Shear Test (LST)	Sn:80%	Sp:76.9%	Observaciones:Traslación lateral C1 sobre C2; positivo si exceso y síntomas [17]
Test:Combinación de los 3 positivos	Sn:—	Sp:84.6%	Observaciones:Mejora Sp cuando los tres coinciden [17]

Limitación crítica: muestra muy pequeña (7 casos con lesión alar, 11 controles); resultados preliminares que requieren corroboración en muestras mayores [17].

Evaluación del ADI y SAC (imagen, no manual)

ADI normal: ≤ 3 mm en adultos, ≤ 4-5 mm en niños. ADI ≥ 4 mm (niños) o ≥ 3 mm (adultos) con SAC ≤ 14 mm sugiere inestabilidad AAS significativa [9][20].
Método CT dinámico (neutral + 10° flexión): el incremento del ADI > 10% entre posición neutra y flexión es indicativo de lesión LTA. En columnas intactas el incremento es ~2.5%; en rotura del LTA asciende al 34% [16].

Valoración Funcional Complementaria

Evaluación neurológica completa: reflejos osteotendinosos, prueba de Babinski, fuerza segmentaria, sensibilidad.
ROM cervical: goniometría con inclinómetro; especial atención a rotación axial (limitación unilateral sugiere afectación alar contralateral).
Test de coordinación de musculatura suboccipital: flexión craneocervical (CCFT) con biofeedback de presión (STABILIZER).
Evaluación del equilibrio y marcha: si hay sospecha de compromiso medular.

Fases de Tratamiento

Nota fundamental: la inestabilidad cervical superior severa (mielopatía activa, ADI > 5 mm en adultos, déficit neurológico progresivo, fractura) es indicación neuroquirúrgica [4][9][12]. El tratamiento fisioterapéutico se aplica en: (a) inestabilidad leve-moderada sin déficit neurológico; (b) posoperatorio de fusión craneocervical; (c) optimización funcional en pacientes con AR o Down sin indicación quirúrgica activa.

Fase 1: Control y Protección

Objetivos	Intervenciones clave	Criterios para avanzar
Objetivos Descartar banderas rojas y establecer gravedad. Minimizar carga mecánica sobre la UCC. Reducir dolor y espasmo muscular protector. Educar al paciente sobre posicionamiento y actividades de riesgo.	Intervenciones clave Evaluación neurológica detallada y triaje imagenológico (Rx flexión-extensión, RM, TC dinámico si indicado) [16]. Collar cervical blando o semirrígido según tolerancia (uso temporal y pautado, no prolongado). Educación postural: posicionamiento neutro de la cabeza, evitar hiperflexión y rotaciones extremas. Técnicas de inhibición miofascial suave en musculatura suboccipital sin tracción sobre el segmento. Crioterapia local para analgesia si fase aguda post-traumática.	Criterios para avanzar Ausencia de signos de mielopatía progresiva. EVA < 5/10 en reposo. Tolerancia al decúbito supino sin agravación de síntomas neurológicos. Acuerdo interdisciplinar (neurocirugía/reumatología) para avanzar al ejercicio activo.

Fase 2: Estabilización Neuromuscular Profunda

Objetivos	Intervenciones clave	Criterios para avanzar
Objetivos Activar y reentrenar la musculatura estabilizadora profunda craneocervical. Mejorar el control motor segmentario C0-C2. Reducir la carga sobre estructuras ligamentosas pasivas.	Intervenciones clave Flexión craneocervical (CCFT) con biofeedback de presión →progresión 22 →24 →26 →28 →30 mmHg (10 repeticiones × 10 s, 2 series) Ejercicios isométricos suboccipitales en rango neutro: extensión, rotación y lateroflexión con resistencia manual suave. Entrenamiento de los músculos rectos anteriores y largos del cuello en cadena cinética estable. Control visual y propioceptivo: ejercicios de seguimiento ocular y estabilización de la mirada (integración vestíbulo-ocular) si hay síntomas vertiginosos. Educación en higiene de la carga: evitar cargas axiales en flexión, trabajo estático prolongado y deportes de contacto.	Criterios para avanzar EVA < 3/10 durante el ejercicio activo. Capacidad de mantener contracción isométrica suboccipital a 28 mmHg × 10 s sin sustitución motora. Ausencia de síntomas neurológicos durante el ejercicio.

Fase 3: Fortalecimiento Progresivo y Control Motor Global

Objetivos	Intervenciones clave	Criterios para avanzar
Objetivos Fortalecer la musculatura cervical global y escapulotorácica. Mejorar la estabilidad dinámica bajo carga funcional incremental. Restaurar el control sensoriomotor craneocervical.	Intervenciones clave Fortalecimiento de musculatura cervical superficial (esternocleidomastoideo, trapecios, elevador de la escápula) con resistencia progresiva →isotónicos →isocinéticos →banda elástica Ejercicios escapulotorácicos: retracción, depresión y estabilización de escápula (remo, press diagonal). Ejercicios propioceptivos craneocervicales: balanceo de cabeza sobre soporte inestable (rol de espuma), ejercicios de ojo-cabeza en bipedestación. Estabilización global en cadena cinética: plancha, Bird-Dog, ejercicios en posición funcional. Progresión carga funcional →actividades de vida diaria →trabajo →deporte (según contexto)	Criterios para avanzar EVA ≤ 2/10 durante el ejercicio de mayor demanda. Fuerza cervical simétrica ≥ 80% respecto al lado sano (si aplicable). Tolerancia a actividades de moderada demanda sin reaparición de síntomas neurológicos.

Fase 4: Retorno a la Actividad y Prevención de Recurrencias

Objetivos	Intervenciones clave	Criterios para avanzar
Objetivos Reintegración segura a actividades deportivas, laborales y de la vida diaria. Prevención de recidivas. Seguimiento a largo plazo (especialmente en AR y Down).	Intervenciones clave Ejercicio específico del deporte o actividad laboral en entorno controlado. Protocolo de vuelta al deporte →actividad de baja intensidad →moderada →alta demanda →contacto (en patologías sindrómicas, esta fase puede ser permanentemente restringida según criterios WFNS) [12] Revisión periódica radiológica en pacientes con AR (evaluación de progresión del ADI y VS) [19]. Programa de mantenimiento domiciliario: ejercicio de estabilización craneocervical 3x/semana. Educación en señales de alarma para consulta urgente. En AR: control estricto de actividad inflamatoria sistémica (OR de progresión de AAS: DAS-CRP elevado 9.23; MMP-3 elevado) [19].	Criterios para avanzar Alta clínica con mantenimiento domiciliario autónomo. Sin síntomas neurológicos en actividad máxima tolerada. Seguimiento imagenológico estable (sin progresión del ADI ni del SAC).

Terapia Manual y Modalidades

Principio rector: en la inestabilidad cervical superior, la terapia manual tiene indicaciones muy limitadas y específicas. Las técnicas de alta velocidad (thrust/HVLA) sobre la UCC están contraindicadas en toda forma de inestabilidad confirmada o sospechada. El eje del tratamiento es el ejercicio terapéutico neuromuscular descrito en fases_tratamiento. Las modalidades complementarias actúan como coadyuvantes para facilitar el ejercicio, reducir el dolor y mejorar la función.

Movilización Articular de Baja Velocidad (No-HVLA)

Indicada en la Fase 2-3 cuando la inestabilidad está bien caracterizada, el segmento C1-C2 tiene restricciones de movilidad asociadas y el dolor limita el ejercicio activo. La técnica de elección es la movilización accesoria grado I-II (Maitland) sobre articulaciones occipitoatlantoideas o atlantoaxiales en rango neutro, con el objetivo de neuromódulación analgésica y no de ganancia de rango. Se realiza en decúbito supino con cabeza en posición neutra estricta, sin llegar al final de rango articular ni aplicar presión sobre el odontoides. No se deben aplicar técnicas de tracción axial ni rotación pasiva al final del rango en casos de daño alar confirmado, dado el riesgo de incrementar la traslación patológica. La evidencia directa para esta modalidad en ICS es limitada; su uso se basa en el principio de analgesia segmentaria y el consenso clínico. Uso clínico habitual sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Técnicas Miofasciales y de Tejido Blando Suboccipital

Indicadas desde la Fase 1, como preparación al ejercicio activo. La musculatura suboccipital (recto posterior mayor y menor, oblicuos superior e inferior) frecuentemente presenta hipertonía protectora que limita el reclutamiento selectivo profundo. La inhibición suboccipital (presión suave sostenida bilateral sobre la musculatura suboccipital en decúbito supino, sin tracción cefálica) permite relajar la tensión refleja sin comprometer la estabilidad ligamentosa. Complementar con técnicas de deslizamiento fascial superficial sobre musculatura escalena y esternocleidomastoidea para reducir la tensión muscular compensadora. Se indica como modulación del dolor y preparación neuromotora, no como técnica de movilización segmentaria. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Neurodinámica del Nervio Occipital Mayor (C2)

Indicada en Fases 2-3 cuando el daño alar o el espasmo periradicular genera síntomas de neuralgia occipital asociada. Técnica de deslizamiento neural suave del nervio occipital mayor: flexión ipsilateral cervical mantenida + extensión de rodilla contralateral (si componente sistémico), en rangos seguros que no reproduzcan los síntomas neurológicos centrales. El objetivo es restaurar la movilidad neural periférica sin incrementar la carga mecánica sobre el segmento UCC. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Órtesis Cervical (Collar)

Uso temporal y pautado en Fase 1 y en periodos de mayor demanda funcional (viaje, actividad física inicial). En inestabilidad por AR o sindrómicas, el collar blando proporciona recordatorio propioceptivo y reduce la carga gravitacional sobre la UCC durante las actividades de alto riesgo. No debe prescribirse como tratamiento principal ni prolongarse innecesariamente, ya que genera desacondicionamiento de la musculatura estabilizadora profunda. En el contexto posoperatorio de fusión C1-C2 o occipitocervical, el halo-vest o collar rígido tiene indicación y eficacia documentadas como soporte previo y posterior a la fusión [14]. La revisión sistemática de fijación halo en niños muestra tasas de fusión elevadas con complicaciones menores cuando se aplica según indicación correcta [14].

Biofeedback de Presión (Stabilizer / Unidad de Biofeedback)

Específica para la Fase 2. El uso del biofeedback de presión (cuff de presión a 20 mmHg en posición basal suboccipital) permite el entrenamiento guiado de la flexión craneocervical (CCFT), diferenciando la activación de los flexores profundos (longus colli, longus capitis) de los superficiales. Es la herramienta más validada para el reentrenamiento neuromuscular específico de la musculatura estabilizadora de la UCC en el ámbito clínico. Progresión: 22 → 24 → 26 → 28 → 30 mmHg, 10 rep × 10 s, 2-3 series. Integración directa con Fase 2 de fases_tratamiento. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Termoterapia Superficial

Indicada en Fases 1-2 para reducción del espasmo muscular perilesional (musculatura suboccipital, trapecios superiores) previo al ejercicio activo. Aplicar calor superficial húmedo o seco durante 10-15 minutos en región suboccipital y cervical superior antes de iniciar el entrenamiento neuromuscular. Facilita la relajación miofascial y mejora la tolerancia al ejercicio. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Técnicas Invasivas

Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología.

Nota clínica: la inestabilidad cervical superior con daño del ligamento alar o transverso es una patología cuyo manejo invasivo, cuando está indicado, corresponde al ámbito neuroquirúrgico (fusión posterior C1-C2 mediante técnica de Goel-Harms [4], fijación occipitocervical [9], tratamiento del pseudotumor retro-odontoides [6]). Las técnicas fisioterapéuticas invasivas (EPI, punción seca, neuromodulación percutánea) no tienen indicación en estructuras ligamentosas de la unión craneocervical, dada la proximidad crítica al troncoencéfalo, médula cervical alta y arteria vertebral, y la ausencia de evidencia que respalde su aplicación en esta región. Si el paciente presenta puntos gatillo miofasciales en musculatura cervical superficial (trapecio, elevador de la escápula, esplenios) como cuadro concomitante y secundario, la punción seca podría valorarse sobre dichas estructuras distales al segmento C0-C2, con precaución extrema y solo tras descartar inestabilidad severa activa.

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