La inestabilidad anterior de hombro es la incapacidad de la articulación glenohumeral para mantener la cabeza humeral centrada en la cavidad glenoidea ante cargas fisiológicas, con tendencia a la traslación o luxación anterior del húmero respecto al glenoide. Constituye el tipo de inestabilidad glenohumeral más frecuente.
Biomecánicamente, la estabilidad anterior depende de la integridad conjunta de estabilizadores estáticos (labrum glenoideo anterior-inferior, ligamentos glenohumerales —especialmente el LGHI complejo anterior—, integridad ósea del glenoide y de la cabeza humeral) y dinámicos (manguito rotador, bíceps, musculatura escapular). Tras un primer episodio de luxación traumática anterior, el mecanismo lesional habitual es la abducción con rotación externa forzada, que genera un desgarro del labrum anteroinferior (lesión de Bankart) con posible avulsión del periostio capsulolabral [2].
La recurrencia genera un círculo vicioso anatomopatológico: cada nueva luxación incrementa la prevalencia de lesiones de Bankart (59% en primera luxación vs 66% en recidivante) y de Hill-Sachs (71% vs 85%), con diferencias estadísticamente significativas [2]. Las lesiones óseas asociadas —pérdida ósea glenoidea y defecto de Hill-Sachs— comprometen el mecanismo de engranaje (glenoid track), aumentando exponencialmente el riesgo de nuevo episodio tras reparación labral aislada [5][15][22].
El concepto de glenoid track es clave en la planificación terapéutica: la relación entre el intervalo de Hill-Sachs (H) y la anchura del glenoid track (G) —ratio H/G ≥ 0.7— identifica lesiones off-track con riesgo significativamente mayor de inestabilidad recidivante tras reparación de Bankart aislada [22]. La cuantificación de la pérdida ósea glenoidea mediante TC 3D es el método de referencia, aunque el método del «best-fit circle» presenta variabilidad interobservador incluso en 3D [20].
Los varones jóvenes activos (20-30 años) con primer episodio de luxación anterior traumática presentan tasas de recidiva sin cirugía de hasta el 46.6% a largo plazo [1], con mayor probabilidad de necesitar cirugía de estabilización secundaria (30.8% en tratamiento conservador) [1].
| Patología | Características diferenciales clave | Prueba/imagen orientativa |
|---|---|---|
| Patología:Inestabilidad multidireccional (MDI) | Características diferenciales clave:Inestabilidad en múltiples vectores (anterior, posterior, inferior); Sulcus sign positivo; ausencia de traumatismo claro; hiperlaxitud generalizada | Prueba/imagen orientativa:RM: capsular redundancy; ausencia de Bankart típico |
| Patología:Inestabilidad posterior | Características diferenciales clave:Apprehension en flexión-aducción-rotación interna; mecanismo de caída sobre brazo extendido o actividades de empuje | Prueba/imagen orientativa:TC/RM: lesión de Bennett, lesión inversa de Hill-Sachs |
| Patología:Lesión SLAP aislada (tipos I-IV) | Características diferenciales clave:Dolor en abducción-rotación externa; click articular; sin historia de luxación franca | Prueba/imagen orientativa:RM/artro-RM: lesión labrum superior |
| Patología:Lesión SLAP tipo V | Características diferenciales clave:Coexistencia de Bankart + SLAP II; frecuente en inestabilidad recidivante; Anterior Slide Test con mejor valor predictivo [21] | Prueba/imagen orientativa:Artro-RM; artroscopia diagnóstica |
| Patología:Síndrome de pinzamiento subacromial | Características diferenciales clave:Dolor en arco doloroso (60-120°); sin apprehension; Neer y Hawkins positivos; sin historia de luxación | Prueba/imagen orientativa:Ecografía/RM: bursitis, tendinopatía |
| Patología:Lesión del manguito rotador | Características diferenciales clave:Debilidad selectiva (Jobe, LRT, Belly-press); puede coexistir en > 40 años post-luxación | Prueba/imagen orientativa:Ecografía/RM: interrupción tendinosa |
| Patología:Luxación esternoclavicular anterior | Características diferenciales clave:Prominencia anterior de la clavícula medial; dolor esternal; sin apprehension glenohumeral | Prueba/imagen orientativa:TC: gold standard para SCJ |
| Patología:Fractura de tuberosidad mayor | Características diferenciales clave:Dolor localizado en zona de inserción del supraespinoso; limitación a la rotación externa activa | Prueba/imagen orientativa:Radiografía post-reducción: sensibilidad superior a la pre-reducción [17] |
| Patología:Síndrome de Parsonage-Turner (amiotrofia neurálgica) | Características diferenciales clave:Dolor agudo inicial seguido de debilidad/atrofia sin luxación evidente; afectación plurimuscular | Prueba/imagen orientativa:RM neurográfica; EMG |
Apprehension Test (Test de aprensión anterior)
Paciente en supino o sentado. El explorador lleva el hombro a 90° de abducción y rotación externa progresiva. Positivo si el paciente experimenta sensación de amenaza de luxación inminente (aprensión), no simplemente dolor. Es el test de referencia para inestabilidad anterior.
Relocation Test (Test de recolocación de Jobe)
Tras positividad del Apprehension Test, se aplica presión posterior sobre la cabeza humeral. Positivo si desaparece la aprensión. La combinación apprehension + relocation mejora la especificidad clínica para inestabilidad anterior. La evidencia disponible respalda cualitativamente la alta precisión diagnóstica de los tests de inestabilidad anterior [6], aunque los abstracts disponibles no proporcionan valores de Sn/Sp específicos para estos tests aislados.
Surprise/Release Test (Test de sorpresa)
Tras el relocation test positivo, se retira bruscamente la presión posterior. Positivo si reaparece la aprensión. Completa el trío diagnóstico de inestabilidad anterior.
Load and Shift Test
Con el paciente sentado, el explorador centra la cabeza humeral con una mano y aplica fuerzas de traslación anterior con la otra, graduando la traslación (grados I-III). Útil para cuantificar el grado de laxitud anterior.
Anterior Slide Test (para lesión SLAP tipo II en contexto de inestabilidad recidivante)
El paciente coloca la mano en la cadera con el pulgar hacia atrás. El explorador aplica una fuerza de cizallamiento anterosuperior desde posterior sobre el codo mientras estabiliza la escápula. Positivo si provoca dolor o clic en el espacio glenohumeral anterosuperior. En pacientes con inestabilidad anterior recidivante, es el test con mayor cociente de probabilidad positivo (LR+: 2.91) y menor LR- (0.52) para detección de lesión SLAP tipo II, aunque los valores predictivos son modestos [21].
Tests de SLAP adicionales en inestabilidad recidivante (Biceps Load I y II, Crank Test, O'Driscoll Dynamic Shear Test): presentan escaso valor predictivo para lesión SLAP tipo II en el contexto específico de inestabilidad anterior recidivante, según evidencia disponible [21]. Deben interpretarse con cautela y no utilizarse como único criterio diagnóstico.
La herramienta PRIS (Predicting Recurrent Instability of the Shoulder) es un instrumento validado para predecir la ausencia de nueva inestabilidad tras el primer episodio de luxación traumática anterior. Con un punto de corte de 0.895:
El PRIS identifica correctamente al 95% de los pacientes que no tendrán recurrencia, siendo útil para triage conservador, pero su baja sensibilidad (39%) implica que no puede identificar con fiabilidad a quienes sí recidivarán [18].
Las radiografías post-reducción muestran superioridad diagnóstica sobre las pre-reducción para:
Ello justifica la obtención sistemática de proyecciones post-reducción antes del alta [17].
En la planificación quirúrgica, tanto el ISI score (punto de corte ≥ 4) como el ratio H/G (punto de corte ≥ 0.7) predicen con precisión comparable el riesgo de recidiva tras reparación de Bankart artroscópica, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos en sus AUC respectivas (H/G AUC: 0.821 vs ISI AUC: 0.792) [22]. Un H/G ≥ 0.7 indica lesión off-track y debe orientar hacia estrategias quirúrgicas complementarias (remplissage, Latarjet).
Nota de contexto clínico: El tratamiento fisioterapéutico es el eje principal del manejo conservador (inestabilidad recidivante en paciente que declina cirugía, fases de rehabilitación post-quirúrgica, o primer episodio en perfil de bajo riesgo). En pacientes jóvenes activos con primer episodio de luxación traumática, la evidencia apoya la estabilización quirúrgica precoz para reducir significativamente la tasa de recidiva (6.3% cirugía vs 46.6% conservador) [1]. El papel del fisioterapeuta incluye también el asesoramiento en la toma de decisión compartida, la rehabilitación pre y post-quirúrgica, y el manejo de los pacientes que optan por tratamiento conservador.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor y espasmo muscular reflejo. Proteger las estructuras capsulolabrales en proceso de cicatrización. Prevenir rigidez excesiva. Educar al paciente en precauciones posicionales. | Intervenciones clave Inmovilización en cabestrillo (sling) en rotación interna o en rotación externa según indicación médica y tolerancia del paciente [7]. Crioterapia intermitente 15-20 min, 3-4 veces/día. Movilidad activa-asistida de codo, muñeca y mano para evitar rigidez distal. Ejercicios isométricos submáximos del manguito rotador y deltoides en posición neutra (dolor EVA < 3/10). Educación en higiene postural y posiciones de riesgo a evitar (ABER extrema). Asesoramiento estructurado sobre pronóstico y opciones terapéuticas [14]. | Criterios para avanzar Dolor EVA ≤ 3/10 en reposo. Tolerancia a movilidad pasiva de hombro sin aprensión en posiciones neutras. Ausencia de signos neurovasculares. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar rango articular completo en planos seguros. Activar musculatura estabilizadora dinámica (manguito rotador y estabilizadores escapulares). Restaurar propiocepción básica. | Intervenciones clave Movilidad activa-asistida progresiva en flexión, abducción (hasta 90°) y rotación interna/externa en plano escapular. Evitar ABER > 90° hasta consolidación capsulolabral. Ejercicios de activación del manguito rotador en posición neutra: rotación externa con banda elástica (decúbito lateral o bipedestación), subescapular en rotación interna. Ejercicios de activación y recentraje escapular: retracción, depresión, serrato anterior. Propiocepción básica: ejercicios de posición articular en cadena cinética cerrada de baja carga. | Criterios para avanzar ROM activo: flexión ≥ 150°, rotación externa ≥ 40°, rotación interna ≥ L2. Fuerza del manguito rotador ≥ 60% del lado contralateral (dinamometría manual). EVA durante ejercicio ≤ 3/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Desarrollar fuerza y resistencia muscular del complejo hombro-escápula-tórax. Recuperar el control neuromuscular glenohumeral en posiciones de riesgo progresivamente. Mejorar la coordinación intersegmentaria del miembro superior. | Intervenciones clave Fortalecimiento resistido progresivo del manguito rotador (rotación externa e interna concéntrica/excéntrica con bandas o polea). Ejercicios de cadena cinética cerrada: planchas frontales y laterales, wall push-up, deslizamientos en pared. Progresión escapular: press, remo, pull-apart. Introducción progresiva de posiciones en ABER: comenzar a 90° de abducción con carga mínima y avanzar gradualmente hacia los 120-135° solo cuando no haya aprensión. Ejercicios propioceptivos avanzados: tabla inestable en apoyo manual, pelotas, perturbaciones reactivas. | Criterios para avanzar LSI (Limb Symmetry Index) de fuerza rotadores ≥ 80%. Ausencia de aprensión a 90° ABER. Control escapular simétrico en test de SICK escápula. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar / Alta |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar el gesto deportivo específico completo. Alcanzar simetría de fuerza bilateral. Reducir el riesgo de recidiva mediante automatización del control motor. | Intervenciones clave Ejercicios pliométricos de miembro superior: lanzamientos contra pared, medicine ball, aceleraciones-desaceleraciones. Progresión del gesto técnico específico →lanzamiento →actividades de contacto →deporte completo Trabajo en posiciones de máxima vulnerabilidad (ABER a 135°) bajo control neuromuscular. Programas de prevención de lesiones de hombro en deporte (resistencia, estiramiento, estabilidad dinámica) [6]. Educación en gestión de la carga y señales de alerta. | Criterios para avanzar / Alta LSI ≥ 90% en todos los grupos musculares. Apprehension Test negativo a 90° ABER con rotación externa completa. WOSI ≥ 80% del valor normativo. Ausencia de aprensión en gesto deportivo específico. Retorno al deporte graduado sin incidencias durante 4 semanas. |
Indicada en la Fase 2, ante restricción de la movilidad articular glenohumeral secundaria a la inmovilización, espasmo muscular reactivo o rigidez capsular incipiente. La técnica de elección es la movilización en deslizamiento posteroanterior y caudal de la cabeza humeral (grados I-II en fase aguda para analgesia; grados III para recuperación de rango en fase subaguda), con el paciente en decúbito lateral o supino y el hombro en posición de reposo articular. La movilización en rotación externa (grados II-III) es prioritaria si se detecta déficit de ER, habitual tras inmovilización en rotación interna. La evidencia disponible respalda cualitativamente la utilidad de la terapia manual en patología de hombro deportivo, aunque sin datos específicos de parámetros para esta patología en la evidencia entregada [6]. No está indicada la movilización con empuje en dirección anterior sobre la cabeza humeral ni las técnicas de alta velocidad en presencia de inestabilidad capsuloligamentosa activa.
Indicada desde la Fase 2 en adelante, siempre que se detecte diskinesia escapular, rigidez de la articulación acromioclavicular o fijación escapulotorácica. Las técnicas incluyen movilización pasiva de la escápula en todas las direcciones (rotación superior, abducción-protracción, retracción-depresión) con el paciente en decúbito lateral, así como técnicas de inhibición miofascial de trapecios superior y elevador de la escápula cuando presenten hipertonía reactiva. El objetivo es restaurar el ritmo escapulohumeral y optimizar el posicionamiento glenoideohumeral como prerrequisito para el fortalecimiento eficaz del manguito rotador. Su uso clínico es habitual en inestabilidad glenohumeral; sin estudios específicos en la evidencia disponible.
En casos con déficit de rotación interna (GIRD - Glenohumeral Internal Rotation Deficit), la técnica de estiramiento de la cápsula posterior (cross-body stretch, sleeper stretch) y las técnicas de liberación miofascial del redondo menor e infraespinoso pueden contribuir a normalizar el patrón de movimiento glenohumeral. En presencia de sintomatología neurológica leve del nervio axilar o sensitiva distal, las técnicas de neurodinámica de miembro superior (ULNT2b para nervio axilar) pueden integrarse en la Fase 2-3 como herramienta de valoración y tratamiento coadyuvante. Sin cifras específicas en la evidencia disponible; uso clínico respaldado cualitativamente [6].
El vendaje neuromuscular o el taping propioceptivo aplicado sobre el complejo deltoides-manguito posterior puede utilizarse como coadyuvante en la Fase 2-3 para facilitar la conciencia propioceptiva, reducir el dolor durante la actividad y mejorar la activación del serrato anterior y trapecio inferior. No sustituye en ningún caso el fortalecimiento activo progresivo. No existen datos específicos de eficacia para inestabilidad anterior en la evidencia entregada; su uso es auxiliar y opcional.
La crioterapia (15-20 min, 3-4 aplicaciones/día) está indicada en la Fase 1 para control del dolor agudo y la inflamación post-reducción [7]. No se recomienda como tratamiento de base más allá de la fase aguda. La termoterapia superficial puede utilizarse en fases posteriores (Fase 2-3) antes de la terapia manual para reducir la rigidez capsular y mejorar la viscoelasticidad del tejido, especialmente en restricciones de movilidad por contractura capsular. La evidencia disponible no proporciona datos específicos de eficacia de estas modalidades para la inestabilidad anterior.
El uso de TENS o corrientes interferenciales puede plantearse en la Fase 1 como coadyuvante del control del dolor agudo post-reducción, con el objetivo de reducir la dependencia de analgésicos y facilitar la participación en los ejercicios iniciales. La evidencia disponible respalda cualitativamente el uso de electroterapia combinada con ejercicios en patología de hombro deportivo [6], aunque sin parámetros específicos para esta patología concreta en la evidencia entregada. No debe ser el eje principal del tratamiento.
La inestabilidad anterior de hombro con luxación recidivante tiene como primera línea de tratamiento el abordaje quirúrgico (artroscópico o abierto) cuando el perfil clínico lo indica, siendo el fisioterapeuta responsable de la rehabilitación perioperatoria. Las técnicas invasivas propias del ámbito fisioterapéutico (EPI, neuromodulación percutánea, punción seca) no tienen indicación primaria en el manejo de la inestabilidad capsuloligamentosa pura.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Indicación de cirugía primaria | Valor/Especificación:Primer episodio en varón joven activo < 30 años; recidiva documentada; pérdida ósea glenoidea significativa; lesiones off-track (H/G ≥ 0.7 o ISI ≥ 4) |
| Parámetro:Técnica de elección (tejido blando) | Valor/Especificación:Reparación artroscópica de Bankart (ABR); tasas de recidiva 6.3-6.8% vs 46.6% conservador [1][4] |
| Parámetro:Complemento ABR con Hill-Sachs | Valor/Especificación:Remplissage artroscópico cuando H/G ≥ 0.7 o lesión off-track; reduce recidiva vs ABR aislada (8% vs 22% a medio plazo) [15] |
| Parámetro:Indicación de procedimiento óseo | Valor/Especificación:Pérdida ósea glenoidea > 20-25% o lesión off-track con fallo de tejidos blandos: procedimiento de Latarjet (coracoidectomía y fijación con tornillos) [10][13] |
| Parámetro:Complicaciones del Latarjet | Valor/Especificación:Tasa global de complicaciones: 16.1%; redislocación 1.5%; no unión 1.3%; lesión nerviosa intraoperatoria 1.9% [10] |
| Parámetro:Revisión de Latarjet fallido | Valor/Especificación:Eden-Hybinette, aloinjerto tibial distal, injerto de cresta ilíaca, aloinjerto osteoarticular, Bankart + plicatura capsular [8] |
| Parámetro:Cuantificación pérdida ósea | Valor/Especificación:TC 3D preferible a 2D; el método del «best-fit circle» presenta variabilidad inter-rater (ICC 0.76-0.91); no basar la decisión quirúrgica exclusivamente en el porcentaje calculado [20] |
El fisioterapeuta debe conocer el procedimiento quirúrgico realizado para adaptar los tiempos de carga articular y los rangos de movimiento permitidos en cada fase de la rehabilitación postoperatoria. Tras ABR, la restricción de la rotación externa máxima en las primeras 4-6 semanas es fundamental para proteger la reparación labral. Tras remplissage, puede existir un déficit leve pero clínicamente aceptable de rotación externa (media -5.6° en aducción y -11.3° en abducción) que debe monitorizarse [9]. Tras Latarjet, la rehabilitación debe respetar el proceso de consolidación ósea del injerto coracoideo (mínimo 6-8 semanas antes de carga significativa) y contemplar la posible rigidez postoperatoria.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Porción capsulolabral anteroinferior con cicatrización aberrante o fibrosis. En el contexto postquirúrgico: tejido cicatricial periarticular con adherencias que limitan la ROM. Para componente miofascial asociado: puntos gatillo activos en subescapular, infraespinoso, redondo menor o trapecio superior con hipertonía refleja mantenida |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí; imprescindible para la identificación del receso anteroinferior glenohumeral y para evitar estructuras neurovasculares (nervio axilar, arteria circunfleja humeral). Transductor lineal de alta frecuencia (10-18 MHz) |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.30-0.33 mm para tejido miofascial (subescapular, infraespinoso). 0.30-0.40 mm para abordaje capsular ecoguiado |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:Componente miofascial: 1-3 mA (EPI de baja-media intensidad, 3-5 impulsos por punto gatillo). Componente capsular/cicatricial: 3-6 mA en patrón rastrillo sobre tejido diana |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3-5 impulsos de 3-5 s por área diana; patrón rastrillo ecoguiado sobre el tejido fibrótico o el punto gatillo |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones según respuesta clínica |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complemento, no sustitución, del programa de fortalecimiento progresivo del manguito rotador y estabilizadores escapulares. Aplicar preferentemente en Fase 2-3 antes de las sesiones de movilización y ejercicio activo. No aplicar EPI capsular en fase aguda post-luxación ni en las primeras 4 semanas post-cirugía |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos, alteraciones de la coagulación, infección local activa, material de osteosíntesis en la zona diana (relativa; precaución con tornillos metálicos del Latarjet), alergia a metales, lesión nerviosa axilar activa en el área de abordaje |
La diana principal para EPI en inestabilidad anterior recidivante no es la cápsula glenohumeral dañada en agudo, sino el tejido miofascial con componente reactivo crónico: el subescapular es la estructura más relevante, dado su papel como estabilizador dinámico anteroinferior clave. La hipertonía crónica del subescapular con puntos gatillo activos limita la rotación externa y perpetúa el patrón de inhibición muscular que compromete la estabilización dinámica. El abordaje ecoguiado del subescapular se realiza con el paciente en decúbito supino o sentado, identificando el vientre muscular en el plano coronal paraesternal con transductor lineal, avanzando la aguja en plano desde medial a lateral y evitando el paquete vasculonervioso axilar. En el contexto postoperatorio tardío (> 3 meses), la EPI puede ser útil sobre tejido cicatricial periarticular que genera restricción de movilidad residual y no responde suficientemente a la movilización manual. La evidencia específica sobre EPI en inestabilidad glenohumeral no está representada en las referencias disponibles; los parámetros descritos reflejan el consenso de uso clínico de la técnica en patología miofascial y capsular del hombro.
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Metaanálisis 4. Abdel Khalik H, et al. Arthroscopic stabilization surgery for first-time anterior shoulder dislocations: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2024. PMID: 38430981 doi:10.1016/j.jse.2024.01.037
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