El ictus isquémico es un déficit neurológico focal de instauración brusca causado por la oclusión de una arteria cerebral (trombótica, embólica o por enfermedad de pequeño vaso), con necrosis del territorio encefálico dependiente. Representa la mayoría de los ictus y debe diferenciarse de la hemorragia intracerebral, cuyo manejo agudo es opuesto [18][19].

Fisiopatología relevante para el fisioterapeuta

• Núcleo y penumbra: en las primeras horas existe tejido en riesgo (penumbra) potencialmente recuperable; de ahí la prioridad absoluta de la reperfusión médica antes de cualquier intervención rehabilitadora.
• Gravedad y volumen de infarto: la gravedad inicial (NIHSS) y el volumen de la lesión condicionan el pronóstico funcional; marcadores séricos como el TMAO se asocian a mayor puntuación NIHSS y mayor volumen de infarto [23].
• Factores de riesgo cardiovascular: la enfermedad coronaria, incluido el infarto de miocardio silente, se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémico no lacunar [20]. El perfil cardiovascular del paciente determina la dosificación segura del ejercicio.

Consecuencias neuromotoras y biomecánicas

• Hemiparesia contralateral con pérdida de selectividad motora, debilidad (factor limitante principal de la marcha y las transferencias) y alteración de la velocidad de generación de fuerza [5][9].
• Déficit de control de tronco, que compromete el equilibrio en sedestación y bipedestación y la movilidad [7].
• Patrón de marcha hemiparético: asimetría espaciotemporal, reducción de la velocidad y de la capacidad de marcha, con descenso marcado de la condición cardiorrespiratoria [4].
• Plasticidad dependiente de la práctica: la recuperación se apoya en la práctica repetitiva y orientada a tareas funcionales, que es la base de los enfoques con mejores resultados [1][6].

• Debilidad o torpeza súbita de cara, brazo y/o pierna de un hemicuerpo.
• Alteración del lenguaje (afasia) o del habla (disartria), habitual en lesiones hemisféricas izquierdas [11].
• Alteración visual, negligencia visuoespacial (sobre todo en lesiones hemisféricas derechas) [11] y trastornos perceptivos, que pueden afectar hasta al 70% de los supervivientes [12].
• Disfagia con riesgo de aspiración, que se asocia a neumonía, malnutrición, deshidratación, peor rehabilitación y mayor mortalidad [16].

Cuadro subagudo y crónico

• Motor: paresia, espasticidad e hipertonía, déficit de control de tronco [7], alteración del equilibrio y de la marcha con baja velocidad y baja resistencia [4].
• Condición física: niveles de actividad física y de condición cardiorrespiratoria muy reducidos tras el ictus [4].
• Miembro superior: pérdida de función de brazo y mano, con frecuencia persistente en fase crónica [15]; dolor en el miembro superior parético [2].
• Cognitivo: déficits de atención, memoria, funciones ejecutivas y lenguaje [11][13].
• Fatiga post-ictus: frecuente y persistente en fase crónica; existen modelos predictivos con capacidad aceptable para identificarla a los 18 meses [22].
• Repercusión funcional: dependencia en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y restricción de la participación [1].

Valoración funcional orientada a fisioterapia

Exploración de fuerza y selectividad (Fugl-Meyer), tono, sensibilidad, control de tronco, equilibrio en sedestación y bipedestación, transferencias, velocidad y capacidad de marcha, condición cardiorrespiratoria, cribado de disfagia y de alteraciones cognitivo-perceptivas que condicionen el aprendizaje motor.

El diagnóstico de ictus isquémico es médico y se basa en la clínica y la neuroimagen. El papel del fisioterapeuta es reconocer los cuadros que simulan o complican un ictus y derivar.

Diferencial dentro del seguimiento

• Hombro doloroso hemipléjico frente a lesión del manguito o capsulitis: el dolor en el miembro superior parético es frecuente y requiere valoración específica [2].
• Fatiga post-ictus frente a depresión o desacondicionamiento: la fatiga es una entidad propia con factores predictivos identificables [22].

• Tests de deglución con agua a pie de cama: sensibilidad muy variable (Sn 46% a 100%, Sp 43% a 100%) [16].
• Tests con agua y otras consistencias: Sn 75% a 100%, Sp 69% a 90% [16].
• Otros métodos de cribado: Sn 29% a 100%, Sp 39% a 86% [16].
  Ninguna herramienta ha demostrado alta sensibilidad y especificidad con bajo riesgo de sesgo; el cribado positivo o la duda clínica deben derivarse a valoración instrumental o especializada [16].

Escalas de valoración funcional y motora

Para estas escalas no se dispone en las referencias citadas de cifras de precisión diagnóstica; se utilizan como medidas de resultado y para fijar criterios de progresión.

• Fugl-Meyer de miembro superior (FMA-UE): medida de referencia del deterioro motor del brazo; usada como variable principal en ensayos de rehabilitación del miembro superior [15].
• Escala de control de tronco / Trunk Impairment Scale: cuantifica el control de tronco en sedestación, que responde al entrenamiento específico [7].
• Escala de equilibrio de Berg: equilibrio estático y dinámico; medida habitual de resultado en los ensayos de rehabilitación física y de fuerza [1][9].
• Velocidad de marcha (10 metros): marcador funcional sensible al cambio; mejora con la rehabilitación física y el entrenamiento de fuerza [1][9].
• Test de 6 minutos marcha: capacidad de marcha y resistencia; mejora con el entrenamiento cardiorrespiratorio y de fuerza [4][9].
• Índice de Barthel o FIM: independencia en las actividades de la vida diaria [1].

Fatiga post-ictus

Un modelo predictivo (random forest) identificó la fatiga a los 18 meses con Sn 69% y Sp 74%; su valor predictivo negativo (90%) es más útil que el positivo (41%) [22].

Indicada para la paresia del miembro superior en fase subaguda y crónica, y para el dolor del miembro superior parético. Se coloca un espejo en el plano mediosagital y el paciente realiza movimientos con el lado no parético observando su reflejo como si fuera el lado afectado. Pauta habitual: 15-60 min por sesión, 3-7 veces por semana durante 2-8 semanas (media de 30 min, 5 días por semana, 4 semanas). Activa redes motoras del hemisferio lesionado mediante la retroalimentación visual. Se usa como complemento de la rehabilitación convencional en la fase 2 y 3, no como sustituto. Respaldo de calidad moderada para función motora, deterioro motor y AVD, y menor para dolor; sin efectos adversos descritos [2].

Realidad virtual y videojuegos interactivos

Indicada en fase subaguda y crónica para aumentar el tiempo total de terapia del miembro superior y el equilibrio. Programas personalizados de tareas de alcance, manipulación y desplazamiento de peso, con dosis acumulada superior a 15 horas como referencia. Favorece la práctica repetitiva con retroalimentación y motivación. Su mayor utilidad es como añadido a la terapia habitual, no en sustitución [3][8]. La evidencia es ligeramente favorable para función del miembro superior, equilibrio y actividad, y mixta para la velocidad de marcha [8].

Observación de la acción

Indicada como complemento del entrenamiento del miembro superior. El paciente observa vídeos o demostraciones de la tarea antes de practicarla. Se apoya en el sistema de neuronas espejo. Efectos pequeños sobre la función del brazo y de baja certeza; no sustituye a la práctica activa [14].

Estimulación del nervio vago emparejada con rehabilitación

Indicada en paresia moderada-grave del miembro superior en fase crónica (más de 9 meses tras el ictus). Requiere un dispositivo implantado quirúrgicamente; el fisioterapeuta empareja cada repetición de tarea con un pulso breve de estimulación durante 18 sesiones en clínica (3 por semana, 6 semanas) seguidas de un programa domiciliario. Potencia la plasticidad asociada a la práctica. Respaldada por un ensayo pivotal con mejoría clínicamente relevante frente a estimulación simulada [15]; su disponibilidad está limitada a centros especializados.

Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) aplicada al tronco

Indicada en déficit de control de tronco en fase aguda y subaguda. Patrones de tronco y cintura escapular-pélvica integrados en tareas de alcance y desplazamiento de peso. Útil como componente del entrenamiento de tronco [7]; los enfoques neurofisiológicos aislados no superan a otros enfoques de rehabilitación, por lo que deben integrarse en el entrenamiento funcional [1].

Intervenciones para trastornos perceptivos

Indicadas en alteraciones somatosensoriales, táctiles o visuales perceptivas. Reentrenamiento sensorial y entrenamiento perceptivo integrados en tareas. Uso clínico habitual con evidencia todavía limitada [12].

Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología

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