Neurología·Actualizado 29 de octubre de 2026

Resumen

Definición

Banderas rojas

Deterioro neurológico en las primeras horas o días
Cefalea súbita intensa, vómitos, somnolencia progresiva o alteración pupilar
Presión arterial fuera de los objetivos pautados por el equipo médico
Paciente con antiagregantes o anticoagulantes previos

Fases de tratamiento

1Aguda (unidad de ictus o cuidados intensivos)
2Subaguda precoz (rehabilitación intensiva)
3Subaguda tardía (recuperación funcional)
4Crónica (mantenimiento y prevención secundaria)

Definición y biomecánica

El ictus hemorrágico por hemorragia intracerebral espontánea es la rotura de un vaso dentro del parénquima encefálico, con formación de un hematoma que comprime y lesiona el tejido circundante. Puede extenderse al sistema ventricular. Su manejo agudo es opuesto al del ictus isquémico, por lo que la diferenciación precoz mediante neuroimagen es imprescindible; biomarcadores como la GFAP se elevan en la hemorragia y están en estudio para orientar el diagnóstico prehospitalario [17][18].

Causas principales

Hipertensión arterial crónica: hemorragias profundas (ganglios basales, tálamo, protuberancia, cerebelo).
Angiopatía amiloide cerebral: causa principal de hemorragia lobar en personas mayores; contribuye al deterioro cognitivo y a la recurrencia de la hemorragia [23].
Hemorragia asociada a antitrombóticos: antiagregantes o anticoagulantes (incluidos inhibidores del factor Xa), con mayor riesgo de expansión del hematoma [13][14].

Fisiopatología relevante para el fisioterapeuta

Expansión del hematoma: en las primeras horas el hematoma puede crecer; ocurre en torno a uno de cada cinco pacientes y se asocia a peor pronóstico [19]. La velocidad de crecimiento ultraprecoz y el signo de la mancha en angio-TC predicen expansión, deterioro neurológico precoz y mortalidad [20].
Control fisiológico precoz: el control intensivo de la presión arterial, la glucemia, la fiebre y la anticoagulación en las primeras horas mejora el resultado funcional [11]. Esta fase condiciona cuándo y cómo se inicia la movilización.
Pronóstico: la gravedad clínica, la edad, el volumen y la localización del hematoma y la extensión intraventricular determinan mortalidad y dependencia, y se integran en escalas pronósticas (ICH score, max-ICH) [21].

Consecuencias neuromotoras

Hemiparesia contralateral, déficit de control de tronco, alteración del equilibrio y la marcha, y baja condición física, comunes a todos los tipos de ictus [1][4][7]. La recuperación se apoya en la práctica repetitiva orientada a tareas [1][6].

Cuadro clínico y síntomas

Déficit neurológico focal súbito (debilidad o pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo, alteración del lenguaje, alteración visual).
Con frecuencia cefalea intensa, vómitos y descenso del nivel de conciencia, sobre todo en hematomas grandes o con extensión ventricular.
Riesgo de deterioro neurológico precoz por expansión del hematoma en las primeras horas [19][20].
Disfagia con riesgo de aspiración, que se asocia a neumonía, malnutrición y peor rehabilitación [16].

Cuadro subagudo y crónico

Motor: hemiparesia, espasticidad, déficit de control de tronco [7], alteración del equilibrio y de la marcha [1].
Condición física: niveles muy bajos de actividad física y de capacidad cardiorrespiratoria [4].
Miembro superior: pérdida de función motora y dolor en el miembro parético [2].
Cognitivo: déficits de atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje (lesión hemisférica izquierda) y negligencia visuoespacial (lesión hemisférica derecha) [9]. En la hemorragia lobar por angiopatía amiloide el deterioro cognitivo es especialmente relevante [23].
Fatiga post-ictus: frecuente y persistente en fase crónica [22].
Repercusión funcional: dependencia en las actividades de la vida diaria y restricción de la participación [1].

Valoración funcional orientada a fisioterapia

Nivel de conciencia y estabilidad hemodinámica, fuerza y selectividad (Fugl-Meyer), tono, sensibilidad, control de tronco, equilibrio, transferencias, velocidad y capacidad de marcha, cribado de disfagia y de alteraciones cognitivas que condicionen el aprendizaje motor.

Banderas rojas

Deterioro neurológico en las primeras horas o días (empeoramiento de la debilidad, del lenguaje o del nivel de conciencia): sospecha de expansión del hematoma; detener la sesión y avisar al equipo médico de inmediato [19][20].
Cefalea súbita intensa, vómitos, somnolencia progresiva o alteración pupilar: sospecha de resangrado, hidrocefalia o hipertensión intracraneal; urgencia médica.
Presión arterial fuera de los objetivos pautados por el equipo médico antes o durante la sesión: el control tensional precoz es parte central del tratamiento agudo [11][19]; no iniciar ni continuar la movilización.
Paciente con antiagregantes o anticoagulantes previos: mayor riesgo de expansión del hematoma; la reversión de la anticoagulación es una decisión médica urgente [13][14].
Signos de aspiración (tos o voz húmeda al beber, fiebre, desaturación): suspender la ingesta oral y derivar a valoración de la deglución; ningún cribado a pie de cama es suficientemente preciso por sí solo [16].
Fiebre o hiperglucemia en fase aguda: forman parte del control fisiológico que mejora el pronóstico [11]; comunicar al equipo.
Nuevo evento isquémico en pacientes tratados con agentes de reversión de la anticoagulación, que aumentan el riesgo trombótico [14].
Edema unilateral doloroso de la pierna parética: sospecha de trombosis venosa profunda; derivación urgente.
Caídas con traumatismo craneal: derivación urgente.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico es médico y requiere neuroimagen urgente. El papel del fisioterapeuta es reconocer los cuadros que simulan o complican la hemorragia y derivar.

Entidad	Rasgos que orientan	Conducta
EntidadIctus isquémico	Rasgos que orientan Clínica superponible; no se distingue sin neuroimagen. GFAP baja; RBP-4 y NT-proBNP más altos [17][18].	ConductaUrgencias; neuroimagen
EntidadHemorragia lobar por angiopatía amiloide	Rasgos que orientan Persona mayor, hemorragia lobar, deterioro cognitivo, recurrencias. Criterios de Edinburgh en TC con precisión limitada [23].	ConductaNeurología
EntidadHemorragia hipertensiva profunda	Rasgos que orientanHipertensión de larga evolución, localización en ganglios basales, tálamo o cerebelo	ConductaNeurología
EntidadHemorragia asociada a anticoagulantes o antiagregantes	Rasgos que orientanTratamiento antitrombótico previo; mayor riesgo de expansión [13][14]	ConductaReversión urgente según indicación médica
EntidadHemorragia subaracnoidea	Rasgos que orientanCefalea en trueno, rigidez de nuca	ConductaUrgencias
EntidadSimuladores de ictus (crisis con parálisis postictal, migraña con aura, hipoglucemia)	Rasgos que orientanAntecedentes, glucemia, curso fluctuante [17]	ConductaValoración médica
EntidadLesión expansiva intracraneal	Rasgos que orientanInstauración progresiva	ConductaNeuroimagen

Diferencial dentro del seguimiento

Hombro doloroso hemipléjico frente a lesión del manguito o capsulitis [2].
Fatiga post-ictus frente a depresión o desacondicionamiento [22].

Tests ortopédicos

Tests de deglución con agua a pie de cama: Sn 46% a 100%, Sp 43% a 100% [16].
Tests con agua y otras consistencias: Sn 75% a 100%, Sp 69% a 90% [16].
Otros métodos: Sn 29% a 100%, Sp 39% a 86% [16].
Ninguna herramienta ha demostrado alta sensibilidad y especificidad con bajo riesgo de sesgo; ante cribado positivo o duda, valoración instrumental o especializada [16].

Escalas pronósticas de la hemorragia (uso médico, útiles para orientar objetivos)

ICH score y max-ICH score: combinan gravedad clínica, edad, volumen y localización del hematoma y extensión intraventricular; buena capacidad pronóstica para mortalidad y dependencia a 3 meses (AUC 0,80-0,86), sin diferencias relevantes entre ambas [21].
Crecimiento ultraprecoz del hematoma (> 4,7 mL/h): mejora la sensibilidad del signo de la mancha para predecir expansión significativa (Sn 73.9% frente a 46,4%) y mal pronóstico (Sn 72.8% frente a 29,8%) [20].
Criterios de Edinburgh simplificados en TC para angiopatía amiloide: Sn 64%, Sp 58%; precisión limitada [23].

Escalas de valoración funcional

No se dispone en las referencias citadas de cifras de precisión diagnóstica para estas escalas; se utilizan como medidas de resultado y para fijar criterios de progresión.

Fugl-Meyer de miembro superior: deterioro motor del brazo.
Escala de control de tronco / Trunk Impairment Scale: responde al entrenamiento específico de tronco [7].
Escala de equilibrio de Berg y velocidad de marcha en 10 m: medidas habituales de resultado de la rehabilitación física [1].
Test de 6 minutos marcha: capacidad de marcha; mejora con el entrenamiento cardiorrespiratorio [4].
Índice de Barthel o FIM: independencia en las actividades de la vida diaria [1].

Fatiga post-ictus

Un modelo predictivo identificó la fatiga a los 18 meses con Sn 69% y Sp 74% [22].

Fases de tratamiento

La fase aguda está dominada por el control médico del hematoma (presión arterial, glucemia, fiebre, reversión de la anticoagulación y, en hemorragias lobares seleccionadas, evacuación quirúrgica mínimamente invasiva precoz) [11][12][14]. La rehabilitación posterior sigue los mismos principios que en el resto de ictus: entrenamiento con mezcla de componentes, centrado en tareas funcionales y con la mayor dosis tolerable; la terapia adicional a la habitual aporta beneficio [1].

Fase 1 · Aguda (unidad de ictus o cuidados intensivos)3 criterios para avanzar

Objetivos

Prevenir complicaciones respiratorias, de decúbito y de aspiración
Iniciar sedestación cuando el equipo médico lo autorice

Intervenciones clave

Cribado de disfagia antes de la ingesta oral [16]
Posicionamiento y cambios posturales
Fisioterapia respiratoria si hay riesgo de aspiración o encamamiento
Movilización progresiva solo con autorización médica tras confirmar estabilidad del hematoma y control tensional [11][19]: cabecero elevado → sedestación en cama → sedestación al borde

Para pasar a la fase 2

Autorización médica
Estabilidad neurológica sin deterioro en las últimas 24 h. Presión arterial dentro de objetivos durante el cambio postural
Sedestación con apoyo más de 10 min

Fase 2 · Subaguda precoz (rehabilitación intensiva)2 criterios para avanzar

Objetivos

Control de tronco y equilibrio
Transferencias y primeros pasos
Función del miembro superior
Independencia en AVD

Intervenciones clave

Entrenamiento de tronco: estabilidad, desplazamiento de peso, alcances y FNP, con dosis acumuladas de 3 a 36 h en los estudios [7]
Práctica repetitiva de tareas: sedestación-bipedestación, alcances, marcha [6]
Terapia en espejo para el miembro superior: 30 min, 5 días/semana, 4 semanas como pauta media [2]
Realidad virtual como añadido para aumentar el tiempo de terapia [3][8]

Para pasar a la fase 3

Sedestación sin apoyo más de 30 s. Marcha con o sin ayuda técnica en 10 m. Berg > 40/56
Velocidad de marcha > 0,4 m/s

Fase 3 · Subaguda tardía (recuperación funcional)2 criterios para avanzar

Objetivos

Aumentar velocidad y capacidad de marcha
Mejorar condición cardiorrespiratoria y fuerza
Abordar déficits cognitivos que limiten la participación

Intervenciones clave

Entrenamiento cardiorrespiratorio con marcha (cinta o suelo) y entrenamiento mixto aeróbico + fuerza [4]
Fuerza progresiva de alta intensidad; la prensa de piernas es más eficaz que la extensión de rodilla [5]
Equilibrio dinámico y doble tarea
Estrategias cognitivas: atención, rastreo visual en negligencia, estrategias compensatorias de memoria [9]

Para pasar a la fase 4

Velocidad de marcha > 0,8 m/s (marcha comunitaria). 6MWT en progresión
Tolerancia a 30 min de ejercicio continuo con presión arterial controlada

Fase 4 · Crónica (mantenimiento y prevención secundaria)Criterios de alta

Objetivos

Mantener y seguir mejorando función
Adherencia a la actividad física
Control tensional
Manejo de la fatiga

Intervenciones clave

Programa domiciliario o comunitario de ejercicio aeróbico + fuerza [4][5]
Práctica repetitiva de tareas del miembro superior [6]
Educación en dosificación de la actividad ante fatiga [22]
Control de la presión arterial antes y después del ejercicio

Criterios de alta

Mantenimiento de ganancias en revisiones a 3-6 meses
Actividad física regular autónoma

Terapia manual y modalidades

Indicada para la paresia y el dolor del miembro superior en fase subaguda y crónica. Espejo en el plano mediosagital; el paciente mueve el lado no parético observando su reflejo como si fuera el lado afectado. Pauta habitual: 15-60 min por sesión, 3-7 veces por semana durante 2-8 semanas (media de 30 min, 5 días por semana, 4 semanas). Activa redes motoras del hemisferio lesionado mediante retroalimentación visual. Complemento de la rehabilitación convencional en las fases 2 y 3. Respaldo de calidad moderada para función motora y AVD, y menor para dolor; sin efectos adversos descritos [2].

Realidad virtual y videojuegos interactivos

Indicada en fase subaguda y crónica para aumentar el tiempo total de terapia del miembro superior y el equilibrio. Programas personalizados de alcance, manipulación y desplazamiento de peso, con más de 15 horas de dosis acumulada como referencia. Su mayor utilidad es como añadido a la terapia habitual, no en sustitución [3][8]. Evidencia ligeramente favorable para función del miembro superior, equilibrio y actividad, y mixta para la velocidad de marcha [8].

Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) aplicada al tronco

Indicada en el déficit de control de tronco en fase aguda y subaguda, una vez autorizada la sedestación. Patrones de tronco y cintura escapular-pélvica integrados en tareas de alcance y desplazamiento de peso. Útil como componente del entrenamiento de tronco [7]; los enfoques neurofisiológicos aislados no superan a otros enfoques, por lo que deben integrarse en el entrenamiento funcional [1].

Fisioterapia respiratoria y posicionamiento en fase aguda

Indicada en pacientes encamados, con disfagia o con bajo nivel de conciencia. Posicionamiento con cabecero elevado, cambios posturales pautados, ejercicios respiratorios y técnicas de permeabilización de la vía aérea según tolerancia. Reduce el riesgo de complicaciones respiratorias asociadas a la aspiración [16]. Siempre dentro de los límites de movilización autorizados por el equipo médico. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en hemorragia intracerebral en las referencias citadas.

Rehabilitación cognitiva integrada

Indicada cuando atención, memoria, negligencia o funciones ejecutivas limitan el aprendizaje motor. Rastreo visual en la negligencia de hemisferio derecho, entrenamiento de la atención y estrategias compensatorias integradas en las tareas de fisioterapia. Respaldo con estándar de práctica para atención y negligencia [9].

Técnicas invasivas

Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología

Referencias bibliográficas

Metaanálisis 1. Todhunter-Brown A, et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2025. PMID: 39932103 doi:10.1002/14651858.CD001920.pub4

Metaanálisis 2. Thieme H, et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID: 29993119 doi:10.1002/14651858.CD008449.pub3

Metaanálisis 3. Laver KE, et al. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID: 29156493 doi:10.1002/14651858.CD008349.pub4

Metaanálisis 4. Saunders DH, et al. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2020. PMID: 32196635 doi:10.1002/14651858.CD003316.pub7

Metaanálisis 5. Veldema J, Jansen P. Resistance training in stroke rehabilitation: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2020. PMID: 32527148 doi:10.1177/0269215520932964

Metaanálisis 6. French B, et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016. PMID: 27841442 doi:10.1002/14651858.CD006073.pub3

Metaanálisis 7. Van Criekinge T, et al. The effectiveness of trunk training on trunk control, sitting and standing balance and mobility post-stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019. PMID: 30791703 doi:10.1177/0269215519830159

Metaanálisis 8. Laver KE, et al. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2025. PMID: 40537150 doi:10.1002/14651858.CD008349.pub5

Revisión sistemática 9. Cicerone KD, et al. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Arch Phys Med Rehabil. 2019. PMID: 30926291 doi:10.1016/j.apmr.2019.02.011

RCT 10. Taccone FS, et al. Restrictive vs Liberal Transfusion Strategy in Patients With Acute Brain Injury: The TRAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024. PMID: 39382241 doi:10.1001/jama.2024.20424

RCT 11. Ma L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet. 2023. PMID: 37245517 doi:10.1016/S0140-6736(23)00806-1

RCT 12. Pradilla G, et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024. PMID: 38598795 doi:10.1056/NEJMoa2308440

RCT 13. Baharoglu MI, et al. Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2016. PMID: 27178479 doi:10.1016/S0140-6736(16)30392-0

RCT 14. Connolly SJ, et al. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024. PMID: 38749032 doi:10.1056/NEJMoa2313040

RCT 15. Chen HS, et al. Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023. PMID: 37367978 doi:10.1001/jama.2023.7827

Revisión sistemática 16. Boaden E, et al. Screening for aspiration risk associated with dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34661279 doi:10.1002/14651858.CD012679.pub2

Estudio observacional 17. Kalra LP, et al. Rapid Diagnosis of Intracerebral Hemorrhage in Patients With Acute Stroke by Measuring Prehospital GFAP Levels on a Point-of-Care Device (DETECT). Neurology. 2025. PMID: 40570271 doi:10.1212/WNL.0000000000213823

Estudio observacional 18. Bustamante A, et al. Blood Biomarkers to Differentiate Ischemic and Hemorrhagic Strokes. Neurology. 2021. PMID: 33674361 doi:10.1212/WNL.0000000000011742

RCT 19. Morotti A, et al. Blood pressure reduction and noncontrast CT markers of intracerebral hemorrhage expansion. Neurology. 2017. PMID: 28701501 doi:10.1212/WNL.0000000000004210

Estudio observacional 20. Rodriguez-Luna D, et al. Ultraearly hematoma growth in active intracerebral hemorrhage. Neurology. 2016. PMID: 27343067 doi:10.1212/WNL.0000000000002897

Estudio observacional 21. Schmidt FA, et al. Assessment and comparison of the max-ICH score and ICH score by external validation. Neurology. 2018. PMID: 30068631 doi:10.1212/WNL.0000000000006117

Estudio observacional 22. Luzum G, et al. A Machine Learning Approach to Predict Post-stroke Fatigue. The Nor-COAST study. Arch Phys Med Rehabil. 2024. PMID: 38242298 doi:10.1016/j.apmr.2023.12.005

Estudio observacional 23. Kreye MA, et al. The Simplified Edinburgh Criteria in Clinical Practice: A CT-Neuropathology Accuracy Study for Diagnosis of Cerebral Amyloid Angiopathy. Neurology. 2025. PMID: 41197102 doi:10.1212/WNL.0000000000214349

Contenido informativo para fisioterapeutas. No sustituye la valoración individual del paciente; la decisión terapéutica corresponde al profesional que lo atiende. Términos de uso

¿Has detectado un error clínico o una referencia obsoleta?

Solo usamos cookies necesarias para iniciar sesión.Utilizamos cookies estrictamente necesarias para el funcionamiento del servicio (autenticación). No utilizamos cookies de marketing ni de seguimiento. Más información.

Neurología·Actualizado 29 de octubre de 2026

Resumen

Definición

Banderas rojas

Deterioro neurológico en las primeras horas o días
Cefalea súbita intensa, vómitos, somnolencia progresiva o alteración pupilar
Presión arterial fuera de los objetivos pautados por el equipo médico
Paciente con antiagregantes o anticoagulantes previos

Fases de tratamiento

1Aguda (unidad de ictus o cuidados intensivos)
2Subaguda precoz (rehabilitación intensiva)
3Subaguda tardía (recuperación funcional)
4Crónica (mantenimiento y prevención secundaria)

Definición y biomecánica

Causas principales

Hipertensión arterial crónica: hemorragias profundas (ganglios basales, tálamo, protuberancia, cerebelo).
Angiopatía amiloide cerebral: causa principal de hemorragia lobar en personas mayores; contribuye al deterioro cognitivo y a la recurrencia de la hemorragia [23].
Hemorragia asociada a antitrombóticos: antiagregantes o anticoagulantes (incluidos inhibidores del factor Xa), con mayor riesgo de expansión del hematoma [13][14].

Fisiopatología relevante para el fisioterapeuta

Expansión del hematoma: en las primeras horas el hematoma puede crecer; ocurre en torno a uno de cada cinco pacientes y se asocia a peor pronóstico [19]. La velocidad de crecimiento ultraprecoz y el signo de la mancha en angio-TC predicen expansión, deterioro neurológico precoz y mortalidad [20].
Control fisiológico precoz: el control intensivo de la presión arterial, la glucemia, la fiebre y la anticoagulación en las primeras horas mejora el resultado funcional [11]. Esta fase condiciona cuándo y cómo se inicia la movilización.
Pronóstico: la gravedad clínica, la edad, el volumen y la localización del hematoma y la extensión intraventricular determinan mortalidad y dependencia, y se integran en escalas pronósticas (ICH score, max-ICH) [21].

Consecuencias neuromotoras

Cuadro clínico y síntomas

Déficit neurológico focal súbito (debilidad o pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo, alteración del lenguaje, alteración visual).
Con frecuencia cefalea intensa, vómitos y descenso del nivel de conciencia, sobre todo en hematomas grandes o con extensión ventricular.
Riesgo de deterioro neurológico precoz por expansión del hematoma en las primeras horas [19][20].
Disfagia con riesgo de aspiración, que se asocia a neumonía, malnutrición y peor rehabilitación [16].

Cuadro subagudo y crónico

Motor: hemiparesia, espasticidad, déficit de control de tronco [7], alteración del equilibrio y de la marcha [1].
Condición física: niveles muy bajos de actividad física y de capacidad cardiorrespiratoria [4].
Miembro superior: pérdida de función motora y dolor en el miembro parético [2].
Cognitivo: déficits de atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje (lesión hemisférica izquierda) y negligencia visuoespacial (lesión hemisférica derecha) [9]. En la hemorragia lobar por angiopatía amiloide el deterioro cognitivo es especialmente relevante [23].
Fatiga post-ictus: frecuente y persistente en fase crónica [22].
Repercusión funcional: dependencia en las actividades de la vida diaria y restricción de la participación [1].

Valoración funcional orientada a fisioterapia

Banderas rojas

Deterioro neurológico en las primeras horas o días (empeoramiento de la debilidad, del lenguaje o del nivel de conciencia): sospecha de expansión del hematoma; detener la sesión y avisar al equipo médico de inmediato [19][20].
Cefalea súbita intensa, vómitos, somnolencia progresiva o alteración pupilar: sospecha de resangrado, hidrocefalia o hipertensión intracraneal; urgencia médica.
Presión arterial fuera de los objetivos pautados por el equipo médico antes o durante la sesión: el control tensional precoz es parte central del tratamiento agudo [11][19]; no iniciar ni continuar la movilización.
Paciente con antiagregantes o anticoagulantes previos: mayor riesgo de expansión del hematoma; la reversión de la anticoagulación es una decisión médica urgente [13][14].
Signos de aspiración (tos o voz húmeda al beber, fiebre, desaturación): suspender la ingesta oral y derivar a valoración de la deglución; ningún cribado a pie de cama es suficientemente preciso por sí solo [16].
Fiebre o hiperglucemia en fase aguda: forman parte del control fisiológico que mejora el pronóstico [11]; comunicar al equipo.
Nuevo evento isquémico en pacientes tratados con agentes de reversión de la anticoagulación, que aumentan el riesgo trombótico [14].
Edema unilateral doloroso de la pierna parética: sospecha de trombosis venosa profunda; derivación urgente.
Caídas con traumatismo craneal: derivación urgente.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico es médico y requiere neuroimagen urgente. El papel del fisioterapeuta es reconocer los cuadros que simulan o complican la hemorragia y derivar.

Entidad	Rasgos que orientan	Conducta
EntidadIctus isquémico	Rasgos que orientan Clínica superponible; no se distingue sin neuroimagen. GFAP baja; RBP-4 y NT-proBNP más altos [17][18].	ConductaUrgencias; neuroimagen
EntidadHemorragia lobar por angiopatía amiloide	Rasgos que orientan Persona mayor, hemorragia lobar, deterioro cognitivo, recurrencias. Criterios de Edinburgh en TC con precisión limitada [23].	ConductaNeurología
EntidadHemorragia hipertensiva profunda	Rasgos que orientanHipertensión de larga evolución, localización en ganglios basales, tálamo o cerebelo	ConductaNeurología
EntidadHemorragia asociada a anticoagulantes o antiagregantes	Rasgos que orientanTratamiento antitrombótico previo; mayor riesgo de expansión [13][14]	ConductaReversión urgente según indicación médica
EntidadHemorragia subaracnoidea	Rasgos que orientanCefalea en trueno, rigidez de nuca	ConductaUrgencias
EntidadSimuladores de ictus (crisis con parálisis postictal, migraña con aura, hipoglucemia)	Rasgos que orientanAntecedentes, glucemia, curso fluctuante [17]	ConductaValoración médica
EntidadLesión expansiva intracraneal	Rasgos que orientanInstauración progresiva	ConductaNeuroimagen

Diferencial dentro del seguimiento

Hombro doloroso hemipléjico frente a lesión del manguito o capsulitis [2].
Fatiga post-ictus frente a depresión o desacondicionamiento [22].

Tests ortopédicos

Tests de deglución con agua a pie de cama: Sn 46% a 100%, Sp 43% a 100% [16].
Tests con agua y otras consistencias: Sn 75% a 100%, Sp 69% a 90% [16].
Otros métodos: Sn 29% a 100%, Sp 39% a 86% [16].
Ninguna herramienta ha demostrado alta sensibilidad y especificidad con bajo riesgo de sesgo; ante cribado positivo o duda, valoración instrumental o especializada [16].

Escalas pronósticas de la hemorragia (uso médico, útiles para orientar objetivos)

ICH score y max-ICH score: combinan gravedad clínica, edad, volumen y localización del hematoma y extensión intraventricular; buena capacidad pronóstica para mortalidad y dependencia a 3 meses (AUC 0,80-0,86), sin diferencias relevantes entre ambas [21].
Crecimiento ultraprecoz del hematoma (> 4,7 mL/h): mejora la sensibilidad del signo de la mancha para predecir expansión significativa (Sn 73.9% frente a 46,4%) y mal pronóstico (Sn 72.8% frente a 29,8%) [20].
Criterios de Edinburgh simplificados en TC para angiopatía amiloide: Sn 64%, Sp 58%; precisión limitada [23].

Escalas de valoración funcional

No se dispone en las referencias citadas de cifras de precisión diagnóstica para estas escalas; se utilizan como medidas de resultado y para fijar criterios de progresión.

Fugl-Meyer de miembro superior: deterioro motor del brazo.
Escala de control de tronco / Trunk Impairment Scale: responde al entrenamiento específico de tronco [7].
Escala de equilibrio de Berg y velocidad de marcha en 10 m: medidas habituales de resultado de la rehabilitación física [1].
Test de 6 minutos marcha: capacidad de marcha; mejora con el entrenamiento cardiorrespiratorio [4].
Índice de Barthel o FIM: independencia en las actividades de la vida diaria [1].

Fatiga post-ictus

Un modelo predictivo identificó la fatiga a los 18 meses con Sn 69% y Sp 74% [22].

Fases de tratamiento

Fase 1 · Aguda (unidad de ictus o cuidados intensivos)3 criterios para avanzar

Objetivos

Prevenir complicaciones respiratorias, de decúbito y de aspiración
Iniciar sedestación cuando el equipo médico lo autorice

Intervenciones clave

Cribado de disfagia antes de la ingesta oral [16]
Posicionamiento y cambios posturales
Fisioterapia respiratoria si hay riesgo de aspiración o encamamiento
Movilización progresiva solo con autorización médica tras confirmar estabilidad del hematoma y control tensional [11][19]: cabecero elevado → sedestación en cama → sedestación al borde

Para pasar a la fase 2

Autorización médica
Estabilidad neurológica sin deterioro en las últimas 24 h. Presión arterial dentro de objetivos durante el cambio postural
Sedestación con apoyo más de 10 min

Fase 2 · Subaguda precoz (rehabilitación intensiva)2 criterios para avanzar

Objetivos

Control de tronco y equilibrio
Transferencias y primeros pasos
Función del miembro superior
Independencia en AVD

Intervenciones clave

Entrenamiento de tronco: estabilidad, desplazamiento de peso, alcances y FNP, con dosis acumuladas de 3 a 36 h en los estudios [7]
Práctica repetitiva de tareas: sedestación-bipedestación, alcances, marcha [6]
Terapia en espejo para el miembro superior: 30 min, 5 días/semana, 4 semanas como pauta media [2]
Realidad virtual como añadido para aumentar el tiempo de terapia [3][8]

Para pasar a la fase 3

Sedestación sin apoyo más de 30 s. Marcha con o sin ayuda técnica en 10 m. Berg > 40/56
Velocidad de marcha > 0,4 m/s

Fase 3 · Subaguda tardía (recuperación funcional)2 criterios para avanzar

Objetivos

Aumentar velocidad y capacidad de marcha
Mejorar condición cardiorrespiratoria y fuerza
Abordar déficits cognitivos que limiten la participación

Intervenciones clave

Entrenamiento cardiorrespiratorio con marcha (cinta o suelo) y entrenamiento mixto aeróbico + fuerza [4]
Fuerza progresiva de alta intensidad; la prensa de piernas es más eficaz que la extensión de rodilla [5]
Equilibrio dinámico y doble tarea
Estrategias cognitivas: atención, rastreo visual en negligencia, estrategias compensatorias de memoria [9]

Para pasar a la fase 4

Velocidad de marcha > 0,8 m/s (marcha comunitaria). 6MWT en progresión
Tolerancia a 30 min de ejercicio continuo con presión arterial controlada

Fase 4 · Crónica (mantenimiento y prevención secundaria)Criterios de alta

Objetivos

Mantener y seguir mejorando función
Adherencia a la actividad física
Control tensional
Manejo de la fatiga

Intervenciones clave

Programa domiciliario o comunitario de ejercicio aeróbico + fuerza [4][5]
Práctica repetitiva de tareas del miembro superior [6]
Educación en dosificación de la actividad ante fatiga [22]
Control de la presión arterial antes y después del ejercicio

Criterios de alta

Mantenimiento de ganancias en revisiones a 3-6 meses
Actividad física regular autónoma