La hernia del deportista (athletic pubalgia) es una entidad clínica caracterizada por dolor inguinal o pubiano crónico en atletas, sin defecto herniario verdadero demostrable en la exploración física convencional. Anatómicamente, implica el debilitamiento o desgarro de la pared posterior del canal inguinal, la fascia transversalis y/o las inserciones tendinosas del recto abdominal y los aductores en el pubis [4].
Desde el punto de vista biomecánico, la región pubiana actúa como centro de fuerzas de cizalla entre la musculatura abdominal (vectores craneales) y los aductores del muslo (vectores caudales). Los deportes que implican cambios de dirección explosivos, sprints, chutes y movimientos de tijera —fútbol, hockey, rugby, atletismo— generan cargas repetitivas de torsión y cizalla sobre la sínfisis del pubis y las inserciones musculotendinosas adyacentes. Esta sobrecarga sostenida produce degeneración tendinosa del recto abdominal distal, la aponeurosis del oblicuo externo y los tendones aductores proximales, con posible osteítis pubiana secundaria [4][8].
La nomenclatura en la literatura es heterogénea: "athletic pubalgia", "sports hernia", "Gilmore's groin" y "pubalgia" se emplean a menudo como sinónimos, aunque algunos autores restringen cada término a subpatrones específicos. La revisión sistemática de De Sa et al. sitúa la athletic pubalgia como la segunda causa más frecuente de dolor inguinal en atletas que requieren cirugía (24%), por detrás del impingement femoroacetabular (32%) [4].
Presentación típica:
Hallazgos exploratorios:
Perfil del paciente:
Varón joven (predominio masculino en la literatura quirúrgica), deportista de alto nivel o recreacional en deportes de corte y contacto [4].
| Entidad | Diferenciación clínica clave | Hallazgo imagen/laboratorio orientador |
|---|---|---|
| Entidad:Impingement femoroacetabular (FAI) | Diferenciación clínica clave:Dolor más lateral/anterior en cadera, limitación de rotación interna y flexión, signo del pinzamiento positivo | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:Radiografía/RMN: morfología Cam o Pincer, lesión labral [4] |
| Entidad:Patología aductora (tendinopatía/desgarro proximal) | Diferenciación clínica clave:Dolor a la palpación de origen aductor, dolor con aducción resistida aislada, sin componente abdominal claro | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:Ecografía/RMN: degeneración o rotura en origen aductor [4][13] |
| Entidad:Osteítis pubiana | Diferenciación clínica clave:Dolor medial sobre sínfisis, bilateral, empeora con carga axial, asociado frecuentemente a athletic pubalgia | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:RMN/DWI: edema de médula ósea en cuerpos púbicos (Sn: 97.3%, Sp: 90.3% para DWI lado derecho; Sn: 97.1%, Sp: 96.7% lado izquierdo) [8] |
| Entidad:Hernia inguinal verdadera | Diferenciación clínica clave:Defecto herniario palpable, Valsalva positivo con reducción o impulso táctil claro | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:Ecografía dinámica; confirmación clínica |
| Entidad:Espondiloartritis axial | Diferenciación clínica clave:Síntomas inflamatorios, rigidez matutina > 1 hora, mejora con ejercicio, no con reposo, afectación sacroilíaca | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:RMN sacroilíaca: edema óseo bilateral, erosiones, lesiones grasas [9] |
| Entidad:Patología del iliopsoas (tendinopatía, bursitis) | Diferenciación clínica clave:Dolor más anterior, chasquido, dolor con flexión resistida de cadera en extensión | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:Ecografía/RMN: engrosamiento tendinoso, bursitis |
| Entidad:Fractura por estrés de rama púbica o cuello femoral | Diferenciación clínica clave:Atleta de resistencia, inicio insidioso, dolor nocturno, signos de fractura en imagen | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:RMN o gammagrafía ósea |
| Entidad:Síndrome del compartimento crónico de esfuerzo | Diferenciación clínica clave:Dolor de extremidad inferior con el esfuerzo, con alivio rápido en reposo, posible hernia muscular | Hallazgo imagen/laboratorio orientador:Presiones intracompartimentales post-ejercicio ≥ 30 mmHg [11] |
La evaluación clínica de la hernia del deportista no dispone de tests ortopédicos con cifras de sensibilidad/especificidad respaldadas en la evidencia disponible. Los siguientes se describen de forma cualitativa según su uso clínico documentado en la literatura revisada [4]:
1. Palpación del tubérculo pubiano y anillo inguinal superficial
Reproducción del dolor familiar a la palpación directa del tubérculo pubiano, inserción del recto abdominal y anillo inguinal externo. Constituye el hallazgo exploratorio central en la mayoría de series quirúrgicas [4]. Sin cifras de Sn/Sp disponibles en la evidencia entregada.
2. Flexión resitida del tronco (Sit-up test)
El paciente realiza una incorporación desde decúbito supino contra resistencia del explorador. Positivo si reproduce el dolor inguinal o pubiano. Útil para implicar el recto abdominal distal [4].
3. Aducción resistida de cadera
Desde decúbito supino con cadera en posición neutra o en ligera flexión (30-45°). Positivo si reproduce el dolor en la región inguinopubiana. Ayuda a determinar si hay componente aductor asociado [4][13].
4. Maniobra de Valsalva con exploración del canal inguinal
Permite detectar debilidad o impulso en la pared posterior del canal sin herniación franca. La ausencia de defecto herniario palpable no excluye la athletic pubalgia [4].
5. Test de compresión púbica
Presión directa sobre la sínfisis del pubis con reproducción de dolor medial: orienta hacia componente de osteítis pubiana [8].
Imagen complementaria:
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor EVA ≤ 3/10 en reposo y actividades cotidianas. Identificar y modificar cargas provocadoras. Preservar movilidad articular de cadera y columna lumbar. | Intervenciones clave Modificación de la actividad deportiva (reducción o suspensión temporal de gestos provocadores: sprint, chute, tijeras). Aplicación del protocolo P.E.A.C.E. en fase muy aguda. Ejercicio en piscina o bicicleta estática sin resistencia como mantenimiento cardiovascular no provocador. Movilización pasiva de cadera en rangos no dolorosos. Educación sobre mecanotransducción y manejo de la carga. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 2/10. EVA en marcha < 3/10. Tolerancia a actividades cotidianas sin analgesia de rescate. |
Protocolo P.E.A.C.E. (fase aguda/subaguda) [4]:
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar la fuerza y control motor del complejo lumbopélvico. Restaurar la activación del recto abdominal, oblicuos y aductores sin provocar dolor > 3/10. Inicio progresivo de carga tendinosa. | Intervenciones clave Ejercicio isométrico de aductores en supino (aducción contra pelota o cuña entre rodillas, 5×10 s). Ejercicio de estabilización lumbopélvica: transverso abdominal, multífido. Core bajo carga neutra (puente, bird-dog, pallof press). Progresión a isotónico concéntrico/excéntrico de aductores en rango no doloroso. Movilización activa de cadera. EPI sobre inserciones degeneradas si procede (ver técnicas invasivas) [14]. | Criterios para avanzar EVA durante ejercicio ≤ 3/10. Fuerza aductora bilateral sin asimetría > 20% (dinamometría o escala clínica). Control del bloque lumbopélvico en posición unipodal 10 s sin compensaciones. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar la capacidad funcional específica del deporte. Carga progresiva sobre inserciones musculotendinosas. Control de gestos técnicos provocadores. | Intervenciones clave Sentadillas monopodales, zancadas, ejercicios de potencia con banda elástica. Fortalecimiento excéntrico-concéntrico de aductores (Copenhagen adductor exercise progresivo →bilateral →unilateral →con palanca larga) Ejercicios de potencia abdominal en cadena cerrada. Carrera en línea recta progresiva →trote suave →carrera continua →cambios de ritmo Trabajo propioceptivo y de agilidad sin chute ni cambios de dirección bruscos. | Criterios para avanzar EVA ≤ 2/10 durante y tras el entrenamiento. Fuerza aductora LSI ≥ 90%. Carrera continua 20 min sin síntomas. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reincorporación completa a la actividad deportiva específica. Prevención de recaída mediante mantenimiento de la capacidad de carga. | Intervenciones clave Entrenamiento específico con cambios de dirección →sprint al 80% →sprint máximo →chute y tijeras progresivos Reintegración al entrenamiento grupal con monitorización de síntomas. Programa de mantenimiento: Copenhagen adductor 2×/semana, core 2-3×/semana. Reevaluación funcional antes del retorno a competición oficial. | Criterios para avanzar EVA 0/10 en todos los gestos deportivos específicos. Fuerza aductora LSI ≥ 95%. Participación en al menos 2 semanas de entrenamiento completo sin síntomas. |
Indicado desde la fase 1 del tratamiento. El uso de pantalón de compresión inguinopúbico o de vendaje funcional en figura de 8 sobre la región púbica proporciona soporte mecánico y mejora la propiocepción regional, permitiendo al atleta tolerar la carga progresiva con mayor confort. La compresión actúa reduciendo la traslación de cizalla en la sínfisis del pubis durante la marcha y el trote. En la revisión sistemática de Bisciotti et al. sobre dolor crónico relacionado con aductores, la terapia de compresión es uno de los abordajes con mayor nivel de evidencia y grado de recomendación dentro del tratamiento conservador [13]. Se emplea de forma continua (incluyendo en reposo en fases agudas) y se readapta en fases avanzadas solo durante el ejercicio.
Indicada desde la fase 1-2. Las técnicas de inhibición miofascial y liberación de tejido blando se aplican sobre el recto abdominal distal, tendones aductores proximales, iliopsoas e isquiotibiales con el objetivo de reducir la hipertonía muscular compensatoria y restaurar la extensibilidad tisular. La movilización articular de la cadera (grados I-II en fase 1, avanzando a III-IV en fase 2-3) y de la articulación sacroilíaca se indica ante hallazgos de restricción en la exploración segmentaria. La evidencia de Bisciotti et al. respalda la combinación de terapia manual con ejercicio de fortalecimiento como uno de los dos abordajes con mayor grado de recomendación en el dolor inguinal crónico relacionado con aductores [13]. No se aplica como tratamiento exclusivo; su papel es complementario y preparatorio al ejercicio terapéutico.
El fortalecimiento progresivo de aductores y del complejo lumbopélvico es el eje central del abordaje conservador. El programa de ejercicio excéntrico-concéntrico para aductores (con el Copenhagen adductor exercise como herramienta de referencia clínica) y el entrenamiento de core con carga gradual son la intervención con mayor grado de recomendación en la literatura [13]. La progresión se describe detalladamente en las fases de tratamiento. La combinación de fortalecimiento con terapia manual resulta en mejores resultados que cualquiera de los dos de forma aislada [13].
La inyección de agentes proliferativos (dextrose) en las inserciones tendinosas degeneradas del pubis aparece en la literatura como opción conservadora con evidencia moderada en el dolor aductor crónico [13]. No es competencia directa del fisioterapeuta, pero debe conocerse como opción de escalado terapéutico en casos refractarios, para la derivación y coordinación con el equipo médico. Se indica en fase 2-3 cuando la respuesta al ejercicio es insuficiente tras 6-8 semanas.
En tendinopatías de inserciones púbicas (recto abdominal, aductores) con componente degenerativo, la ESWT puede emplearse como modalidad complementaria al ejercicio en la fase 2-3. Actúa por mecanismos de neovascularización, estimulación celular y modulación del dolor en el tejido tendinoso degenerado. La evidencia disponible en la hernia del deportista específicamente es limitada en el bloque de evidencia entregado; sin embargo, su uso clínico en tendinopatías de inserción pélvica es habitual. Se aplica de forma focal sobre el punto de máxima sensibilidad tendinosa, en 3-5 sesiones semanales o bisemanales, con 2.000-3.000 impactos por sesión a intensidad media-alta. No sustituye el ejercicio terapéutico.
La diatermia capacitiva-resistiva en modo resistivo sobre la región pubiana y musculatura inguinopélvica puede emplearse en la fase 1-2 para mejorar la vascularización local, reducir el dolor y preparar el tejido para el trabajo activo. La revisión de Bisciotti et al. cita la radiofrecuencia pulsada (pulse-dose radiofrequency) como técnica prometedora en el dolor inguinal crónico aductor, aunque con evidencia todavía insuficiente para una recomendación sólida [13]. Se aplica en sesiones de 20-30 minutos previas al ejercicio, en la fase 1-2 del protocolo.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Tendón distal del recto abdominal en inserción en tubérculo pubiano; tendón proximal de los aductores (especialmente aductor largo) en origen en rama pubiana; zona degenerada ecográficamente identificada (imagen hipoecoica, pérdida de fibrilaridad) |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. Imprescindible para identificar la zona de degeneración tendinosa y guiar la aguja con seguridad en una región con estructuras vasculonerviosas adyacentes (vasos femorales, nervio obturador) |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.30–0.40 mm para tendones superficiales (recto abdominal, aductor largo); preferir 0.30–0.32 mm si se trabaja cerca de estructuras nerviosas |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:EPI clásica: 3–6 mA. Variantes de baja intensidad: 0.5–1.5 mA en zonas sensibles o cerca de nervios |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3–5 impulsos de 3–5 s por punto; patrón rastrillo sobre la zona degenerada. Total 2–4 puntos por tendón por sesión |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal, 4–6 sesiones por ciclo. Reevaluación ecográfica y clínica tras 3ª sesión |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, no sustituye, el fortalecimiento excéntrico-concéntrico de aductores y el trabajo de core. La sesión de EPI precede al ejercicio isométrico de baja carga ese mismo día; el ejercicio excéntrico de mayor intensidad se programa 24–48 h después |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos, alteraciones de la coagulación, infección activa local, alergia a metales, anticoagulación terapéutica, varices inguinales prominentes |
La diana principal es la zona de degeneración tendinosa ecográficamente identificada en la inserción del recto abdominal sobre el tubérculo pubiano (patrón RAGP — rectus abdominis-related groin pain) y/o el origen proximal de los aductores. Moreno et al. publicaron el primer estudio piloto que aplica EPI ecoguiada específicamente en tendinopatía del recto abdominal distal como patrón de pubalgia en futbolistas profesionales, obteniendo reducción completa del dolor al mes y recuperación funcional progresiva de marcha, jogging y sprint en ese período [14]. El abordaje ecoguiado es indispensable: se identifica el tendón en corte longitudinal, se introduce la aguja en plano en sentido distal-proximal hasta posicionar la punta en la zona hipoecoica, y se aplican los impulsos eléctricos mediante rastrillo con leve movimiento de la aguja. El objetivo es inducir una respuesta electroquímica controlada en el tejido degenerado que estimule la respuesta celular regenerativa.
Bisciotti et al., en su revisión sistemática sobre dolor inguinal aductor crónico, incluyen la electrólisis percutánea intratisular como una de las intervenciones conservadoras evaluadas, calificándola como prometedora aunque con nivel de evidencia todavía conflictivo y grado de recomendación C, requiriendo estudios de mayor calidad metodológica para confirmar su eficacia [13]. Esta limitación metodológica no implica contraindicación clínica, sino la necesidad de informar al paciente del estado de la evidencia y registrar los resultados.
La integración con las fases del tratamiento es la siguiente: la EPI se introduce en la transición entre la fase 1 y la fase 2, cuando se ha identificado por ecografía la zona de degeneración y el dolor en reposo está suficientemente controlado. Durante las sesiones de EPI, se mantiene el trabajo de estabilización lumbopélvica de baja carga. A medida que progresa la respuesta tisular (reducción de la zona hipoecoica en control ecográfico, reducción del dolor a la palpación), se avanza al ejercicio excéntrico progresivo de la fase 2-3. No se aplica EPI en fase 4 (retorno al deporte) salvo recaída o persistencia de zona degenerada activa.
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Metaanálisis 3. Reiman MP, et al. Return to sport after open and microdiscectomy surgery versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2016. PMID: 26491033 doi:10.1136/bjsports-2015-094691
Revisión sistemática 4. de Sa D, et al. Athletic groin pain: a systematic review of surgical diagnoses, investigations and treatment. Br J Sports Med. 2016. PMID: 27153868 doi:10.1136/bjsports-2015-095137
RCT 5. Salminen P, et al. Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018. PMID: 30264120 doi:10.1001/jama.2018.13201
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Estudio observacional 7. Biyyam DR, et al. CT Findings of Pediatric Handlebar Injuries. Radiographics. 2020. PMID: 32364888 doi:10.1148/rg.2020190126
Estudio observacional 8. Toslak IE, et al. Evaluation of Diffusion-weighted MR Imaging as a Technique for Detecting Bone Marrow Edema in Patients with Osteitis Pubis. Magn Reson Med Sci. 2017. PMID: 28190854 doi:10.2463/mrms.mp.2016-0104
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Estudio observacional 12. Seven S, et al. Anatomic Distribution of Sacroiliac Joint Lesions on Magnetic Resonance Imaging in Patients With Axial Spondyloarthritis and Control Subjects: A Prospective Cross-Sectional Study, Including Postpartum Women, Patients With Disc Herniation, Cleaning Staff, Runners, and Healthy Individuals. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021. PMID: 33002333 doi:10.1002/acr.24473
Estudio observacional 13. Bisciotti GN, et al. The conservative treatment of longstanding adductor-related groin pain syndrome: a critical and systematic review. Biol Sport. 2021. PMID: 33795914 doi:10.5114/biolsport.2020.97669
Estudio observacional 14. Moreno C, et al. Therapeutic results after ultrasound-guided intratissue percutaneous electrolysis (EPI®) in the treatment of rectus abdominis-related groin pain in professional footballers: a pilot study. J Sports Med Phys Fitness. 2016. PMID: 26756855
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