El ganglión de muñeca es la lesión tumoral benigna de partes blandas más frecuente de la mano y la muñeca. Histológicamente se trata de un pseudoquiste: estructura quística revestida por tejido fibroconectivo denso con degeneración mixoide en su interior, sin revestimiento epitelial ni sinovial verdadero [4]. Contiene un líquido viscoso, gelatinoso, rico en ácido hialurónico y mucopolisacáridos.
La localización dorsal es la más prevalente (60-70%), originándose con mayor frecuencia a partir del septo cápsulo-escafolunar dorsal (DCSS, del inglés dorsal capsuloscapholunate septum) [16]. La localización volar (palmar) es la segunda en frecuencia, con origen habitual en la articulación radiocarpal o escafotrapecial. Existen también formas intraóseas (ganglión intraóseo del escafoides o del semilunar) [6][10] y formas intraneurales, aunque estas son menos frecuentes en la muñeca [8].
El mecanismo exacto sigue siendo debatido. La teoría más aceptada postula una mucificación degenerativa del tejido conectivo periarticular o capsular, con formación de microquistes que coalescen. En el caso de los gangliones intraneurales, la teoría articular (sinovial) sugiere una conexión con la articulación adyacente a través de una rama articular, siendo esta conexión la clave fisiopatológica y la diana terapéutica quirúrgica [8]. El estudio de RM de campo alto ha confirmado que los quistes dorsales sintomáticos muestran correlación débil pero significativa entre la proximidad al nervio interóseo posterior (NIP) y el dolor en la región escafolunar dorsal [16], lo que sugiere un componente de compresión neural local en los casos sintomáticos.
Un porcentaje relevante de gangliones de muñeca puede resolverse espontáneamente. La ausencia de síntomas o síntomas leves justifica una actitud expectante inicial antes de considerar intervenciones más agresivas.
Las siguientes situaciones requieren derivación preferente o urgente para valoración médica especializada:
| Entidad | Características diferenciadoras clave | Imagen de elección |
|---|---|---|
| Entidad:Quiste sinovial | Características diferenciadoras clave:Revestimiento sinovial verdadero; más frecuente en articulaciones con sinovitis activa (AR) | Imagen de elección:RM con contraste [20] |
| Entidad:Tumor de células gigantes de vaina tendinosa | Características diferenciadoras clave:Masa sólida, firme, de crecimiento lento; puede erosionar hueso; volar en dedos | Imagen de elección:Ecografía + RM |
| Entidad:Quiste intraóseo del escafoides o semilunar | Características diferenciadoras clave:Sin masa de partes blandas; dolor localizado; imagen lítica en Rx/TC | Imagen de elección:Rx + TC ± RM [6][10] |
| Entidad:Leiomioma vascular de mano | Características diferenciadoras clave:Masa dolorosa, poco frecuente; confundida clínicamente con ganglión; diagnóstico patológico [5] | Imagen de elección:RM + AP |
| Entidad:Seudoaneurisma de arteria radial | Características diferenciadoras clave:Masa volar pulsátil, Doppler positivo; historia de punción o traumatismo | Imagen de elección:Ecografía Doppler |
| Entidad:Síndrome del túnel carpiano por masa ocupante | Características diferenciadoras clave:Síntomas neuropáticos medianos; puede coexistir con ganglión intracarpal o músculo accesorio [3] | Imagen de elección:Ecografía + EMG |
| Entidad:Ganglión intraneural (n. cubital/mediano) | Características diferenciadoras clave:Sintomatología neuropática predominante; imagen tubular intranerviosa en ecografía/RM [8][9][17] | Imagen de elección:RM (preferente) + Ecografía |
| Entidad:Lesión ligamentosa escafolunar / TFCC | Características diferenciadoras clave:Dolor mecánico sin masa palpable; inestabilidad carpiana; puede coexistir con ganglión [21] | Imagen de elección:RM 3T / artroscopia |
| Entidad:Lipoma de partes blandas | Características diferenciadoras clave:Masa blanda, indolora, ecotextura grasa característica | Imagen de elección:Ecografía + RM |
Transiluminación: se aplica una fuente de luz directamente sobre la masa en sala oscurecida. Un ganglión, al contener líquido claro, transmite la luz (positivo), mientras que una masa sólida no lo hace. Es un test cualitativo orientativo, sin cifras de precisión diagnóstica en la evidencia disponible.
Palpación bimanual y compresión: la consistencia elástica, la fluctuación y la delimitación de la masa orientan al diagnóstico. La compresión brusca (técnica de "aplastamiento" o Bible thump) puede reducir transitoriamente el tamaño pero no se recomienda como maniobra terapéutica por el riesgo de lesión de estructuras adyacentes.
Test de estrés escafolunar (Watson shift test): indicado para descartar lesión del ligamento escafolunar asociada, especialmente en gangliones dorsales originados en el DCSS. Se aplica presión sobre el tubérculo del escafoides mientras se realiza desviación radial a cubital; la reproducción del dolor dorsal o el clunk es sugestivo de inestabilidad escafolunar. No hay cifras de Sn/Sp disponibles en la evidencia entregada para esta patología concreta.
Evaluación neurológica básica: en toda masa de muñeca se debe realizar evaluación de la sensibilidad (discriminación de dos puntos, monofilamentos), fuerza de la pinza y prensión, y tests de provocación del nervio mediano (Phalen, Tinel en túnel carpiano) para detectar compresión neural asociada [3][17].
Radiografía convencional: primera prueba de imagen indicada en toda muñeca dolorosa [15]. Permite descartar patología ósea asociada (fractura, lesión lítica, artropatía).
Ecografía de alta frecuencia: modalidad de primera línea para confirmar la naturaleza quística de la masa, valorar su relación con estructuras tendinosas, vasculares y nerviosas mediante Doppler, y guiar punciones-aspiraciones. En gangliones intraneurales, la ecografía mostró en un estudio una Sn: 91.3% y Sp: 100% para su diagnóstico, con valor predictivo negativo del 96% respecto a la RM como referencia [18]. Para gangliones de muñeca en general, la ecografía es accesible y coste-efectiva [17].
Resonancia Magnética (RM): modalidad de elección para caracterización anatómica detallada, identificación del pedículo, relación con ligamentos intrínsecos y extrínsecos, y planificación preoperatoria [16]. La RM de campo alto (3 Tesla) es la modalidad de referencia; la RM 7T no ha demostrado superioridad significativa sobre 3T en patología ligamentosa de muñeca [21]. La RM 3T demostró reproducibilidad muy alta entre observadores (κ = 0.89 para detección; ICC = 0.96 para volumetría) en la detección de quistes dorsales [16]. En gangliones intraneurales, la RM identificó conexión articular en el 62% de los casos, frente al 16% de la ecografía [9].
Nota previa: el ganglión de muñeca tiene una tasa de resolución espontánea relevante. La indicación de tratamiento activo (conservador o quirúrgico) se establece en función del impacto funcional, el dolor y las preferencias del paciente. El papel del fisioterapeuta es central en el manejo conservador (pre y post-intervención) y en la rehabilitación post-quirúrgica.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Confirmar diagnóstico clínico y descartar banderas rojas. Informar al paciente sobre historia natural y opciones. Reducir ansiedad. | Intervenciones clave Anamnesis detallada (tiempo de evolución, síntomas neurológicos, limitación funcional). Exploración física con transiluminación y tests de estrés ligamentoso. Derivación a imagen (Rx ± ecografía ± RM) si indicado [15][16]. Educación sobre historia natural (posible resolución espontánea, variabilidad de tamaño). | Criterios para avanzar Diagnóstico confirmado. EVA basal registrado. Ausencia de banderas rojas. Paciente informado y en acuerdo con plan de seguimiento. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor EVA < 3/10. Recuperar ROM de muñeca funcional. Mantener fuerza de prensión. Identificar y modificar factores de carga agravantes. | Intervenciones clave Ortesis de muñeca en posición neutra o ligera extensión para períodos de alta carga (no reposo absoluto). Ejercicio terapéutico dosificado: movilización activa de muñeca y dedos dentro del umbral de dolor. Análisis ergonómico de actividades laborales y deportivas. Educación en gestión de la carga (load management). Monitorización del tamaño y síntomas. Aspiración-infiltración (derivación médica) en casos de masa muy sintomática y limitante. | Criterios para avanzar EVA < 3/10 en reposo y con actividades habituales. ROM de muñeca > 50° flexión y > 50° extensión. Fuerza de prensión > 75% del lado contralateral. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Controlar edema y dolor postoperatorio. Recuperar ROM completo de muñeca y dedos. Recuperar fuerza de prensión. Promover cicatrización de calidad. | Intervenciones clave Según la evidencia, la inmovilización postoperatoria (cuando se usa) no supera las 1-2 semanas; numerosos cirujanos no la indican o utilizan vendaje funcional [12]. Movilización precoz activa-asistida de dedos desde el postoperatorio inmediato. Movilización activa de muñeca a partir del día 3-7 según tolerancia y tipo de cirugía (abierta vs artroscópica). Técnicas de drenaje linfático manual y masaje cicatricial (a partir de cierre cutáneo completo). Control de edema con elevación del miembro. Progresión en ejercicios de fuerza →puño →pinza lateral →pinza tridigital →resistencia | Criterios para avanzar Herida cicatrizada sin signos de infección. ROM de muñeca > 70° flexión y > 60° extensión. EVA < 2/10 en reposo. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos ROM completo de muñeca (igual o > lado contralateral). Fuerza de prensión > 90% lado contralateral. Retorno completo a actividad laboral y deportiva. | Intervenciones clave Progresión a ejercicios funcionales de carga →grip progresivo →actividades bimanuales →carga con herramientas o raqueta/palo Terapia manual en caso de restricción capsular residual. Ergonomía y modificación de actividades de riesgo. Información sobre tasa de recurrencia (escisión abierta: ~20%; artroscópica: ~9%) [11] y signos de recidiva. Retorno laboral: el grupo artroscópico muestra menor tiempo de retorno al trabajo que el abierto [2]. | Criterios para avanzar Fuerza de prensión > 90% del lado contralateral. ROM igual a contralateral o con diferencia < 10°. EVA 0/10 en actividad habitual. LSI > 90% en tests funcionales de extremidad superior si aplica (deporte). |
Indicada en la fase aguda sintomática (Fase 2) y en el postoperatorio inmediato. La ortesis en posición neutra o en ligera extensión (10-15°) reduce la tensión sobre la cápsula dorsal y disminuye la carga mecánica sobre el pedículo del quiste, aliviando el dolor durante las actividades que lo agravan. No se recomienda inmovilización rígida prolongada: la evidencia disponible muestra que, tras escisión quirúrgica, la inmovilización (cuando se utiliza) no debe superar 1-2 semanas, y una parte importante de los cirujanos opta por no inmovilizar o usar sólo vendaje funcional [12]. En manejo conservador, se reserva para períodos de alta carga y no debe indicarse como reposo absoluto permanente. Se retira progresivamente conforme el dolor se controla por debajo de EVA 3/10.
Indicada en la Fase 3 y 4 para recuperar el ROM de muñeca y corregir restricciones capsulares o adherencias cicatriciales postquirúrgicas. Las técnicas de movilización articular (grados I-III de Maitland en deslizamiento radiocarpal y mediocarpiano) permiten recuperar la flexoextensión y la desviación radio-cubital sin agresión directa sobre la cicatriz. El masaje cicatricial transverso sobre la herida quirúrgica (a partir del cierre completo y con el visto bueno quirúrgico, habitualmente semana 3-4) mejora la extensibilidad tisular y previene adherencias que limiten el ROM. La movilización neural del nervio interóseo posterior puede estar indicada cuando persiste dolor dorsal de muñeca con componente neuropático. Uso clínico habitual; la evidencia entregada respalda la importancia de recuperar ROM completo en el seguimiento postoperatorio [12].
Es el pilar central del tratamiento conservador y de la rehabilitación postquirúrgica. En la fase conservadora, el ejercicio activo de muñeca y dedos dentro del umbral de dolor (principio de load management) mantiene la función y evita la atrofia sin sobrecargar la estructura capsular. En fase postquirúrgica, la progresión es: movilización activa sin resistencia → resistencia manual → banda elástica → carga libre. La recuperación de la fuerza de prensión es el objetivo funcional clave, con criterio de alta cuando supera el 90% del lado contralateral. El retorno al trabajo fue más rápido en el grupo artroscópico que en el grupo de cirugía abierta [2], dato relevante para la planificación del programa de rehabilitación.
Aunque la punción-aspiración del ganglión es un procedimiento médico, el fisioterapeuta con formación en ecografía musculoesquelética debe conocer el papel de esta modalidad como herramienta de imagen para confirmar la naturaleza quística, medir el tamaño, valorar la respuesta al tratamiento y detectar recidiva. La ecografía de alta frecuencia tiene alta precisión diagnóstica [18] y es más accesible que la RM en la práctica clínica diaria [17]. La imagen permite además optimizar la planificación de la terapia manual al identificar la relación del quiste con el NIP en gangliones dorsales [16].
Indicado en la Fase 3 postquirúrgica temprana. El edema dorsal de muñeca tras escisión es frecuente y puede limitar la recuperación del ROM. El drenaje linfático manual en la región antebraquial y dorsal de muñeca, combinado con vendaje compresivo multicapa y elevación del miembro, reduce el edema y facilita la movilización precoz. Uso clínico estándar en rehabilitación de mano; no hay referencias específicas en la evidencia disponible para esta indicación, pero se integra con los principios de recuperación funcional postquirúrgica respaldados por [12].
Puede utilizarse como alternativa a la ortesis rígida en la fase conservadora activa o como complemento en la transición postquirúrgica, cuando el paciente necesita soporte dinámico sin restricción completa del movimiento. El vendaje en "Y" sobre el dorso de la muñeca con anclaje en antebrazo puede reducir la tensión capsular durante la actividad. Evidencia específica para esta indicación en ganglión de muñeca no disponible en la evidencia entregada; uso basado en práctica clínica habitual.
No existe evidencia en el bloque disponible que respalde el uso de ESWT como modalidad terapéutica en el ganglión de muñeca. No se recomienda su uso de primera línea para esta patología basándose en la evidencia entregada.
La aspiración del contenido quístico mediante punción percutánea, con o sin infiltración de corticoide, es la técnica intervencionista menos invasiva disponible. Aunque es un procedimiento médico, el fisioterapeuta debe conocerlo para integrar la derivación en el plan de tratamiento conservador.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Centro del quiste, preferiblemente guiado por ecografía |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí; mejora la precisión y reduce el riesgo de lesión de estructuras adyacentes (NIP, tendones extensores, arteria radial en localizaciones volares) |
| Parámetro:Material | Valor/Especificación:Aguja 18-21G; jeringa 5-10 mL |
| Parámetro:Contenido aspirado | Valor/Especificación:Líquido mucoso viscoso, gelatinoso; puede requerir varias punciones por su alta viscosidad |
| Parámetro:Tasa de recurrencia | Valor/Especificación:Alta tras aspiración simple; en gangliones del PTFJ (rodilla) se describe recurrencia del 81.8% tras aspiración aislada [7]; datos equivalentes no disponibles en la evidencia entregada para muñeca específicamente |
| Parámetro:Integración con fisioterapia | Valor/Especificación:Puede combinarse con programa de ejercicio y ortesis en fase conservadora; no sustituye el manejo activo |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Infección cutánea local, alteraciones de la coagulación, alergia al látex o al corticoide (si se infiltra) |
La aspiración tiene una tasa de recurrencia elevada. Para gangliones de localización tibioperonea proximal (estructura análoga), la aspiración simple presentó recurrencia del 81.8% frente al 27.4% de la escisión quirúrgica [7], lo que ilustra la limitación de esta técnica como tratamiento definitivo. La escisión quirúrgica (abierta o artroscópica) se considera el tratamiento definitivo cuando el manejo conservador fracasa.
Cuando el tratamiento conservador no controla los síntomas o el paciente prefiere tratamiento definitivo, la escisión quirúrgica es la opción de referencia. La evidencia actual no muestra diferencias significativas entre abordaje artroscópico y abierto en tasa de recurrencia, dolor postoperatorio, satisfacción del paciente o puntuaciones funcionales [2][11]. La tasa de recurrencia agrupada en la escisión abierta es del 20% (rango 5.6-40.7%) y en la artroscópica del 9% (rango 0-17%) [11], aunque la calidad de la evidencia es limitada. El grupo artroscópico muestra menor tiempo de retorno al trabajo [2] pero mayor tiempo operatorio [2].
La artroscopia de muñeca en general, comparada con cirugía abierta o tratamiento no quirúrgico, no ha demostrado beneficio clínicamente relevante en los RCT disponibles [1]. La escisión artroscópica de gangliones es la excepción con resultados comparables a la cirugía abierta, aunque sin superioridad demostrada [2][11].
La inmovilización postoperatoria, cuando se emplea, no debe superar las 1-2 semanas; no existe evidencia que avale la inmovilización prolongada sobre los resultados funcionales [12].
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en patología musculoesquelética de muñeca pero los protocolos óptimos para el ganglión específicamente no están consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Pared del quiste y tejido capsular perilesional (DCSS en ganglión dorsal); tejido fibroconectivo del pedículo cuando sea identificable por ecografía |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí, obligatorio; permite localizar el quiste, identificar el pedículo y evitar estructuras nobles (NIP, tendones extensores, arteria radial) [16][17] |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.30-0.32 mm para EPI sobre tejido capsular perilesional; 0.25-0.30 mm si se trabaja en zonas de tejido fino |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:EPI clásica: 3-6 mA; variantes de baja intensidad (microelectrólisis): 0.5-1.5 mA en zonas de riesgo próximas a nervios |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3-5 impulsos de 3-5 s por sesión, en patrón de barrido sobre la pared quística y el pedículo identificado |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; 4-6 sesiones por ciclo; reevaluación al finalizar ciclo |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, no sustituye, el programa de movilización activa y control de carga; se aplica preferentemente en Fase 2 conservadora |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos o dispositivos electrónicos implantados, alteraciones de la coagulación, infección local activa, alergia a metales, proximidad a estructuras vasculares mayores (arteria radial en ganglión volar) |
La diana principal en el ganglión dorsal de muñeca es la pared fibroconectiva del quiste y el tejido capsular degenerado del DCSS que constituye el punto de origen más frecuente [16]. La hipótesis de trabajo es que la electrólisis percutánea genera una respuesta inflamatoria controlada en el tejido mixoide degenerado, activando el proceso de remodelación y facilitando la reabsorción del contenido quístico. El abordaje ecoguiado es imprescindible en esta localización dada la proximidad del NIP en la región escafolunar dorsal; la correlación entre distancia al NIP y dolor ha sido documentada [16], por lo que la aguja debe orientarse con precisión para evitar iatrogenias.
Desdeel punto de vista de integración con el plan de tratamiento, la EPI se posiciona como técnica coadyuvante en la Fase 2 (manejo conservador activo) en pacientes con gangliones sintomáticos que no han respondido al ejercicio y a la ortesis, y que desean evitar o retrasar la cirugía. También puede considerarse en la Fase 3 para abordar el tejido cicatricial postquirúrgico con alteración de la calidad tisular pericapsular. La evidencia entregada no contiene ensayos específicos de EPI en ganglión de muñeca; la descripción de la técnica responde al consenso de uso clínico de la disciplina.
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