Fractura por Estrés del Metatarso

La fractura por estrés del metatarso es una lesión ósea por sobrecarga acumulada (bone stress injury, BSI), resultado de la aplicación repetitiva de cargas submáximas sobre el hueso sin tiempo suficiente para la remodelación ósea adaptativa. El desequilibrio entre resorción osteoclástica y formación osteoblástica genera microdaño trabecular que progresa a fractura cortical si la carga no se reduce.

Biomecánicamente, los metatarsianos (especialmente el 2.º y 3.º) actúan como palancas de transmisión de fuerzas durante la propulsión. El incremento brusco de volumen, intensidad o superficie de entrenamiento, la rigidez del calzado, la pronación excesiva o el pie cavo alteran la distribución de carga metatarsal, favoreciendo la concentración de estrés en la diáfisis o en la unión diafisometafisaria.

Clasificación por riesgo clínico: Las fracturas por estrés del 5.º metatarsiano (zona II-III, fractura de Jones) se clasifican como lesiones de alto riesgo por su mayor tasa de complicaciones (retardo de consolidación, no-unión, refractura), mientras que las del 2.º-4.º metatarsiano corresponden habitualmente al grupo de bajo riesgo [3]. La localización anatómica es el principal determinante pronóstico del tiempo de retorno al deporte y de la tasa de complicaciones [3].

En atletas femeninas, la tríada de la atleta femenina (déficit energético, alteración menstrual, baja densidad mineral ósea) incrementa significativamente el riesgo de BSI; las guías actuales de 2025 de la Female Athlete Triad Coalition incluyen expresamente las BSI dentro del espectro de salud ósea del cuadro [9].

Presentación típica

• Dolor insidioso en el antepié, de inicio gradual, relacionado con la actividad y con alivio en reposo. En fases avanzadas el dolor puede ser presente también en descarga.
• Localización: dorso del antepié sobre el cuerpo metatarsal afecto, habitualmente 2.º-3.º en corredores y bailarinas; 5.º metatarsiano (fractura de Jones) con mayor frecuencia en deportes de pivote (baloncesto, fútbol) [6].
• Edema localizado dorsal o perióstico sobre el metatarsiano implicado.
• Dolor a la palpación directa del foco de fractura (signo del punto de máximo dolor).
• Progresión: inicio con dolor solo al final del entrenamiento → dolor durante el entrenamiento → dolor con la marcha normal → dolor en reposo si no se modifica la carga.

Síntomas asociados

• En atletas femeninas: interrogar sobre ciclos menstruales, ingesta calórica y densidad mineral ósea (contexto de tríada) [9].
• Historia de incremento reciente de carga de entrenamiento, cambio de superficie, calzado nuevo o inadecuado.
• En BSI de alto riesgo (5.º metatarsiano, navicular): mayor intensidad álgica, mayor dificultad para la deambulación y potencial presentación como fractura completa desplazada [3].

Imagen diagnóstica de elección:

• RMN: técnica de mayor sensibilidad para BSI. Detecta edema de médula ósea (estadios iniciales, Rx negativa), línea de fractura y grado de afectación cortical. En fracturas de pars lumbares, la secuencia T1 VIBE 3D demuestra Sn: 97.7% y Sp: 92.3% [21]; para metatarso no hay cifras específicas en la evidencia disponible, pero el principio de detección de BSI es el mismo.
• Radiografía simple: baja sensibilidad en estadios iniciales (la línea de fractura puede no ser visible hasta 2-6 semanas). Útil para descartar fracturas desplazadas y seguimiento de consolidación.
• TC: útil para caracterizar la fractura de Jones (zona, desplazamiento, esclerosis del canal medular) antes de la decisión quirúrgica.

Palpación focal (test de punto de máximo dolor)

Palpación firme y localizada sobre la diáfisis metatarsal. La reproducción del dolor habitual del paciente sobre el hueso (no sobre partes blandas adyacentes) es el hallazgo clínico más específico de BSI metatarsal. No se dispone de cifras de Sn/Sp específicas para metatarso en la evidencia disponible.

Test de carga axial (fulcrum test)

Presión axial sobre el metatarsiano con la articulación MTF estabilizada. La reproducción del dolor focal aumenta la sospecha. Descrito para tibia y metatarso en contexto deportivo, sin cifras de precisión diagnóstica en la evidencia disponible.

Test de vibración (diapasón)

Aplicación de diapasón vibrante (128 Hz) sobre el cuerpo metatarsal. La exacerbación del dolor sugiere solución de continuidad cortical. No se dispone de cifras de Sn/Sp en la evidencia disponible.

Evaluación funcional

• Marcha monopodal sobre el pie afecto: reproducción del dolor indica BSI activa con incapacidad funcional relevante.
• Evaluación de la alineación del pie: índice de postura podal (pronación/supinación), movilidad del primer radio, rigidez del tendón de Aquiles (test de Silfverskiöld) como factores de riesgo biomecánico modificables.
• Valoración de la carga de entrenamiento: incremento de mileaje >10% semanal, cambio de superficie, cambio de calzado.

Evaluación en atletas femeninas

En presencia de factores de riesgo de tríada (irregularidad menstrual, bajo IMC, historial de BSI previas), la evaluación clínica debe incluir cribado de disponibilidad energética y densidad mineral ósea según las guías de la Female Athlete Triad Coalition [9].

Imagen: RMN

Gold standard para estadificación. La clasificación por grados de RMN (edema medular sin línea → edema + perióstico → línea de fractura → fractura completa) guía el tiempo de retorno al deporte [3]. En el contexto de fracturas de estrés de la columna lumbar (pars), la RMN 3D T1 VIBE muestra Sn: 97.7% y Sp: 92.3% para detección de fracturas incompletas [21]; este principio diagnóstico de alta sensibilidad de la RMN es extrapolable al cribado de BSI en general.

El abordaje sigue el paradigma de gestión de carga (load management), priorizando la mecanotransducción progresiva sobre el reposo absoluto. El protocolo P.E.A.C.E. & L.O.V.E. orienta la fase aguda-subaguda:

P.E.A.C.E. (fase aguda):

• P — Protection (Protección): descarga relativa con bota de marcha o dispositivo ortopédico según grado; no reposo absoluto en cama.
• E — Elevation (Elevación): elevación del pie en reposo para control del edema.
• A — Avoid anti-inflammatory modalities (Evitar antiinflamatorios): no AINE ni crioterapia prolongada en fase inicial; no inhibir la cascada inflamatoria necesaria para la remodelación ósea.
• C — Compression (Compresión): vendaje compresivo suave para control del edema.
• E — Education (Educación): explicar la biología de la remodelación ósea, la importancia de la gestión de carga y los signos de alarma.

L.O.V.E. (fase subaguda-recuperación):

• L — Load (Carga): reintroducción progresiva de carga mecánica guiada por el dolor (umbral EVA ≤ 3/10 durante la actividad).
• O — Optimism (Optimismo): abordaje activo, pronóstico favorable en BSI de bajo riesgo [3].
• V — Vascularisation (Vascularización): ejercicio cardiovascular sin impacto (natación, bicicleta estática, aquarunning) desde fase temprana.
• E — Exercise (Ejercicio): ejercicio terapéutico progresivo centrado en la cadena cinética del miembro inferior.

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Fase 1: Protección y Control del Dolor (semanas 0-2 en BSI bajo riesgo; 0-4 en alto riesgo)

Fase 2: Carga Progresiva y Recuperación Funcional (semanas 2-6 en bajo riesgo; 4-8 en alto riesgo)

Fase 3: Entrenamiento de Impacto Progresivo (semanas 6-10 en bajo riesgo; 8-14 en alto riesgo)

Fase 4: Retorno al Deporte y Prevención de Recidiva

Movilización articular del tobillo y mediopié

Indicada desde la fase 2 cuando existe déficit de dorsiflexión de tobillo o rigidez de las articulaciones tarsometatarsianas que contribuya al estrés metatarsal. Se aplican movilizaciones en deslizamiento posteroanterior de astrágalo (grado III-IV de Maitland) con la articulación en posición de reposo, y movilizaciones en apertura y cierre de las articulaciones MTF. La limitación de la dorsiflexión de tobillo incrementa las fuerzas de reacción sobre el antepié durante la carrera; su corrección reduce la sobrecarga metatarsal. Uso clínico habitual; sin estudios específicos sobre movilización articular en fracturas por estrés metatarsal en la evidencia disponible.

Vendaje funcional y órtesis

Indicado en las fases 1 y 2. El uso de bota de marcha removible permite la descarga relativa protegida del foco de fractura durante la fase aguda [2]. En fase 2-3, el uso de plantillas con descarga del metatarsiano afecto (barra metatarsal retrocalcánea, almohadilla retrocapital) redistribuye las presiones plantares y reduce el estrés sobre la diáfisis. El soporte removible ofrece ventajas en movilidad articular y retorno funcional precoz frente al soporte no removible [2], aunque la diferencia no siempre es clínicamente decisiva en el contexto de fractura de tobillo/pie [2]. La ortesis debe ser personalizada según el perfil biomecánico del paciente (pie pronado, cavo, rigidez de primer radio).

Ondas de choque extracorpóreas (ESWT)

La evidencia disponible sobre ESWT en fracturas agudas es limitada e incierta [8]. Un único RCT con 56 participantes evaluó ESWT versus control en fracturas de miembro inferior a los 12 meses, sin diferencias clínicamente relevantes en dolor ni en retardo de consolidación, con certeza de evidencia muy baja [8]. En el contexto específico de fracturas por estrés metatarsal no existen datos concluyentes en la evidencia disponible. No se recomienda como intervención de primera línea; su uso puede considerarse en casos de retardo de consolidación documentado, como coadyuvante, con información explícita al paciente sobre la limitación de la evidencia [8].

Ultrasonido terapéutico de baja intensidad (LIPUS)

El LIPUS actúa estimulando la actividad osteoblástica y la síntesis de proteínas de formación ósea. La evidencia disponible muestra que probablemente no modifica la tasa de no-unión o retardo de consolidación (RR 1,25; evidencia moderada) y hay inconsistencia en los datos de tiempo hasta la unión en fracturas de miembro inferior [8]. Su efecto sobre fracturas por estrés metatarsal específicamente no está respaldado en la evidencia disponible. El coste directo de su aplicación es mayor que el del grupo control [8]. No se recomienda su uso rutinario; la evidencia no justifica su prescripción sistemática en BSI metatarsal [8].

Ejercicio cardiovascular sin impacto (acondicionamiento aeróbico)

Indicado desde la fase 1 para mantener la capacidad cardiovascular y el trofismo muscular sin carga axial sobre el metatarsiano. Aquarunning, natación o bicicleta estática permiten mantener el entrenamiento aeróbico durante el período de descarga. La progresión de la carga de impacto sigue el esquema: natación/bicicleta → caminata en agua → caminata en terreno firme → trote suave → carrera continua. Esta estrategia de mantenimiento de la carga activa es congruente con el paradigma de load management en BSI [3].

Kinesiotaping / vendaje neuromuscular

Puede emplearse como coadyuvante en fase 2-3 para el control del edema residual (técnica de drenaje linfático con alta tensión) y para la facilitación propioceptiva del arco plantar. No existe evidencia específica para BSI metatarsal en la evidencia disponible; su uso se basa en el consenso clínico de la especialidad. No sustituye la plantilla ortopédica ni la gestión de carga.

EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en patologías musculoesqueléticas pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados para fractura por estrés metatarsal.

La diana perióstica sobre el metatarsiano afecto se justifica por el mecanismo de la técnica: la corriente galvánica de baja intensidad aplicada sobre el periostio reactivo genera un microambiente iónico (alcalinización local, activación de macrófagos M2) que puede favorecer la diferenciación osteoblástica y la remodelación del tejido perióstico dañado. Este mecanismo es análogo al descrito para tendinopatías y lesiones periósticas en otras localizaciones.

Bajo guía ecográfica, se identifica el engrosamiento perióstico y la señal Doppler perilesional. La aguja se introduce perpendicularmente hasta contacto óseo perióstico, confirmando la posición por imagen antes de activar la corriente. Se realizan 3-5 barridos suaves sobre el foco de máxima reactividad.

La integración con el plan de fases es la siguiente: en fase 2 (carga progresiva), la EPI perióstica puede aplicarse como coadyuvante para estimular la remodelación en casos con respuesta lenta a la carga o imagen ecográfica de periostio persistentemente engrosado; en la fractura de Jones de alto riesgo, solo tras valoración ortopédica que descarte indicación quirúrgica primaria.

No existen ensayos clínicos específicos de EPI/NMP en fractura por estrés metatarsal en la evidencia disponible; la presente guía se basa en el consenso de uso clínico de la técnica y en la extrapolación del mecanismo de acción perióstico.

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Metaanálisis 3. Hoenig T, et al. Return to sport following low-risk and high-risk bone stress injuries: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2023. PMID: 36720584 doi:10.1136/bjsports-2022-106328

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