Las fracturas de húmero comprenden tres segmentos anatómicos con implicaciones clínicas y rehabilitadoras distintas:
Constituyen entre el 4-5% de todas las fracturas del adulto y representan una de las fracturas más frecuentes en el anciano, especialmente en mujeres con osteoporosis [4]. El mecanismo predominante es la caída sobre la mano extendida con transmisión de fuerzas de compresión axial, o el traumatismo directo sobre el hombro. La clasificación de Neer (1-4 partes) sigue siendo la más utilizada clínicamente, aunque su fiabilidad interobservador es moderada (κ = 0.490) [22]. La clasificación patomorfolólgica muestra mayor fiabilidad interobservador (κ = 0.504) y es el factor que más influye en la decisión quirúrgica (OR 4.85, rango 3.30-8.65) [22]. La presencia de fractura y desplazamiento del troquíter y la conminución metafisaria medial son criterios con fiabilidad sustancial en radiografía simple [22]. La calidad ósea local es un factor determinante en el resultado quirúrgico: el Deltoid Tuberosity Index (DTI), medido en radiografía simple, es una herramienta fiable (ICC interrater 0.898, IC 95% 0.784-0.950) y correlaciona con la densidad mineral ósea del cuello femoral [23]. Un DTI < 1.6 debe alertar sobre osteoporosis sistémica e influir en la planificación quirúrgica [23].
Biomecánicamente, el desplazamiento de los fragmentos responde a los vectores de tracción muscular: el fragmento cefálico rotado por el infraespinoso/redondo menor, el troquíter traccionado por el manguito rotador en sentido posterosuperiory el troquín por el subescapular.
Frecuente en adultos jóvenes por traumatismo de alta energía y en adultos mayores por mecanismo de baja energía. El riesgo de lesión del nervio radial en su paso por el canal de torsión es la complicación neurológica más relevante. La mayoría consolidan con tratamiento conservador (ortesis funcional tipo brace de Sarmiento). La biomecánica de la consolidación depende de la alineación axial, rotacional y el contacto interfragmentario.
Incluye las fracturas supracondíleas (predominantes en pediatría), intercondíleas (en adultos) y de los cóndilos por separado. Conllevan riesgo de lesión neurovascular (arteria braquial, nervios mediano, radial y cubital). La biomecánica articular del codo requiere restauración anatómica de las superficies articulares para prevenir rigidez y artrosis postraumática.
| Patología | Diferenciación clave | Hallazgos de imagen |
|---|---|---|
| Patología:Contusión/hematoma del hombro | Diferenciación clave:Sin discontinuidad ósea; dolor selectivo en partes blandas; movilidad conservada con dolor | Hallazgos de imagen:Radiografía normal; ecografía puede mostrar hematoma |
| Patología:Luxación glenohumeral | Diferenciación clave:Deformidad articular con pérdida del contorno del hombro; movilidad completamente abolida en resorte | Hallazgos de imagen:Radiografía: pérdida de la relación glenohumeral |
| Patología:Rotura del manguito rotador (traumática) | Diferenciación clave:Debilidad en abducción/rotación sin deformidad ósea en jóvenes; en ancianos puede coexistir con fractura | Hallazgos de imagen:RMN/ecografía: discontinuidad tendinosa sin foco fracturario |
| Patología:Fractura de clavícula | Diferenciación clave:Dolor y deformidad sobre la clavícula; ecografía con alta precisión diagnóstica (Sn: 94%, Sp: 98%) [16] | Hallazgos de imagen:Radiografía AP clavícula confirma diagnóstico |
| Patología:Fractura de escápula | Diferenciación clave:Mecanismo de alta energía; dolor escapular; asociada a lesiones torácicas | Hallazgos de imagen:TC: fractura del cuerpo, cuello o glenoide escapular |
| Patología:Artritis séptica del hombro | Diferenciación clave:Fiebre, leucocitosis, calor local, limitación global; en ancianos puede simular fractura | Hallazgos de imagen:Radiografía: espacio articular conservado o aumentado; aspiración articular diagnóstica |
| Patología:Osteonecrosis avascular de la cabeza humeral (crónica) | Diferenciación clave:Dolor crónico sin traumatismo agudo; antecedente de corticoides, alcohol | Hallazgos de imagen:RMN: señal alterada en cabeza humeral sin foco agudo |
| Patología:Fractura-luxación del codo (fracturas distales) | Diferenciación clave:Deformidad a nivel del codo, pérdida del triángulo de Hueter | Hallazgos de imagen:Radiografía de codo en dos proyecciones |
La radiografía simple en tres proyecciones (AP verdadera, escapular en Y y axilar) es la exploración de referencia para la clasificación de las fracturas proximales de húmero [4]. La fiabilidad de la clasificación de Neer en radiografía simple es moderada (κ intraobservador 0.490; κ interobservador para tratamiento 0.565) y está influenciada por la experiencia del explorador [22]. La presencia de fractura del troquíter y la conminución metafisaria medial son los parámetros más fiables en radiografía simple (κ 0.627-0.749) [22].
Medición radiográfica de la densidad ósea cortical humeral proximal. Un DTI < 1.6 se asocia a osteoporosis sistémica con un AUC de 0.682 (IC 95% 0.564-0.799) para la población general y 0.706 (IC 95% 0.569-0.842) para pacientes < 75 años [23]. Herramienta fiable (ICC interrater 0.898, IC 95% 0.784-0.950) y aplicable en planificación quirúrgica preoperatoria [23].
En la fijación con placa bloqueada, la distancia entre el tornillo inferior y el calcar debe ser ≤ 12 mm o dentro del 25% inferior de la cabeza humeral para minimizar el riesgo de fallo de fijación (análisis ROC) [19]. La calidad de la reducción, la distancia calcar y el cociente calcar son predictores independientes de fallo radiográfico [19].
En fracturas de clavícula, la ecografía muestra Sn: 94% y Sp: 98% [16], aunque la evidencia directa sobre su uso diagnóstico en fracturas humerales es limitada en la evidencia disponible. La ecografía puede ser útil para valorar el estado del manguito rotador asociado a la fractura proximal.
Valor de referencia funcional durante la rehabilitación. El MCID para la fuerza de prensión en patología de extremidad superior es de 6.5 kg en el lado afecto (fractura de radio distal como referencia comparativa) [2]. El ICC en condiciones musculoesqueléticas de extremidad superior es 0.95 (IC 95% 0.93-0.97) [2], lo que lo convierte en una medida de resultado fiable y sensible al cambio.
Las escalas recomendadas para monitorizar el resultado en fracturas proximales de húmero incluyen: ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons score, 0-100), Constant-Murley Score, Simple Shoulder Test y EQ-5D para calidad de vida [3][4]. En pacientes con artroplastia reversa aguda, la puntuación ASES media es 76.4 y el Constant-Murley 65.6 [3].
Nota sobre decisión quirúrgica vs. conservadora: La evidencia de alta calidad muestra que, en fracturas proximales de húmero desplazadas, el tratamiento quirúrgico no ofrece mejores resultados funcionales que el conservador a 1 y 2 años (alto nivel de certeza) [4]. La cirugía aumenta el riesgo de reintervención [4]. Esta ficha abarca la rehabilitación fisioterapéutica postfractura, independientemente de si el manejo fue quirúrgico o conservador.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Proteger el foco de fractura. Controlar dolor y edema. Prevenir complicaciones (TVP, rigidez digital, atrofia). | Intervenciones clave Inmovilización en cabestrillo o collar-cuff según indicación médica. Movilización activa de dedos, muñeca y codo (en fracturas proximales). Educación postural: evitar posición declive prolongada. Ejercicios pendulares de Codman en fracturas proximales no desplazadas o bien fijadas (según tolerancia). Crioterapia local 15-20 min, 3-4 veces/día. Tromboprofilaxis farmacológica según protocolo médico [11]. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 4/10. Ausencia de signos de complicación neurovascular. Tolerancia al ejercicio pendular sin aumento del dolor. Confirmación radiográfica de estabilidad del foco (revisión médica). |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar movilidad articular pasiva y activo-asistida. Iniciar activación muscular selectiva. Prevenir rigidez articular. | Intervenciones clave Movilización pasiva y activo-asistida de hombro: flexión anterior, abducción, rotación externa en plano escapular. Polea, bastón, tablero deslizante. Movilización pasiva de la articulación glenohumeral (grados I-II) para control del dolor y nutrición articular. Ejercicios activos de codo, muñeca y mano. En lesión de nervio radial asociada (fractura diafisaria): ortesis antiequino de muñeca, ejercicios de facilitación neuromuscular. | Criterios para avanzar Flexión anterior activo-asistida ≥ 90°. Rotación externa activo-asistida ≥ 20°. EVA en movimiento ≤ 4/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar fuerza muscular del manguito rotador y estabilizadores escapulares. Mejorar control neuromuscular y propiocepción. Recuperar movilidad activa completa. | Intervenciones clave Ejercicio resistido progresivo: theraband en rotación interna/externa, fortalecimiento del manguito rotador en posiciones de baja carga → progresión hacia posiciones de mayor palanca. Fortalecimiento de serrato anterior, trapecio inferior y medio. Ejercicios de estabilización escapular. Entrenamiento propioceptivo: planos inestables, PNF diagonal de hombro. Progresión de movilidad activa hasta ROM completo. | Criterios para avanzar Flexión anterior activa ≥ 150°. Rotación externa activa ≥ 40°. Fuerza de prensión con MCID > 6.5 kg respecto al valor previo [2]. EVA en actividad ≤ 2/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar / alta |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar función completa para las actividades de la vida diaria y/o deportivas. Prevenir recurrencia y caídas (en paciente anciano). | Intervenciones clave Ejercicios funcionales específicos: actividades sobre cabeza, carga axial progresiva. En deportistas: ejercicios de lanzamiento → retorno gradual al gesto deportivo. Programa de prevención de caídas en ancianos (equilibrio, marcha, fortalecimiento de MMII). Valoración y manejo de osteoporosis subyacente (coordinación con médico) [23]. Readaptación a AVD instrumentales. | Criterios para avanzar / alta ROM activo simétrico al contralateral o dentro del 80%. ASES o Constant-Murley dentro de rangos normativos para la edad. Fuerza de prensión con MCID alcanzado [2]. Retorno a actividades previas sin dolor. |
Indicada desde la fase 2 (semanas 3-8) cuando el consolidado permite movilización controlada. Se aplican técnicas de Maitland: deslizamientos posteroanteriores y caudales de la cabeza humeral sobre la glena (grados I-II para analgesia en fase aguda-subaguda; grados III-IV para recuperación de amplitud en fase 3). La tracción articular grado I-II es útil para la inhibición del dolor por mecanismo neurofisiológico (compuerta, estimulación de mecanorreceptores). La movilización con movimiento (Mulligan) puede aplicarse en abducción y rotación externa cuando el dolor limita el arco activo en fase 3. La evidencia disponible no contiene ensayos específicos sobre terapia manual en fracturas humerales; su uso se fundamenta en consenso clínico y extrapolación de patología de hombro [4].
El ejercicio terapéutico progresivo constituye el núcleo del tratamiento rehabilitador. La evidencia en fracturas proximales de húmero sobre el momento óptimo de inicio de la movilización es de muy baja certeza, aunque un subgrupo de ensayos sugiere mejor función a un año con movilización precoz (primera semana postlesión) frente a movilización diferida (> 3 semanas), sin diferencias significativas en complicaciones graves [4]. La progresión de carga debe ser graduada: ejercicios pendulares → movilización activo-asistida → fortalecimiento con banda elástica → carga axial progresiva. El programa de ejercicio progresivo para el hombro ha demostrado ser eficaz en patología del manguito rotador, aunque en esa indicación no es superior a una sesión de consejo de buenas prácticas fisioterapéuticas a 12 meses [15], lo que refuerza la importancia de la educación al paciente como componente fundamental.
La evidencia procedente de 5 ensayos (350 participantes) es de muy baja certeza y no permite conclusiones firmes sobre el beneficio de la movilización precoz frente a la tardía en términos de función y calidad de vida [4]. Clínicamente, el inicio precoz (cuando la estabilidad del foco lo permite) se recomienda para prevenir rigidez articular, atrofia muscular y síndrome de hombro doloroso secundario.
La crioterapia (15-20 min, 3-4 aplicaciones/día) está indicada en la fase 1 para control del dolor y edema perilesional. En fases posteriores, el calor superficial previo a la movilización favorece la extensibilidad de los tejidos blandos periarticulares y puede reducir la rigidez articular matutina. La evidencia entregada no respalda específicamente estas modalidades en fracturas humerales con estudios propios; su uso es estándar de práctica clínica.
El cabestrillo o collar-cuff es el soporte estándar en la fase 1 para fracturas proximales no desplazadas o estables postquirúrgicas. El brace funcional (ortesis de Sarmiento) es el tratamiento conservador de referencia en fracturas diafisarias de húmero, permitiendo la carga axial y la contracción muscular como estímulo de consolidación (principio de mecanotransducción). La ortesis antiequino de muñeca es imprescindible en la parálisis radial asociada a fractura diafisaria (prevención de deformidad, facilitación funcional) hasta la recuperación neurológica espontánea (habitualmente 3-6 meses en neuropraxia).
La fuerza de prensión medida con dinamómetro de Jamar es una medida de resultado fiable (ICC 0.95, IC 95% 0.93-0.97 en patología de extremidad superior) [2] y sensible al cambio clínico (MCID 6.5 kg en extremidad afecta) [2]. Su uso regular permite monitorizar la progresión funcional y ajustar la carga del ejercicio de forma objetiva. El biofeedback electromiográfico puede emplearse en fases avanzadas para optimizar la activación selectiva del manguito rotador y la estabilización escapular.
No existe indicación primaria de ESWT en la fase aguda de fractura humeral. Su aplicación puede considerarse en retardos de consolidación o pseudoartrosis diafisaria como adyuvante no invasivo, aunque la evidencia entregada no respalda específicamente esta indicación. En ese escenario, debe coordinarse con el cirujano responsable y aplicarse solo tras confirmación por imagen de la ausencia de consolidación. Uso clínico fuera del alcance de la evidencia disponible.
El vendaje neuromuscular puede emplearse como coadyuvante en el control del edema periarticular (técnica linfática en abanico) durante la fase 1-2 y como feedback propioceptivo y soporte del complejo muscular del hombro en fases 2-3. La evidencia entregada no contiene estudios específicos sobre kinesiotaping en fracturas humerales; su uso es complementario y no sustituye al ejercicio progresivo.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular) con cambios degenerativos o cicatrices aberrantes postfractura; tejido cicatricial periarticular; puntos gatillo miofasciales activos en deltoides, infraespinoso y trapecio superior secundarios a la inmovilización prolongada |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí — imprescindible para localizar con precisión el tejido diana (tendón degenerado, cicatriz intramuscular, nervio periférico) y evitar estructuras neurovasculares |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0.30-0.40 mm en tendones del manguito rotador; 0.25-0.30 mm en tejido muscular y puntos gatillo; 0.25 mm si se realiza neuromodulación percutánea sobre ramas del nervio axilar o radial |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:EPI clásica sobre tejido tendinoso: 3-6 mA; variantes de baja intensidad sobre tejido muscular o nervio periférico: 0.5-1 mA |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3-5 impulsos de 3-5 s por sesión en patrón rastrillo sobre la zona diana tendinosa; en puntos gatillo: 1-3 impulsos de 2-3 s por punto |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; 4-6 sesiones por ciclo, según respuesta clínica |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, no sustituye, el ejercicio progresivo de fortalecimiento del manguito rotador y estabilizadores escapulares; se aplica preferentemente en fase 2-3, antes del ejercicio resistido de la sesión |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos, alteraciones de la coagulación, infección local activa, alergia a metales, implantes metálicos en el campo de aplicación (placa de osteosíntesis: precaución y ajuste de parámetros), piel no íntegra sobre la zona de punción |
La indicación de EPI y neuromodulación percutánea en el contexto de fractura humeral no es sobre el foco de fractura, sino sobre las secuelas musculotendinosas y miofasciales que con frecuencia condicionan el resultado funcional a medio-largo plazo: tendinopatía del manguito rotador reactiva o degenerativa sobreañadida, puntos gatillo activos por inmovilización prolongada en deltoides, infraespinoso, trapecio y pectoral mayor, y posibles adherencias cicatriciales en el plano subdeltoideosubcoracoideo.
Bajo guía ecográfica, se identifica el tendón afecto (habitualmente supraespinoso en su porción crítica a 1 cm de la inserción en el troquíter) o la zona de tejido cicatricial engrosado. El abordaje posterolateral o anterolateral del hombro, con el paciente en decúbito lateral o sedestación, permite acceder al supraespinoso evitando el acromion. Para el infraespinoso se utiliza abordaje posterior directo. La neuromodulación del nervio axilar (rama anterior) puede plantearse si existe dolor neurálgico periarticular persistente en el territorio del deltoides.
La técnica se integra en la fase 2-3 del plan de tratamiento (semanas 3-16), una vez confirmada la estabilidad radiológica del foco de fractura por el médico responsable. En presencia de implantes metálicos (placa bloqueada, clavo endomedular), se deben reducir los parámetros de intensidad y evitar la aplicación directa sobre el implante; el abordaje debe ser siempre ecoguiado para conocer la distancia exacta al metal.
La evidencia entregada no contiene ensayos clínicos específicos de EPI o neuromodulación percutánea en fracturas humerales; la descripción anterior refleja el consenso de uso clínico habitual en patología musculoesquelética del hombro. La indicación debe individualizarse según los hallazgos clínicos de cada paciente.
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