Fractura de Escafoides

El escafoides es el hueso carpiano más frecuentemente fracturado, representando el 60-70% de las lesiones carpianas [9]. Epidemiológicamente, afecta predominantemente a varones de 20-29 años con incidencias masculinas reportadas entre 107 y 151/100.000 [10]. En mujeres el pico es más temprano (10-19 años), con incidencias de 14-46/100.000 [10].

La localización más frecuente es el tercio medio (cintura del escafoides), representando el 60-69% de los casos [10]. Las fracturas del polo proximal tienen especial relevancia clínica por el patrón vascular retrógrado del escafoides: la vascularización procede principalmente por el polo distal, lo que hace que el polo proximal tenga un riesgo significativamente mayor de necrosis avascular y pseudoartrosis [9].

Mecanismo habitual: caída sobre la mano en extensión con carga axial, transmitiendo fuerzas de compresión y cizalla a través del eje escafoideo. La fractura de cintura es la más biomecánicamente predecible en este mecanismo.

Clasificación y pronóstico de unión:
La terminología de 'proximal' es heterogénea en la literatura. Las fracturas del tercio proximal presentan un riesgo relativo (RR) de pseudoartrosis de 2,3 comparado con fracturas no-proximales, mientras que las del polo proximal stricto sensu alcanzan un RR de 3,4 [2]. El tratamiento operatorio globaliza tasas de no-unión del 6% frente al 18% del tratamiento conservador [2].

Presentación típica:

• Dolor en tabaquera anatómica (fosa radioescafoidea), con dolor a la palpación directa sobre el escafoides dorsal y/o tubérculo del escafoides palmar.
• Tumefacción y equimosis habitualmente discretas en cara radial de la muñeca.
• Limitación dolorosa de la flexo-extensión y desviación radial.
• Mecanismo traumático de caída con extensión de muñeca o impacto axial directo.

Patrón clínico según localización:

• Cintura (tercio medio): cuadro más típico, mayor accesibilidad diagnóstica, mejor pronóstico vascular.
• Polo proximal: dolor más dorsal, riesgo elevado de necrosis avascular y pseudoartrosis [2], mayor indicación quirúrgica.
• Tubérculo distal: dolor palmar radial, mejor vascularización, cicatrización más predecible.

Fracturas ocultas: Hasta un 30% de las fracturas de escafoides no son visibles en radiografía inicial [4]. El paciente puede referir dolor leve en tabaquera anatómica sin hallazgos radiológicos, lo que obliga a mantener alto índice de sospecha clínica y usar imagen de segunda línea [1][4][16].

Población pediátrica: Representa aproximadamente el 3% de las fracturas de mano y carpo en niños [3]. El pico se sitúa en mayores de 12 años [10]. La pseudoartrosis es infrecuente pero habitualmente por diagnóstico demorado en fracturas del tercio medio [10].

La exploración clínica de sospecha de fractura de escafoides se basa en tests de provocación, aunque ninguno tiene suficiente especificidad aislado para confirmar la fractura. La evidencia disponible no aporta cifras de Sn/Sp específicas para los tests clínicos en la evidencia proporcionada; se describen cualitativamente.

Tests de sospecha clínica:

• Dolor a la palpación de la tabaquera anatómica: Alta sensibilidad pero baja especificidad; signo de screening fundamental. Positivo ante cualquier sospecha de fractura de escafoides.
• Dolor a la palpación del tubérculo del escafoides (cara palmar): Complementario al anterior; eleva la sospecha cuando ambos son positivos.
• Test de compresión axial del primer dedo (axial thumb grind test): Se aplica carga axial a través del primer metacarpiano hacia el escafoides; dolor en tabaquera anatómica es positivo.
• Test de Watson (scaphoid shift test): Maniobra de estabilidad escafoideo-lunar; útil para detectar inestabilidad escafoideo-lunar asociada, especialmente en fracturas con desplazamiento o pseudoartrosis. No específico para fractura aguda.
• Dolor con prono-supinación resistida: Puede exacerbar el dolor en fracturas inestables.

Imagen diagnóstica — herramienta clave:

• Radiografía convencional: Sensibilidad limitada para fracturas ocultas; en el estudio de Edlund et al. la sensibilidad fue del 44% (IC 95%: 21-69%) [16].
• CBCT (Cone-Beam CT): Sn: 87.7% (IC 95%: 77,6-93,6%) y Sp: 99.2% (IC 95%: 92,6-99,9%) para fractura de escafoides en metaanálisis [1]. CBCT mejoró la sensibilidad al 69% (IC 95%: 41-88%) sobre la radiografía en estudio prospectivo [16], aunque no puede excluir completamente fracturas ocultas detectadas solo por RM [16].
• Ecografía: Sensibilidad pooled 85,6% (IC 95%: 73,9-92,6%) y especificidad pooled 83,3% (IC 95%: 72,0-90,6%) para fractura oculta en revisión sistemática [4]. Más coste-efectiva que la inmovilización empírica cuando TC y RM no están disponibles [4].
• HR-pQCT (TC periférico de alta resolución): Detectó un 60% más de fracturas que el TC convencional en cohorte prospectiva; más de un tercio de fracturas hubieran sido perdidas con TC estándar [17].
• RM: Estándar de referencia (gold standard) para fracturas ocultas [16]; secuencia 3D T1GRE tipo CT-like ofrece excelente sensibilidad y especificidad con acuerdo interobservador excelente (κ = 0,82-0,85) y evita radiación [18].

Fase 1: Inmovilización y control del dolor agudo (semanas 0-6)

Fase 2: Movilización progresiva post-inmovilización (semanas 6-10)

Fase 3: Fortalecimiento y restauración funcional (semanas 10-16)

Fase 4: Retorno a actividad deportiva/laboral (a partir de semana 16)

Indicada a partir de la fase 2, una vez retirada la inmovilización y confirmada la consolidación inicial por imagen. Ante rigidez en flexo-extensión o desviaciones, se aplican movilizaciones grado II-III de Maitland en deslizamiento posteroanterior radiocarpiano y medioparpiano, con especial atención a la movilidad del complejo escafoideo-lunar y la articulación trapeciometacarpiana si hay afectación del primer radio. El objetivo es restaurar el deslizamiento fisiológico del carpo sobre el radio sin aplicar carga compresiva directa sobre el foco de fractura. La terapia manual se integra como complemento del ejercicio activo en las fases 2 y 3, nunca como sustituto. No se dispone en la evidencia entregada de estudios específicos sobre terapia manual en fractura de escafoides; se describe el consenso de uso clínico habitual.

Movilización de tejidos blandos y cicatriz (post-quirúrgico)

En pacientes intervenidos quirúrgicamente (fijación percutánea o abierta), la adherencia cicatricial puede limitar el ROM y generar dolor nociceptivo local. A partir de las 3-4 semanas post-cirugía (cicatriz cerrada), se trabaja la movilización longitudinal y transversal de la cicatriz, técnicas de deslizamiento de tendones flexores y extensores, y desensibilización progresiva ante hipersensibilidad táctil. Técnica: movilización con pulgares en círculos sobre la cicatriz y en dirección perpendicular al eje de la incisión, 5-10 minutos por sesión, diariamente. Integra la fase 2 como preparación para la movilización articular y el ejercicio.

Ortesis y protección funcional

En la fase conservadora, el yeso antebraquial corto (below-elbow cast) es el estándar de inmovilización para fracturas de cintura no desplazadas (≤2 mm), avalado por el ensayo SWIFFT [15] que no encontró diferencias en el resultado funcional (PRWE) a 52 semanas respecto a la cirugía inmediata en este subgrupo. El fisioterapeuta tiene un rol en la supervisión de la tolerancia a la inmovilización, control del edema distal y mantenimiento de la movilidad de las articulaciones libres. En la fase de retorno deportivo (fase 4), puede indicarse una ortesis funcional de muñeca semirrígida para actividades de impacto, facilitando la confianza del paciente en la transición.

Ultrasonido pulsado de baja intensidad (LIPUS)

Históricamente propuesto como acelerador de la consolidación ósea. Sin embargo, el ensayo clínico aleatorizado doble ciego SNAPU (n=142, nivel de evidencia I) demostró que el LIPUS activo no redujo el tiempo hasta la unión ni mejoró ningún resultado secundario (PRWE, ROM, fuerza de prensión) en comparación con LIPUS simulado en pacientes operados de pseudoartrosis de escafoides [14]. En base a esta evidencia, el LIPUS no está recomendado como modalidad terapéutica de primera línea para fractura de escafoides. Si el paciente ya lo usa, puede continuarse sin expectativa de beneficio demostrado.

Control del edema: termoterapia y drenaje

En la fase aguda post-inmovilización (fase 2), la crioterapia intermitente (15-20 min, 3-4 veces/día) puede emplearse para el control del edema residual y el dolor. La termoterapia superficial (parafina, infrarrojos, 15-20 min) está indicada antes de las sesiones de movilización activa en la fase 2-3 para mejorar la extensibilidad tisular. El masaje de drenaje linfático manual puede complementar el control del edema post-inmovilización. Estas modalidades actúan como preparación para el ejercicio y no como tratamiento principal. No hay evidencia específica en la evidencia entregada para estas modalidades en fractura de escafoides; se describe el uso clínico habitual.

Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología.

Nota clínica: La fractura de escafoides es una patología con abordaje invasivo fundamentalmente quirúrgico (tornillo cefálico sin cabeza, grapa, placa, injerto óseo vascularizado o no vascularizado) cuya indicación y ejecución corresponde al cirujano de mano/traumatólogo, no al fisioterapeuta. La EPI, punción seca y neuromodulación percutánea no tienen indicación ni diana terapéutica reconocida en el manejo de la fractura de escafoides aguda o en su consolidación. El abordaje fisioterapéutico invasivo no está indicado en ninguna fase de esta patología.

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