Fractura de Tobillo

La fractura de tobillo es una de las fracturas de extremidad inferior más frecuentes, con una incidencia estimada de 1 por cada 1000 personas/año [8]. Engloba un conjunto heterogéneo de lesiones del complejo maleolar (maléolo lateral, medial y posterior) y/o de la sindesmosis tibiofibular distal, que difieren en severidad, complejidad y tratamiento requerido [1].

Clasificaciones clínicas principales

Danis-Weber (basada en la altura de la fractura fibular respecto a la sindesmosis):

• Tipo A: fractura infrasindesmal — sindesmosis íntegra.
• Tipo B: fractura transindesmal — sindesmosis potencialmente afectada (≈ 20% requieren fijación sindesmal) [3].
• Tipo C: fractura suprasindesmal — sindesmosis invariablemente lesionada.

Lauge-Hansen (basada en mecanismo y secuencia de lesión):

• Supinación-rotación externa (SRE): patrón más prevalente; predictor significativo de inestabilidad la diástasis posterior ≥ 2 mm en proyección lateral y la presencia de fragmentación conminuta [21].
• Pronación-rotación externa (PRE): asociada a tasas más altas de lesiones osteocondrales concomitantes [10].
• Supinación-aducción (SAD) y pronación-abducción (PAB).

Mecanismo lesional

El mecanismo más común es la carga axial combinada con torsión (rotación externa sobre pie fijo), provocando sobrecarga secuencial de los ligamentos laterales, sindesmosis y estructuras mediales. La lesión sindesmal ocurre en aproximadamente el 20% de todas las fracturas de tobillo que requieren cirugía [3]. Las lesiones osteocondrales del astrágalo son complicaciones concomitantes frecuentes: hasta un 45% de las fracturas de tobillo presentan lesiones osteocondrales cuando se valoran directamente tras el traumatismo, siendo el astrágalo la localización más habitual (43% de todas las OCL identificadas) [10]. Esta alta prevalencia justifica la sospecha activa de patología condral residual ante resultados funcionales subóptimos tras la consolidación.

Síntomas principales

• Dolor agudo localizado en región maleolar lateral, medial o ambas, con reproducción a la palpación ósea directa.
• Edema perimalleolar de inicio inmediato, secundario a la disrupción vascular local.
• Equimosis que puede tardar 12-48 h en manifestarse, orientando a la zona de máxima lesión tisular.
• Impotencia funcional variable: desde carga parcial conservada (fracturas estables no desplazadas) hasta imposibilidad de carga (fracturas inestables o bimaleolares).
• Crepitación o sensación de inestabilidad en el mortajo durante el movimiento pasivo en fracturas desplazadas.

Signos clínicos de alarma sindesmal

• Dolor a la palpación de la membrana interósea proximal (squeeze test positivo).
• Dolor con la rotación externa pasiva del pie.
• Diástasis del espacio medial visible en radiografía de carga o en stress view [21].

Complicaciones concomitantes a contemplar

• Lesiones osteocondrales del astrágalo: presentes hasta en el 45-47% de los casos tanto en fase aguda como a los 12 meses de seguimiento [10]. Sospechar ante dolor profundo persistente, bloqueo articular o recuperación funcional inferior a la esperada.
• Lesión sindesmal: marcador clínico de inestabilidad con implicación quirúrgica directa [3][17].
• Neuropraxia del nervio peroneo superficial o sural: parestesias en dorso del pie o borde lateral.

Presentación en poblaciones especiales

• Deporte: los varones tienen 1,8–2,8 veces mayor probabilidad de sufrir fracturas agudas que las mujeres en contexto deportivo competitivo [2].
• Pediatría: predominan fracturas Salter-Harris tipo I de la fíbula distal, frecuentemente indistinguibles clínicamente de esguinces; la evidencia en resonancia magnética sugiere que muchas son contusiones óseas o esguinces en lugar de verdaderas fracturas fisarias [8].

Reglas de Ottawa para tobillo y mediopié

Herramienta clínica de decisión para indicar o evitar radiografía. La metaanálisis de Beckenkamp et al. sobre 66 estudios establece:

• Sensibilidad (Ankle Rules): 99.4% (IC 95%: 97.9-99.8%) [7]
• Especificidad (Ankle Rules): 35.3% (IC 95%: 28.8-42.3%) — heterogénea y pobre [7]
• Razón de verosimilitud negativa: muy baja, lo que otorga excelente valor para descartar fractura cuando el test es negativo [7]
• La especificidad es ligeramente superior para las Midfoot Rules que para las Ankle Rules [7]
• La precisión es mayor en adultos que en niños [7]
• El profesional evaluador no influye significativamente en la precisión [7]

Interpretación clínica: Las Ottawa Ankle Rules presentan sensibilidad cercana al 100%, lo que las hace herramienta de triaje clínico excelente para descartar fractura sin necesidad de radiografía. Su especificidad baja implica que muchos pacientes con test positivo no tendrán fractura confirmada por imagen.

Radiografía convencional

La interpretación de radiografías de tobillo muestra la mayor sensibilidad y especificidad entre todas las localizaciones del miembro inferior:

• Sensibilidad: 98.1%, Especificidad: 94.6%, odds diagnóstico: 929.97 [4]

Valoración de estabilidad sindesmal (fractura Weber B/SRE)

En fracturas supinación-rotación externa con maléolo lateral aislado:

• Diástasis posterior < 2 mm en radiografía lateral + fractura no conminuta (2 fragmentos): probabilidad de mortajo estable del 98% en mujeres y 94% en hombres → puede evitarse stress testing adicional [21]
• Las cifras del test de stress para la lesión del PITFL en RMN: Sn: 74%, Sp: 78%, VPP: 54% para predecir inestabilidad sindesmal intraoperatoria [17]

TC de baja dosis

El TC ultra-low-dose detectó fracturas en un 49% más de casos que la radiografía convencional (109 vs 73 fracturas, p < 0.001) con dosis de radiación comparable (0.59 vs 0.53 μSv), cambiando el tratamiento en el 16.4% de los casos [18].

Inteligencia Artificial (IA) para detección de fractura

Modelos de deep learning aplicados a RX de tobillo/pie:

• Sensibilidad: 93.2% (IC 95%: 88.8-95.9%), Especificidad: 94.5% (IC 95%: 90.1-97.0%) [19]
• F1 score combinado: 0.94 [19]
• Rendimiento inferior en fracturas por avulsión (Sn: 72.7%) [16]

Valoración de estabilidad sindesmal postquirúrgica

TC post-operatorio de la sindesmosis con protocolo de baja dosis (0.002 mSv, 5 cortes dirigidos) identifica diferencias > 2 mm respecto al lado contralateral como significativas; sin embargo, la correlación con resultados funcionales AOFAS no justifica su uso rutinario [20].

Nota general: La evidencia revisada cubre predominantemente fracturas cerradas de tobillo en adultos con consolidación satisfactoria. Los protocolos se estratifican según manejo ortopédico (quirúrgico vs. conservador) y tipo de inmovilización. Para fracturas pediátricas de bajo riesgo (Salter-Harris I), los principios son similares aunque con evidencia específica propia [8].

Fase 1: Protección y Control del Edema (0–2 semanas postlesión/postcirugía)

Fase 2: Recuperación de Movilidad y Carga Progresiva (2–6 semanas)

Fase 3: Fortalecimiento y Control Neuromuscular (6–12 semanas)

Fase 4: Funcionalidad, Retorno a la Actividad y Prevención de Secuelas (12 semanas en adelante)

Movilización articular del tobillo

Indicada a partir de la fase 2, una vez protegida la consolidación y con autorización médica para retirar parcialmente la inmovilización. La movilización articular pasiva y activo-asistida del tobillo —deslizamientos anteriores/posteriores del astrágalo bajo el pilón tibial, movilización en tracción longitudinal— busca recuperar la flexión dorsal, componente de movilidad más limitado tras la fractura e inmovilización. La evidencia disponible no permite discriminar entre tipos específicos de movilización en términos de eficacia diferencial [1], pero su uso es habitual en el manejo fisioterapéutico de la rigidez postinmovilización. Se integra como componente de la fisioterapia intensificada en las fases 2 y 3 del tratamiento. Complementa, no sustituye, el ejercicio activo y el entrenamiento de carga progresiva. Respaldo clínico en [1].

Ejercicio terapéutico neuromuscular y propioceptivo

Es el eje central de la rehabilitación desde la fase 2. El entrenamiento neuromuscular —incluyendo ejercicios en superficie inestable, entrenamiento de la marcha y ejercicios de carga controlada— forma parte de las intervenciones de fisioterapia intensificada evaluadas en la evidencia disponible [1]. La justificación biomecánica es clara: la inmovilización prolongada genera pérdida de la sensibilidad articular y coordinación motora en la articulación tibioperoneoastragalina, factores que contribuyen a la inestabilidad funcional residual. El entrenamiento propioceptivo progresivo (superficie estable → inestable → tarea dual → deporte específico) debe integrarse desde la fase 3, combinado con el fortalecimiento muscular. Evidencia de uso habitual en esta indicación, sin datos cuantitativos diferenciales disponibles en la evidencia entregada [1].

Soporte ortésico removible (bota Walker / Aircast)

El uso de soporte removible frente al no removible es la modalidad con mayor nivel de evidencia en esta patología. Tras cirugía, el soporte removible probablemente mejora la función y la calidad de vida respecto al yeso no removible (evidencia de certeza moderada y baja, respectivamente) [1]. En fracturas pediátricas de bajo riesgo, la bota tipo Aircast permite una recuperación funcional más precoz a las 4 semanas frente al yeso rígido o la férula de fibra de vidrio [8]. La bota facilita la higiene, permite la extracción para la realización de ejercicios y favorece la adherencia al tratamiento. Se indica desde la fase 1 y se retira progresivamente en la fase 3 según criterio clínico. Para fracturas de bajo riesgo en niños, debe advertirse del uso de calcetín protector para minimizar lesiones por presión [8].

Carga precoz protegida (Load Management postquirúrgico)

Aunque técnicamente es una intervención de manejo de carga y no una modalidad manual, su aplicación clínica forma parte del protocolo de fisioterapia. El inicio de carga protegida en bota Walker desde el primer día postoperatorio (IWB) se asocia a mejor función a las 6 semanas (OMAS: 43 vs. 35 en grupo NWB) [13], sin incremento de complicaciones [13][15]. El ensayo WAX confirma la no inferioridad y probable superioridad del protocolo de carga precoz respecto al estándar de 6 semanas de descarga [15]. El fisioterapeuta tiene un rol activo en la supervisión de la carga, progresión del patrón de marcha y entrenamiento con el soporte de deambulación adecuado desde el postoperatorio inmediato.

Vendaje neuromuscular / Kinesiotaping

Puede utilizarse como adyuvante en las fases 2 y 3 para el control del edema (técnica de pulpo o abanico linfático) y para la facilitación de la musculatura periarticular (peroneos, tibial anterior) durante el inicio de la deambulación sin bota. La evidencia disponible en la evidencia entregada es insuficiente para respaldar afirmaciones cuantitativas de eficacia en esta indicación específica [1]. Su uso es clínicamente habitual por perfil de seguridad favorable y tolerabilidad, pero no debe sustituir el entrenamiento activo ni el manejo de carga.

Modalidades electrofísicas (TENS, electroterapia analgésica)

Pueden considerarse como adyuvantes para el control del dolor en la fase 1 y el inicio de la fase 2, especialmente en pacientes con dolor en reposo elevado que dificulte la movilización precoz. La evidencia entregada es insuficiente para respaldar un tipo específico de modalidad electrofísica con parámetros definidos para esta indicación [1]. Si se utiliza, se recomienda como complemento temporal del manejo del dolor, priorizando siempre el ejercicio activo y la carga precoz.

Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología.

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