La fractura de clavícula es la solución de continuidad del hueso clavicular, representando una de las fracturas más frecuentes del aparato locomotor. Se clasifica anatómicamente en tres localizaciones: tercio medio (diafisaria, aprox. 80% de los casos), tercio distal (15-20%, con la clasificación de Neer para las fracturas del extremo distal) y tercio medial (5%, menos frecuente). La clasificación de Neer para las fracturas distales distingue el tipo I (estable, ligamentos coracoclaviculares íntegros), tipo II (inestable, con rotura de los ligamentos coracoclaviculares —IIA y IIB según si el ligamento cónico está roto o íntegro—) y tipo III (que afecta a la superficie articular acromioclavicular) [6][14].
Desde el punto de vista biomecánico, la clavícula actúa como puntal óseo que mantiene la separación entre el esternón y la escápula, transmite fuerzas entre la extremidad superior y el esqueleto axial y protege el paquete vasculonervioso subyacente. El mecanismo lesional más frecuente es la caída sobre el hombro en aducción o sobre la mano extendida, generando una carga compresiva axial. En fracturas diafisarias desplazadas, el fragmento medial asciende por tracción del esternocleidomastoideo, mientras el fragmento distal desciende por el peso del miembro y la acción del pectoral mayor, condicionando el acortamiento y el desplazamiento que determinan la indicación terapéutica.
La asociación de fractura clavicular con fractura ipsilateral del cuello de la escápula constituye el denominado 'hombro flotante' (floating shoulder), una entidad con alta energía cinética y potencial de inestabilidad que precisa valoración individualizada [10].
La presentación clínica es habitualmente inmediata tras el traumatismo:
La monitorización de la consolidación es un elemento clínico clave durante el seguimiento. La formación de callo óseo puede detectarse ecográficamente de forma más precoz que radiológicamente: a las 6 semanas, el 60% de las fracturas diafisarias conservadoras presentaban callo puente ecográfico (Sn: 80%, Sp: 100% para predicción de unión), y a las 12 semanas el hallazgo ecográfico de callo puente mostró Sn: 100% y Sp: 100% para la confirmación de unión [22].
| Entidad | Características diferenciadoras clave |
|---|---|
| Entidad:Luxación acromioclavicular (grados III-VI) | Características diferenciadoras clave:Dolor en el vértice del hombro, escalón acromioclavicular, sin crepitación en el trayecto clavicular; radiografía con elevación de la clavícula distal sin solución de continuidad ósea |
| Entidad:Luxación esternoclavicular | Características diferenciadoras clave:Dolor medial, deformidad en la articulación esternoclavicular, puede haber compromiso mediastínico en luxación posterior |
| Entidad:Contusión clavicular sin fractura | Características diferenciadoras clave:Dolor y hematoma sin crepitación ni deformidad; ecografía y radiografía normales |
| Entidad:Fractura del cuello de la escápula | Características diferenciadoras clave:Dolor posterolateral, irradiación escapular; sin deformidad clavicular; evaluar siempre como posible hombro flotante si coexiste con fractura clavicular [10] |
| Entidad:Fractura de la primera costilla | Características diferenciadoras clave:Dolor supraclavicular profundo con posible compromiso neurovascular; TC confirmatoria |
| Entidad:Lesión infiltrativa (neoplasia, histiocitosis de células de Langerhans) | Características diferenciadoras clave:Fractura patológica sin mecanismo traumático proporcional, dolor previo al traumatismo, patrón radiológico lítico o mixto, datos analíticos alterados [17] |
| Entidad:Osteomielitis clavicular | Características diferenciadoras clave:Dolor de evolución subaguda-crónica, fiebre, elevación de marcadores inflamatorios, sin antecedente traumático claro |
El diagnóstico de fractura de clavícula es fundamentalmente clínico e imagenológico; no existen tests ortopédicos de provocación con valores de Sn/Sp publicados en la evidencia disponible para esta patología.
La palpación sistemática del trayecto clavicular (desde la articulación esternoclavicular hasta la articulación acromioclavicular) es el test clínico de mayor rendimiento. La localización del punto de máximo dolor, la crepitación y la deformidad palpable orientan la localización anatómica y el grado de desplazamiento. No se dispone de cifras de Sn/Sp en la evidencia entregada.
La ecografía realizada por médicos de urgencias entrenados mostró una Sn: 93% (IC 95%: 87-97%) y Sp: 93% (IC 95%: 80-98%) para detección de fractura clavicular, con LR+ de 12.39 (IC 95%: 4.17-36.82) y LR- de 0.09 (IC 95%: 0.04-0.14) [20]. El acuerdo entre ecografía y radiografía para la valoración del desplazamiento fue sustancial (kappa = 0.771) [20].
En el metaanálisis de siete estudios, la Sn pooled fue 94% y la Sp pooled fue 98%, con heterogeneidad baja-moderada para la sensibilidad [1]. En población pediátrica, la sensibilidad es más alta pero la especificidad es significativamente inferior comparada con adultos (p = 0.01) [1]. Los estudios pediátricos con transductor lineal de alta frecuencia reportan Sn y Sp >90% [19].
La presencia de callo puente sonográfico (sonographic bridging callus, SBC) a las 6 semanas tiene Sn: 80% y Sp: 100% (p = 0.002) para predecir la unión en fracturas diafisarias conservadoras; su ausencia a las 12 semanas tiene valor predictivo positivo de pseudoartrosis del 100% [22]. El acuerdo inter-observador del SBC a las 6 semanas fue muy alto (ICC = 0.82, IC 95%: 0.68-0.91) [22].
Los instrumentos más utilizados para la evaluación funcional son el Constant-Murley Score (CMS, el más empleado globalmente) y el DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), seguidos de la EVA de dolor y el ASES; su uso se ha incrementado de forma significativa en la literatura (p < 0.001) y se recomienda emplear al menos dos escalas para facilitar la comparación entre estudios [15].
La decisión entre tratamiento conservador y quirúrgico debe individualizarse según localización, grado de desplazamiento, acortamiento, características del paciente y expectativas funcionales [3][5][6][14].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Controlar el dolor y el edema. Proteger el foco fracturario. Prevenir complicaciones neurovasculares. Iniciar movilización distal precoz. | Intervenciones clave Cabestrillo simple o vendaje en ocho (en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas de tercio medio). Elevación del miembro. Crioterapia local (15-20 min, 3-4 veces/día). Movilización activa de codo, muñeca y dedos desde el día 1 para prevenir rigidez distal. Analgesia farmacológica según escala (responsabilidad médica). Educación al paciente sobre postura, higiene del sueño y actividades permitidas. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 4/10. Ausencia de signos de compromiso neurovascular distal. Tolerancia al cabestrillo sin incremento del dolor. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar la movilidad glenohumeral y escapular. Iniciar activación muscular suave. Confirmar signos ecográficos de consolidación incipiente. | Intervenciones clave Retirada progresiva del cabestrillo (guiada por clínica y ecografía). Movilización pendular de Codman (círculos, flexión, abducción ≤ 90°). Ejercicios activos-asistidos de elevación en el plano de la escápula hasta rango no doloroso. Movilización escapular (protracción/retracción, elevación/depresión). Higiene postural y activación del serrato anterior y trapecio inferior. Ecografía de control a las 6 semanas para valorar SBC (callo puente) [22]. | Criterios para avanzar ROM activo de elevación del hombro ≥ 90° en plano escapular. EVA con movimiento ≤ 3/10. Presencia de fibrocartílago o callo puente ecográfico [22]. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restablecer la fuerza y el control neuromuscular del complejo hombro-escápula. Normalizar el patrón cinemático escapular. Iniciar carga axial progresiva. | Intervenciones clave Ejercicio resistido progresivo (banda elástica →mancuernas ligeras →carga libre): rotadores externos, depresores escapulares, deltoides y serrato anterior Ejercicios en cadena cinética cerrada de baja carga (apoyo de manos en pared, bipedestación). Propiocepción de la articulación glenohumeral. Progresión de actividades funcionales de la vida diaria. Confirmar consolidación radiológica o ecográfica a las 12 semanas [22]. | Criterios para avanzar ROM activo completo (elevación ≥ 160°, rotación externa ≥ 60°). EVA en esfuerzo ≤ 2/10. CMS o DASH dentro de rango normal para la edad. Callo puente ecográfico/radiológico presente a las 12 semanas [22]. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Completar la recuperación funcional. Retorno seguro al deporte o trabajo físico. Prevenir recurrencias. | Intervenciones clave Ejercicio de fuerza máxima y potencia. Gestión de carga específica según deporte/trabajo (técnicas de lanzamiento, contacto, carga axial, trabajo por encima de la cabeza). Progresión deporte-específica →ejercicio técnico →entrenamiento completo →competición Evaluación funcional con PROMs (CMS, DASH) [15]. | Criterios para avanzar Fuerza simétrica bilateral ≥ 90% (dinamometría o test funcional). EVA 0/10 en actividad máxima. CMS ≥ 80 puntos o DASH ≤ 20 puntos [3][5]. |
Indicada desde la fase 2, una vez iniciada la consolidación y retirado el cabestrillo. El objetivo es recuperar el ROM glenohumeral y escapulotorácico limitado por la inmovilización y el dolor. Se aplican deslizamientos glenohumerales en grados I-II (Maitland) para el control del dolor en fases iniciales, progresando a grados III-IV cuando el rango está limitado en la fase 3. La movilización escapulotorácica (deslizamientos en protracción, retracción, rotación superior e inferior) resulta especialmente relevante dado que la alteración de la cinemática escapular es un hallazgo consistente tras fractura clavicular. La técnica debe respetar la fase de consolidación y la intensidad del dolor (EVA durante la maniobra ≤ 3/10). Respaldo cualitativo derivado del contexto de los ensayos incluidos [3][5].
El ejercicio terapéutico estructurado es la intervención central del tratamiento fisioterapéutico. Los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en los metaanálisis evalúan la recuperación funcional mediante CMS y DASH como desenlaces primarios [3][5]; en el grupo quirúrgico la función a corto plazo (diferencia media en DASH de 4.0 puntos) fue mejor, pero en el tratamiento conservador un programa de ejercicio bien dirigido permite alcanzar resultados funcionales equivalentes a medio-largo plazo [5]. El ejercicio pendular de Codman, la movilización activo-asistida en el plano de la escápula y el fortalecimiento progresivo de rotadores externos, trapecio inferior y serrato anterior constituyen el núcleo del programa. No se recomienda el reposo prolongado ni la inmovilización más allá de lo imprescindible para la protección del foco.
El cabestrillo simple o el vendaje en ocho son las ortesis de referencia en la fase aguda de fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas del tercio medio. No existe evidencia en los abstracts disponibles que establezca superioridad del vendaje en ocho sobre el cabestrillo en términos de dolor, función o consolidación [3][5]. La elección debe guiarse por la comodidad del paciente y la tolerancia cutánea. El taping neuromuscular escapular puede emplearse como complemento en la fase 2-3 para facilitar la activación del trapecio inferior y el serrato anterior, aunque la evidencia específica no está disponible en los abstracts entregados.
Aunque el LIPUS ha sido propuesto históricamente para acelerar la consolidación ósea, la revisión sistemática disponible —que incluye fracturas de clavícula— concluye, con evidencia de calidad moderada-alta, que el LIPUS no mejora el tiempo de retorno al trabajo, no reduce el número de intervenciones secundarias, no acelera la consolidación radiológica ni reduce el dolor en fracturas frescas cuando se analizan únicamente los ensayos con bajo riesgo de sesgo [9]. No se recomienda el uso rutinario de LIPUS en esta patología a la luz de la evidencia disponible [9].
No existen datos en la evidencia entregada que respalden el uso de ESWT en el manejo agudo de la fractura de clavícula. Su posible rol en el tratamiento de la pseudoartrosis establecida queda fuera del alcance de la evidencia disponible para esta ficha.
La ecografía point-of-care (PoCUS) no es solo una herramienta diagnóstica inicial [1][20], sino también un instrumento de seguimiento de la consolidación: la identificación del callo puente sonográfico (SBC) a las 6 y 12 semanas permite al fisioterapeuta —en el marco de un equipo multidisciplinar— ajustar la progresión de carga con base objetiva [22]. La ausencia de SBC a las 12 semanas debe alertar sobre pseudoartrosis y activar la derivación ortopédica [22].
Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología.
Nota clínica sobre el manejo quirúrgico (competencia médico-ortopédica, no fisioterapéutica):
La decisión de intervención quirúrgica no corresponde al fisioterapeuta, pero su conocimiento es esencial para el diseño del plan de rehabilitación postoperatoria. Se sintetizan a continuación los elementos clave de la evidencia disponible:
Fracturas diafisarias desplazadas (tercio medio): La osteosíntesis con placa reduce significativamente la tasa de pseudoartrosis y acorta el tiempo de consolidación en 5.1 semanas respecto al tratamiento conservador [3][5]. La función a largo plazo (CMS, DASH) es significativamente mejor en el grupo quirúrgico [3], aunque la diferencia media en el Constant Score (5.3 puntos) y en el DASH (4.3 puntos) puede no ser clínicamente relevante para todos los pacientes [5]. La tasa de complicaciones (incluyendo reintervenciones) es mayor en el grupo quirúrgico (31.3% vs 20.5%) [3]. No existe indicación universal de cirugía para toda fractura diafisaria desplazada [5].
Fracturas del tercio distal tipo Neer II: El tratamiento operatorio logra tasas de unión significativamente mayores que el conservador [6][14]. La fijación coracoclavicular muestra mejores resultados funcionales (CMS) que la placa en gancho [6]. La placa en gancho se asocia a mayor tasa de complicaciones y revisiones [6][13]. Los botones de sutura presentan ventajas coste-efectivas respecto a las demás opciones en este tipo fracturario [13]. El tratamiento conservador, a pesar de la alta tasa de pseudoartrosis (31%), puede lograr función excelente en pacientes seleccionados [14].
Hombro flotante: Los resultados funcionales (CMS medio ~80% del máximo) son comparables entre tratamiento quirúrgico y conservador en series publicadas; la cirugía se considera preferible cuando hay desplazamiento significativo del cuello de la escápula [10].
Robustez de la evidencia: El índice de fragilidad mediano de los RCTs en fractura clavicular es de solo 2 (rango 0-17), y el 73.3% de los ensayos tienen un índice de fragilidad ≤ 2, lo que limita la solidez de las conclusiones derivadas de los estudios individuales [7].
Metaanálisis 1. Hassankhani A, et al. A systematic review and meta-analysis on the diagnostic utility of ultrasound for clavicle fractures. Skeletal Radiol. 2024. PMID: 37433884 doi:10.1007/s00256-023-04396-3
Metaanálisis 2. Velasquez Garcia A, et al. Clavicular tunnel widening after coracoclavicular stabilization surgery: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2024. PMID: 37977250 doi:10.1016/j.jse.2023.09.037
Metaanálisis 3. Guerra E, et al. Midshaft Clavicle Fractures: Surgery Provides Better Results as Compared With Nonoperative Treatment: A Meta-analysis. Am J Sports Med. 2019. PMID: 30835150 doi:10.1177/0363546519826961
Metaanálisis 4. Gowd AK, et al. Current Concepts in the Operative Management of Acromioclavicular Dislocations: A Systematic Review and Meta-analysis of Operative Techniques. Am J Sports Med. 2019. PMID: 30272997 doi:10.1177/0363546518795147
Metaanálisis 5. Woltz S, et al. Plate Fixation Versus Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Bone Joint Surg Am. 2017. PMID: 28632595 doi:10.2106/JBJS.16.01068
Metaanálisis 6. Uittenbogaard SJ, et al. Outcomes, Union Rate, and Complications After Operative and Nonoperative Treatments of Neer Type II Distal Clavicle Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis of 2284 Patients. Am J Sports Med. 2023. PMID: 34779668 doi:10.1177/03635465211053336
Revisión sistemática 7. Ruzbarsky JJ, et al. Fragility of randomized clinical trials of treatment of clavicular fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2019. PMID: 30771826 doi:10.1016/j.jse.2018.11.039
Revisión sistemática 8. Eigenschink M, et al. Allo- and autografts show comparable outcomes in chronic acromioclavicular joint reconstruction: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021. PMID: 33566144 doi:10.1007/s00167-021-06445-7
Revisión sistemática 9. Schandelmaier S, et al. Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 2017. PMID: 28348110 doi:10.1136/bmj.j656
Revisión sistemática 10. Dombrowsky AR, et al. Clinical outcomes following conservative and surgical management of floating shoulder injuries: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2020. PMID: 31812589 doi:10.1016/j.jse.2019.09.029
Revisión sistemática 11. Viner GC, et al. Os acromiale: systematic review of surgical outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2020. PMID: 31474323 doi:10.1016/j.jse.2019.05.047
Revisión sistemática 12. Pill SG, et al. Systematic review of the treatment of acromioclavicular joint disruption comparing number of tunnels and graft type. J Shoulder Elbow Surg. 2020. PMID: 32643614 doi:10.1016/j.jse.2020.04.008
Revisión sistemática 13. Fox HM, et al. Neer Type-II Distal Clavicle Fractures: A Cost-Effectiveness Analysis of Fixation Techniques. J Bone Joint Surg Am. 2020. PMID: 31809393 doi:10.2106/JBJS.19.00590
Revisión sistemática 14. Thurston D, et al. Are displaced distal clavicle fractures associated with inferior clinical outcomes following nonoperative management? A systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2024. PMID: 38281678 doi:10.1016/j.jse.2023.12.006
Revisión sistemática 15. Hao KA, et al. Current trends in patient-reported outcome measures for clavicle fractures: a focused systematic review of 11 influential orthopaedic journals. J Shoulder Elbow Surg. 2022. PMID: 34619348 doi:10.1016/j.jse.2021.08.034
Estudio observacional 16. Hayashi D, et al. Automated detection of acute appendicular skeletal fractures in pediatric patients using deep learning. Skeletal Radiol. 2022. PMID: 35522332 doi:10.1007/s00256-022-04070-0
Estudio observacional 17. Samet J, et al. MRI and clinical features of Langerhans cell histiocytosis (LCH) in the pelvis and extremities: can LCH really look like anything?. Skeletal Radiol. 2016. PMID: 26802000 doi:10.1007/s00256-016-2330-x
Estudio observacional 18. Guermazi A, et al. Improving Radiographic Fracture Recognition Performance and Efficiency Using Artificial Intelligence. Radiology. 2022. PMID: 34931859 doi:10.1148/radiol.210937
Guía clínica 19. Moritz JD. Sonographic Fracture Diagnosis in Children and Adolescents. Rofo. 2023. PMID: 37169349 doi:10.1055/a-2042-2161
Estudio observacional 20. Haak SL, et al. Diagnostic accuracy of point-of-care ultrasound in detecting clavicle fractures. Am J Emerg Med. 2025. PMID: 39626455 doi:10.1016/j.ajem.2024.11.008
Estudio observacional 21. der Strasse WA, et al. Detecting bone lesions in the emergency room with medical infrared thermography. Biomed Eng Online. 2022. PMID: 35698224 doi:10.1186/s12938-022-01005-7
Estudio observacional 22. Nicholson JA, et al. Sonographic bridging callus: An early predictor of fracture union. Injury. 2019. PMID: 31604571 doi:10.1016/j.injury.2019.09.027
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