La fractura de cadera engloba las soluciones de continuidad ósea del extremo proximal del fémur, incluyendo las fracturas intracapsulares (cuello femoral, subcapitales) y extracapsulares (pertrocantéreas, subtrocantéreas). El término fractura oculta hace referencia a aquellas lesiones no visibles en la radiografía simple inicial pero confirmadas mediante técnicas de imagen avanzada (RM, TC, gammagrafía), frecuentes en el contexto de insuficiencia ósea osteoporótica o de estrés de alta demanda en atletas [3][22].
Biomecánicamente, el cuello femoral constituye la zona de mayor concentración de cargas de compresión (cortical medial) y tracción (cortical lateral) durante la bipedestación y la marcha. En la población anciana con osteoporosis, las cargas de caída de baja energía son suficientes para superar la resistencia ósea reducida. En atletas de resistencia o deportistas militares, la acumulación de microdaños por carga repetitiva sin recuperación adecuada conduce a la fractura por estrés del cuello femoral, clasificada como lesión de alto riesgo por su elevada tasa de complicación [3].
El subtipo de fractura condiciona el pronóstico y el abordaje quirúrgico: las intracapsulares desplazadas comprometen el aporte vascular retrógrado a la cabeza femoral (ramos ascendentes de la circunfleja femoral medial), con riesgo de necrosis avascular y no unión, lo que justifica la indicación de artroplastia en la mayoría de los casos en adultos mayores [5][12].
Clasificación simplificada con implicaciones terapéuticas:
| Entidad | Características diferenciadoras clave | Imagen de elección |
|---|---|---|
| Entidad:Fractura oculta de cuello femoral | Características diferenciadoras clave:Radiografía negativa, dolor inguinal post-caída, paciente anciano | Imagen de elección:RM abreviada (T1 + STIR): Sn: 100%, Sp: 97% [22] |
| Entidad:Fractura insuficiencia subcondral cabeza femoral | Características diferenciadoras clave:Dolor súbito sin trauma, adulto con factores de riesgo óseo; pronóstico variable según tipo en RM fat-sat T2 [20] | Imagen de elección:RM fat-suppressed T2 [20] |
| Entidad:Fractura de estrés cuello femoral (atleta) | Características diferenciadoras clave:Deportista con dolor inguinal insidioso, sin trauma; alto riesgo complicación, RTS ~107 días [3] | Imagen de elección:RM |
| Entidad:Fractura pertrocantérea (oculta) | Características diferenciadoras clave:Similar presentación, localización extracapsular; TC con imágenes virtuales sin calcio (DECT) puede revelar edema medular [18] | Imagen de elección:RM / TC dual-energía [18] |
| Entidad:Coxartrosis agudizada | Características diferenciadoras clave:Dolor mecánico crónico previo, espacio articular reducido en Rx, sin antecedente traumático claro | Imagen de elección:Radiografía simple |
| Entidad:Necrosis avascular de cabeza femoral | Características diferenciadoras clave:Factores de riesgo (corticoides, alcohol, drepanocitosis), banda subcondral en RM, puede progresar a colapso | Imagen de elección:RM |
| Entidad:Bursitis trocantérea / síndrome de dolor lateral de cadera | Características diferenciadoras clave:Dolor en cara lateral, sin limitación de rotaciones, sin acortamiento | Imagen de elección:Ecografía / RM |
| Entidad:Fractura patológica neoplásica | Características diferenciadoras clave:Sin trauma proporcional, lesión de partes blandas, lesión lítica/blástica; modelo deep learning: Sn: 91%, Sp: 78.6% en validación externa [23] | Imagen de elección:Radiografía + RM/TC + gammagrafía |
| Entidad:Fractura de acetábulo / pelvis asociada | Características diferenciadoras clave:Traumatismo de mayor energía, dolor difuso pelvis; TC como técnica estándar; DECT para edema medular [18] | Imagen de elección:TC pélvico |
| Entidad:Rotura del tendón del iliopsoas / del recto femoral | Características diferenciadoras clave:Antecedente de esfuerzo brusco, dolor agudo inguinal, sin acortamiento, ecografía positiva | Imagen de elección:Ecografía / RM |
Primera línea en todo paciente con sospecha de fractura de cadera. Proyecciones AP de pelvis + axial de cadera afecta. Las fracturas no desplazadas, las ocultas y las por estrés pueden ser falsamente negativas en las primeras 24-72 h. Un sistema de deep learning alcanzó una precisión del 95.5% y Sn: 93.9%, Sp: 97.4% para fracturas intertrocantéreas en condiciones controladas [16]; sin embargo, en la práctica clínica, una radiografía negativa con sospecha clínica elevada obliga a completar estudio.
Un protocolo abreviado de solo dos secuencias (T1 coronal + STIR campo amplio) demostró Sn: 100%, Sp: 97% para fracturas del fémur proximal, y Sn: 92%, Sp: 98% para fracturas pélvicas, con excelente acuerdo en la clasificación (kappa 0.88-0.90) [22]. Indicación formal: radiografía negativa con sospecha clínica persistente en paciente anciano o atleta.
Permite identificar edema medular en fracturas pélvicas y de cadera cuando la RM no está disponible o está contraindicada. Utilidad clínica documentada en patología pélvica ósea [18].
Superior a la radiografía simple en la detección del trazo lucente en fracturas atípicas de fémur relacionadas con bisfosfonatos; acuerdo interobservador significativamente mayor (p = 0.012) y dosis de radiación efectiva ~96% inferior respecto a la radiografía convencional [19].
Clasifica la lesión en tres tipos con implicación pronóstica directa: tipo 1 (alta intensidad, curación 86%), tipo 2 (heterogéneo, 75%), tipo 3 (baja intensidad, 18% con tratamiento conservador) [20]. El tipo 3 orienta hacia cirugía temprana.
Nota: La evidencia entregada no proporciona cifras de Sn/Sp/LR para tests clínicos físicos específicos de fractura de cadera (Patrick/FABER, Fulcrum test, log-roll, telescopaje). Se describen cualitativamente según uso clínico establecido.
Principio operativo clave: ningún test clínico físico tiene suficiente especificidad para descartar fractura oculta de cadera. Ante sospecha clínica con radiografía negativa, la RM es obligatoria [22].
Nota: Esta ficha aborda el rol del fisioterapeuta en el manejo perioperatorio y rehabilitador de la fractura de cadera. El tratamiento quirúrgico (hemiartroplastia, artroplastia total, osteosíntesis, tornillos canulados) es competencia médico-quirúrgica y está fuera del alcance de la fisioterapia. En fracturas de estrés de bajo riesgo (cortical compresión, desplazamiento < 2 mm), el manejo conservador puede estar indicado y el fisioterapeuta lidera el protocolo de descarga y retorno gradual [3][6].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Evaluar estado funcional basal. Controlar dolor. Prevenir complicaciones por inmovilidad. Informar al paciente sobre el proceso rehabilitador. | Intervenciones clave Evaluación funcional basal (movilidad previa a la fractura, estado cognitivo con herramientas tipo IQCODE [21], comorbilidades). Posicionamiento en cama para reducir dolor (ligera flexión de cadera, sin rotación forzada). Ejercicios respiratorios, bombeo de tobillo y contracciones isométricas de cuádriceps e isquiotibiales dentro del umbral de dolor. Educación sobre las fases postoperatorias. Tromboprofilaxis farmacológica iniciada por el equipo médico (HBPM o AAS 81 mg, con eficacia no inferior documentada para prevención de muerte [14]). | Criterios para avanzar Intervención quirúrgica realizada. Estabilidad hemodinámica confirmada por equipo médico. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Movilización precoz en bipedestación. Recuperar independencia en transferencias y marcha básica con ayuda técnica. Prevenir delirium, úlceras por presión, TEP y neumonía. | Intervenciones clave Según guía CPG [6]: sedestación al borde de la cama en el primer día postoperatorio si hay estabilidad clínica. Bipedestación y primeros pasos con andador el día 1-2 post-cirugía. Carga según indicación quirúrgica (carga total permitida en artroplastia cementada [5]; carga parcial o no carga en osteosíntesis según estabilidad del montaje). Ejercicios de fortalecimiento en cama: flexión de tobillo, contracción isométrica de glúteo mayor y cuádriceps. Entrenamiento en transferencias (cama-silla, silla-ortostatismo). Educación en precauciones de luxación si se ha realizado artroplastia (acceso posterior: evitar flexión > 90°, aducción y rotación interna combinadas). Protocolo de prevención de delirium: orientación, movilización, nutrición, sueño [9]. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 5/10. Capacidad de bipedestarse con ayuda técnica. Estabilidad de la herida quirúrgica confirmada. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar marcha funcional sin ayuda técnica o con bastón. Fortalecer musculatura glútea y de miembro inferior. Recuperar equilibrio y control postural. Reducir riesgo de nueva caída. | Intervenciones clave Progresión de marcha →andador →muletas →bastón →marcha libre, según tolerancia y criterio clínico [6] Fortalecimiento progresivo →abducción de cadera en decúbito lateral →extensión de cadera en bipedestación →sentadilla parcial →step-up Entrenamiento de equilibrio estático y dinámico: bipedestación monopodal, plataformas inestables (progresivo). Ejercicios funcionales: levantarse de la silla, subir escalones. Trabajo cardiovascular aeróbico de baja intensidad (bicicleta estática sin resistencia → con resistencia moderada). Evaluación y corrección de ayudas técnicas domiciliarias y riesgo de caída en el entorno. | Criterios para avanzar Marcha independiente con bastón al menos 50 metros. EVA durante la marcha ≤ 3/10. Fuerza abductora de cadera ≥ 4/5 en escala Medical Research Council. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar nivel funcional previo a la fractura. Optimizar densidad mineral ósea. Prevenir nueva fractura mediante ejercicio y manejo de factores de riesgo. | Intervenciones clave Fortalecimiento funcional de alta demanda: prensa de pierna, step-ups con carga, trabajo excéntrico de cuádriceps y glúteos. Entrenamiento de equilibrio avanzado: perturbaciones externas, doble tarea cognitivo-motora. En atletas (fractura de estrés) →retorno al deporte escalonado según protocolo de carga progresiva — descarga total →marcha sin dolor →trote suave →carrera continua →entrenamiento específico →competición; tiempo medio de RTS ~107 días para fractura de cuello femoral [3] Coordinación con médico/endocrinólogo para evaluación de tratamiento antiosteoporótico farmacológico si procede (bisfosfonatos, denosumab, romosozumab) [1][2]. Revisión densitométrica si indicada [17]. Programa domiciliario de ejercicio estructurado a largo plazo. | Criterios para avanzar LSI (Limb Symmetry Index) de fuerza ≥ 80%. Marcha sin dolor durante 30 minutos. Escaleras sin apoyo con seguridad. Ausencia de dolor en test funcional específico del deporte (en atletas). |
El grueso del tratamiento rehabilitador de la fractura de cadera se sustenta en el ejercicio terapéutico progresivo y la movilización funcional precoz [6]. Las modalidades descritas a continuación actúan como complemento, no como sustituto, de ese eje principal.
Indicada a partir de la Fase 3, una vez resueltas las precauciones postoperatorias (o de manera muy gradual en manejo conservador de fractura de estrés). Las restricciones de rotación interna, flexión y extensión de cadera secundarias al dolor, el edema posquirúrgico o el espasmo muscular periarticular son los objetivos prioritarios. Se aplican movilizaciones articulares de grado I-II (oscilatorias, sin cizalla sobre el implante) en las primeras semanas, progresando a grado III cuando la consolidación lo permite. Las técnicas de tejido blando sobre el complejo glúteo (glúteo mayor, medio, piramidal) y la musculatura flexora de cadera (iliopsoas, recto femoral) reducen la limitación funcional asociada al dolor. La inhibición neuromuscular del espasmo del cuádriceps y del aductor facilita la recuperación de la marcha. La evidencia específica en modalidades de terapia manual para esta patología no está cubierta en detalle en la evidencia disponible, aunque la guía CPG [6] recomienda la gestión funcional fisioterapéutica como estándar de cuidado.
El ejercicio supervisado es la intervención con mayor respaldo en la rehabilitación de la fractura de cadera [6]. En la fase hospitalaria: ejercicios isométricos, bombeo de tobillo, control del tronco en cama. En la fase de rehabilitación ambulatoria: fortalecimiento progresivo de glúteo mayor, glúteo medio y cuádriceps (los determinantes primarios de la estabilidad funcional de cadera durante la marcha y las transferencias). Debe dosificarse según el principio de manejo de carga: aumentar progresivamente estímulo mecánico respetando el umbral de dolor (EVA ≤ 3/10 durante el ejercicio). Respaldado como estándar de cuidado [6].
Crítico en la Fase 3 y 4. La fractura de cadera genera miedo a la caída (kinesiofobia), deterioro propioceptivo y debilidad glútea que elevan el riesgo de recaída. El entrenamiento de balance progresivo (superficie estable → inestable → doble tarea) reduce este riesgo. Debe iniciarse en bipedestación protegida tan pronto como la carga sea segura [6]. Incluye evaluaciones funcionales estandarizadas (Timed Up and Go, Berg Balance Scale) para objetivar la progresión.
Indicada en la Fase 3 cuando la herida quirúrgica está completamente cicatrizada. El medio acuático permite ejercitar en descarga parcial de peso controlada por la flotación, con menor dolor y mayor rango de movimiento que en tierra. Útil especialmente en pacientes con dolor significativo o sobrepeso que limiten la rehabilitación en tierra. Facilita la progresión hacia la carga completa. La evidencia disponible en esta ficha no cubre parámetros específicos de protocolo acuático para fractura de cadera; el uso clínico es habitual y está referenciado en la CPG [6].
Indicada en fase postoperatoria precoz (Fase 2-3) cuando la atrofia por desuso del cuádriceps y del glúteo es marcada y el paciente no puede generar contracción activa eficaz. La NMES del cuádriceps en pacientes con dificultad para la contracción voluntaria activa puede complementar los ejercicios isométricos. La evidencia disponible en esta ficha no incluye RCTs específicos de NMES para fractura de cadera con parámetros explícitos; se indica su uso como complemento clínico habitual cuando el ejercicio activo es insuficiente [6].
La crioterapia local (15-20 minutos, 3-4 veces/día) en la zona peritrocantérea o inguinal postoperatoria contribuye a controlar el edema y el dolor en la Fase 2. En la Fase 3, el calor superficial previo a las sesiones de movilización puede reducir la rigidez periarticular. Estas modalidades son adyuvantes del ejercicio, no tratamientos primarios. La evidencia entregada no proporciona datos específicos de eficacia para fractura de cadera; su uso es convencional en rehabilitación ortopédica.
Fundamentales en la gestión de la carga durante las fases de recuperación. El andador ofrece máxima estabilidad y descarga en la Fase 2; las muletas axilares o de antebrazo permiten mayor movilidad funcional en la Fase 3; el bastón contralateral reduce la carga sobre la cadera operada hasta un 20-30% y mejora la estabilidad. La elección y progresión del dispositivo debe basarse en la fuerza residual del paciente, la tolerancia a la carga y los criterios del equipo quirúrgico [6]. En fracturas de estrés en atletas, el bastón o las muletas se utilizan durante la fase de descarga total hasta que se logra marcha sin dolor como criterio de progresión [3].
Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología.
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