El esguince de la articulación acromioclavicular (AC) comprende un espectro de lesiones ligamentosas que afectan las estructuras estabilizadoras de la articulación entre el acromion y el extremo distal de la clavícula. La clasificación de Rockwood es el sistema de referencia clínico estándar:
Biomecánica de la lesión: El mecanismo más frecuente es el traumatismo directo sobre el acromion con el brazo en aducción (caída sobre el hombro), que transfiere una fuerza inferoposterior al acromion mientras la clavícula queda relativamente fija por el peso del miembro superior. Los ligamentos AC (estabilizadores horizontales primarios) fallan primero; con mayor energía, los ligamentos CC (trapezoide y conoide, estabilizadores verticales) se afectan progresivamente. La articulación AC es una diartrosis plana con disco intraarticular que transmite fuerzas entre la clavícula, la escápula y, a través de esta, el miembro superior. La pérdida de la integridad ligamentosa altera la cinemática escapulotorácica, la elevación glenohumeral y la rotación escapular, repercutiendo en el mecanismo de par de fuerzas del manguito rotador.
La evidencia disponible [12] confirma que incluso en grados III y V, el tratamiento no quirúrgico con rehabilitación fisioterapéutica protocolizada produce resultados funcionales equivalentes a la cirugía a los 24 meses.
12[12] Boström Windhamre et al. reportaron que en grados III y V tratados no quirúrgicamente, los pacientes presentaban mejor puntuación en Constant Score, SSV y QuickDASH a los 3 meses respecto al grupo quirúrgico, igualándose los resultados a los 6, 12 y 24 meses. En ambos grupos se recuperó el 97% de la puntuación Constant comparando el hombro lesionado con el contralateral, y el 86% de los pacientes calificó el resultado como excelente o bueno al final del seguimiento.
Las siguientes situaciones obligan a derivación médica urgente o valoración especializada antes de iniciar el tratamiento fisioterapéutico:
| Entidad | Similitudes con esguince AC | Criterios diferenciadores clave |
|---|---|---|
| Entidad:Fractura de clavícula distal | Similitudes con esguince AC:Dolor AC, prominencia visible | Criterios diferenciadores clave:Radiología: foco de fractura; dolor máximo en diáfisis o distal con crepitación |
| Entidad:Fractura del acromion | Similitudes con esguince AC:Dolor acromion, limitación elevación | Criterios diferenciadores clave:Radiología; dolor más difuso acromion; sin signo de tecla de piano |
| Entidad:Osteólisis distal de clavícula | Similitudes con esguince AC:Dolor crónico AC postraumático o por sobrecarga | Criterios diferenciadores clave:Radiología: resorción ósea distal; curso subagudo-crónico; más frecuente en levantadores de peso |
| Entidad:Luxación glenohumeral | Similitudes con esguince AC:Dolor y deformidad de hombro | Criterios diferenciadores clave:Prominencia acromion anterior, vaciamiento deltoides; radiología confirma |
| Entidad:Tendinopatía del supraespinoso / síndrome subacromial | Similitudes con esguince AC:Dolor hombro, limitación elevación | Criterios diferenciadores clave:Arc de dolor 60-120°; tests de pinzamiento positivos; AC menos dolorosa a la palpación directa |
| Entidad:Artritis AC (degenerativa o inflamatoria) | Similitudes con esguince AC:Dolor crónico AC, dolor cross-body | Criterios diferenciadores clave:Sin antecedente traumático agudo; cambios radiológicos degenerativos; puede coexistir |
| Entidad:Rotura del tendón largo del bíceps | Similitudes con esguince AC:Dolor proximal de hombro | Criterios diferenciadores clave:Signo de Popeye; tests bíceps positivos; AC sin deformidad |
| Entidad:Contusión de partes blandas periacromiales | Similitudes con esguince AC:Dolor e inflamación local post-traumática | Criterios diferenciadores clave:Radiología normal; AC estable a la palpación y exploración; sin deformidad |
La evidencia disponible no proporciona cifras de sensibilidad/especificidad para los tests exploratorios de la articulación AC. Se describen de forma cualitativa con su aplicación clínica.
Palpación directa de la AC: Referencia fundamental. El dolor localizado exactamente sobre la interlínea AC, reproducible a la palpación con un dedo, tiene alta especificidad topográfica para patología AC. Es el primer paso diagnóstico.
Test de aducción horizontal (cross-body adduction test): Con el hombro en 90° de flexión y codo extendido, se lleva el brazo en aducción horizontal pasiva cruzando la línea media. La reproducción del dolor sobre la AC es positiva para patología AC (esguince, artritis, osteólisis distal). Distingue del dolor subacromial, que se reproduce más inferiormente.
Test de la tecla de piano (piano key sign): Se aplica presión inferior sobre la clavícula distal y se libera. En tipos II-III o superiores con rotura ligamentosa, la clavícula presenta un resorte elástico al ser deprimida. Indica inestabilidad vertical.
Test de compresión AC: Con el paciente en sedestación, se comprimen simultáneamente acromion y clavícula distal entre el pulgar y el índice. Dolor local confirma origen AC.
Test de O'Brien (Active Compression Test): Útil en el diagnóstico diferencial con lesiones del rodete superior (SLAP). Con el hombro en 90° de flexión, 15° de aducción horizontal y rotación interna máxima, el paciente realiza resistencia a la presión inferior del explorador. Si el dolor se reproduce con pronación pero desaparece en supinación, orienta a SLAP; si el dolor se localiza sobre la AC independientemente de la rotación, orienta a patología AC.
Clasificación radiológica de Rockwood (bilateral comparativa): La radiología bilateral con carga (pesos de 4-5 kg en cada mano) permite cuantificar la elevación clavicular y el espacio CC. Es la herramienta de clasificación de referencia para orientar el grado de lesión y la decisión terapéutica. [12]
Constant Score y QuickDASH: Son los instrumentos de resultado validados más utilizados en la literatura para monitorizar la evolución del esguince AC. [12]
Nota clínica: Las fases aplican principalmente a los tipos I, II y III de Rockwood gestionados de forma no quirúrgica, que es el abordaje de primera línea respaldado por la evidencia [12]. Los tipos IV-VI con indicación quirúrgica siguen protocolos postoperatorios específicos. En tipos III, la evidencia [12] no respalda la cirugía sistemática.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor en reposo y movimiento. Proteger los tejidos en proceso de reparación. Controlar el edema. Prevenir la inhibición muscular excesiva. | Intervenciones clave Cabestrillo o soporte blando 1-2 semanas en tipos II-III (no inmovilización rígida prolongada). Aplicación de frío local los primeros 2-3 días para control del edema. Movilizaciones activo-asistidas suaves del hombro en rangos indoloros (pendular de Codman, flexión < 60°, rotaciones en plano escapular). Educación sobre la lesión y pronóstico favorable. Control del dolor mediante posicionamiento correcto y ergonomía. Activación isométrica submáxima del deltoides, trapecio inferior y serrato anterior sin carga. | Criterios para avanzar EVA en reposo < 3/10. ROM activo de flexión ≥ 60° sin dolor limitante. Paciente capaz de realizar isométricos sin incremento de dolor. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar ROM completo activo. Recuperar el control motor escapulotorácico. Iniciar la activación progresiva del manguito rotador. Reducir el dolor a la actividad. | Intervenciones clave Movilizaciones activas progresivas en todos los planos hasta tolerancia. Ejercicios de control escapular: retracción y depresión escapular, rotación externa activa en posición neutra, serrato anterior en push-up plus modificado. Movilizaciones accesorias de la AC en grados I-II si el dolor lo justifica. Fortalecimiento isotónico de baja carga: rotadores externos con banda elástica, elevaciones frontales y laterales hasta 90°. Ejercicios propioceptivos de hombro (PNF, ejercicios en cadena cinética cerrada con apoyo parcial). Educación postural y ergonómica. | Criterios para avanzar ROM activo completo ≥ 90% del lado contralateral. EVA en actividad < 3/10. Fuerza deltoides y trapecio ≥ 4+/5 en escala MRC. Control escapular adecuado sin disquinesia durante la elevación activa. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Recuperar la fuerza completa del complejo cinturón escapular. Restaurar la cinemática normal de la articulación glenohumeral y escapulotorácica. Preparar para el retorno a la actividad. | Intervenciones clave Fortalecimiento progresivo con resistencia creciente: press de hombro, remo, jalón, trabajo de trapecio medio e inferior. Ejercicios excéntrico-concéntricos del manguito rotador. Ejercicios en cadena cinética cerrada: fondos, plancha, push-up progresivo. Trabajo de estabilidad dinámica bajo carga incremental. Inicio de gestos deportivos específicos a baja velocidad e intensidad. Pliometría de miembro superior si procede según deporte. | Criterios para avanzar Fuerza simétrica bilateral ≥ 90% en dinamometría isocinética o funcional. ROM completo y simétrico sin dolor. Ausencia de disquinesia escapular dinámica. EVA < 2/10 en toda la actividad. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Retorno seguro al deporte o actividad laboral de alta demanda. Prevención de recidivas. Mantenimiento de la función a largo plazo. | Intervenciones clave Progresión de gestos deportivos específicos a velocidad e intensidad máxima. Entrenamiento de contacto progresivo en deportes de colisión. Protección mediante vendaje funcional o padding acromial en el retorno al contacto. Revisión de la técnica deportiva o laboral. Programa de mantenimiento de fuerza de cinturón escapular. | Criterios para avanzar Retorno al nivel deportivo previo sin dolor. Evaluación funcional deportiva satisfactoria (criterios de retorno al deporte específicos del deporte). Ausencia de dolor AC en gestos específicos de alta demanda. |
Indicada desde la fase 2, una vez superada la inflamación aguda. Las movilizaciones accesorias de la AC en grados I y II (Maitland) sobre los planos anteroposterior e inferosuperior pueden reducir la hiperalgesia mecánica local y mejorar el ROM de elevación cuando el dolor AC actúa como limitante. La movilización glenohumeral (deslizamiento posteroanterior y caudal en grado III-IV) está indicada si aparece rigidez glenohumeral secundaria por el período de inmovilización relativa, lo que es frecuente en la transición a la fase 2. La tracción escapular y las técnicas de descoaptación glenohumeral complementan el trabajo activo de recuperación del ROM. La evidencia disponible no proporciona parámetros específicos para movilización AC; el consenso clínico orienta hacia sesiones de 10-15 minutos de movilización articular, integradas en la sesión de ejercicio. Su uso es complementario, nunca sustitutivo del ejercicio activo [12].
Indicada en fases 1-2, ante la hipertonía refleja del trapecio superior y la inhibición del deltoides medio y trapecio inferior observadas tras el traumatismo AC. Las técnicas de tejido blando (inhibición isquémica, amasamiento, fricción transversa profunda en la inserción ligamentosa si la cicatrización es aberrante en fases tardías) ayudan a recuperar el reclutamiento motor normal del par de fuerzas escapular. La fricción transversa profunda sobre la cápsula AC puede ser útil en fases subagudas para el remodelado del tejido cicatricial, aunque la evidencia entregada no respalda cifras de eficacia específicas para esta técnica en la AC.
Su indicación en el esguince AC agudo es limitada. En casos de osteólisis distal de clavícula o calcificaciones AC como complicación crónica, las ondas de choque focales o radiales pueden considerarse como modalidad complementaria, siguiendo el consenso clínico habitual para calcificaciones periarticulares (3-5 sesiones semanales, 1500-2000 impulsos, 0,1-0,2 mJ/mm² para radiales). La evidencia entregada no respalda específicamente el uso de ESWT en el esguince AC agudo, por lo que su aplicación queda reservada a complicaciones crónicas.
Crioterapia local: Indicada en los primeros 2-3 días del episodio agudo para el control del edema e hiperalgesia local. Aplicación de 15-20 minutos sobre el área AC, protegiendo la piel. Su uso prolongado más allá de la fase aguda no está respaldado por la evidencia como tratamiento de base.
Calor superficial (termoterapia): Puede emplearse a partir de la fase 2 como preparación para la terapia manual y el ejercicio, favoreciendo la extensibilidad tisular periacromical. No es una modalidad de tratamiento primaria; actúa como coadyuvante.
El vendaje funcional (strapping rígido) o el taping neuromuscular sobre el complejo AC son opciones de descarga relativa especialmente útiles en las fases 1 y 2 para permitir la actividad de la vida diaria con menor dolor, y en la fase 4 para el retorno al deporte de contacto. El objetivo del taping funcional es limitar la elevación y el desplazamiento anteroposterior de la clavícula; no reemplaza la estabilidad ligamentosa pero reduce la percepción de dolor durante las actividades. En deportes de contacto, el padding acromial (almohadillado protector sobre la AC) complementa el vendaje en la fase de retorno al deporte. La evidencia entregada no proporciona cifras de eficacia específicas para el taping AC; su uso es de consenso clínico extendido.
El TENS de alta frecuencia (80-150 Hz, intensidad subumbral a motora, 20-30 min/sesión) puede emplearse como adyuvante analgésico en las fases 1 y 2 para facilitar la participación activa del paciente en el ejercicio. No constituye un tratamiento primario y su efecto analgésico es a corto plazo. La evidencia entregada no respalda su uso específico en la AC; su aplicación responde al consenso clínico general en dolor musculoesquelético agudo.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Ligamento AC (cápsula anterior, superior y posterior), ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) en fase crónica con cicatrización aberrante o proliferación fibrosa desorganizada |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. Imprescindible para visualizar la interlínea AC y la cápsula ligamentosa, diferenciando el tejido patológico del sano. El seno AC se identifica en corte coronal-oblicuo con sonda lineal de alta frecuencia (≥ 12 MHz) |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0,30-0,32 mm para la cápsula AC superficial; 0,32-0,40 mm para acceso a ligamentos CC más profundos |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:EPI de baja intensidad: 0,5-1 mA sobre tejido ligamentoso periarticular fino; EPI clásica 2-4 mA si el tejido está densamente fibrosado o en cicatrices crónicas |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3-5 impulsos de 3-5 s en patrón rastrillo sobre la zona de tejido patológico identificada ecográficamente; una única sesión de EPI por área diana |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; 3-5 sesiones por ciclo según respuesta clínica |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, no sustituye, el ejercicio progresivo de carga del complejo AC y la recuperación del control motor escapular. Las sesiones de EPI se realizan antes del ejercicio excéntrico-concéntrico de la fase activa; el trabajo de carga debe iniciarse en los 30-60 minutos posteriores a la sesión invasiva |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos o implantes electrónicos activos, alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante, infección local activa, alergia a metales (níquel), piel dañada o lesiones cutáneas en el área de aplicación |
La diana principal de la EPI en el esguince AC crónico o en la cicatrización aberrante de los ligamentos CC es el tejido ligamentoso desorganizado o la fibrosis peridural de la cápsula AC. El mecanismo propuesto es la electrólisis galvánica del tejido patológico con estimulación de la respuesta inflamatoria controlada, promoviendo el reclutamiento de factores de crecimiento y la remodelación del colágeno. En la fase aguda (tipos I-II) no está indicada, ya que el proceso inflamatorio fisiológico es necesario para la cicatrización; su aplicación es pertinente cuando persiste dolor y disfunción a partir de las 6-8 semanas, con evidencia ecográfica de cicatrización aberrante o engrosamiento capsular desorganizado.
El abordaje ecoguiado se realiza en decúbito supino o sedestación con el brazo en posición neutra. La sonda lineal de alta frecuencia se posiciona en el plano coronal-oblicuo sobre la AC. Se identifica la interlínea articular, la cápsula superior y los ligamentos AC. La aguja se introduce en plano bajo guía ecográfica hasta la zona de tejido hipoecoico o heterogéneo correspondiente a la lesión. La neuromodulación percutánea ecoguiada (NMP) sobre la rama articular del nervio supraescapular (que aporta inervación a la AC) puede emplearse para el manejo del dolor crónico rebelde, guiando la aguja hasta la proximidad del nervio a nivel de la escotadura supraescapular o en su trayecto distal.
La integración con las fases de tratamiento descrito es la siguiente: en fase 3 (fortalecimiento), si persiste dolor AC > EVA 3/10 durante la carga, la EPI puede utilizarse como herramienta complementaria para facilitar la carga progresiva. Los parámetros técnicos descritos reflejan el consenso clínico de la técnica; la evidencia entregada no contiene ensayos clínicos específicos de EPI o NMP en el esguince AC.
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