Enfermedad de Sever (Apofisitis Calcánea)

La enfermedad de Sever, también denominada apofisitis calcánea o enfermedad de Haglund del calcáneo, es una osteocondrosis por tracción de la apófisis calcánea posterior en fase de osificación, que afecta predominantemente a niños y adolescentes en etapa de crecimiento acelerado (pico de incidencia: 8-13 años en niñas, 10-15 años en niños).

Mecanismo fisiopatológico

Durante el período de crecimiento rápido, el cartílago apofisario de la tuberosidad posterior del calcáneo actúa como zona relativamente débil frente a las fuerzas de tracción ejercidas por el tendón de Aquiles (inserción proximal) y la fascia plantar (inserción distal). La discordancia temporal entre el crecimiento óseo longitudinal y la adaptación de las estructuras miotendinosas genera un estado de relativa rigidez del complejo gastro-soleo-Aquiles, lo que incrementa la tensión repetitiva sobre la apófisis aún no fusionada.

Factores biomecánicos contribuyentes:

• Brevedad relativa del complejo gastro-soleo-Aquiles: limitación de dorsiflexión de tobillo, principal modulador de carga sobre la apófisis.
• Sobrepeso/obesidad: amplifica las fuerzas de reacción del suelo transmitidas al calcáneo.
• Actividad deportiva de alto impacto (fútbol, atletismo, baloncesto): incremento del volumen de carga sobre superficies duras.
• Hiperpronación subtalar: modifica la orientación del vector de tracción aquíleo, aumentando el estrés apofisario.
• Calzado inadecuado sin amortiguación o con tacón bajo.

Nota sobre la evidencia: La base de evidencia disponible proporcionada no contiene referencias específicas sobre la enfermedad de Sever. La presente ficha describe el cuadro clínico y el abordaje fisioterapéutico según el conocimiento clínico consolidado de esta patología pediátrica, reconociendo explícitamente que las afirmaciones aquí recogidas no pueden ser ancladas a ninguna de las referencias del bloque de evidencia suministrado.

Presentación típica

• Dolor posterior o posteroinferior del calcáneo que se agudiza con la actividad física (carrera, salto, pivotes) y cede parcialmente con el reposo.
• Dolor bilateral en aproximadamente el 50-60% de los casos.
• Cojera o marcha en equino como estrategia compensatoria para reducir la carga sobre el talón.
• Rigidez matutina de corta duración (<30 minutos) en la región del talón.
• Aumento del dolor al final de la sesión deportiva y en las horas posteriores.

Hallazgos exploratorios

• Dolor a la compresión lateral y medial simultánea de la tuberosidad calcánea posterior (squeeze test o test de compresión en asa): altamente sugestivo.
• Dolor a la palpación directa sobre la inserción del tendón de Aquiles y la apófisis posterior del calcáneo.
• Limitación de la dorsiflexión activa y pasiva del tobillo, frecuentemente < 10° en carga (test de Lunge o estiramiento de pared).
• Tensión aumentada del tríceps sural al test de Thomas modificado y al Silverskiöld (distingue componente gastrocnemio de sóleo).
• Ausencia de tumefacción articular, eritema o calor local (diferencia clave frente a artritis infecciosa o reactiva).
• En fases avanzadas o con afectación bilateral intensa: alteración del patrón de marcha con reducción de la fase de despegue.

Escala de valoración funcional recomendada

• EVA o NRS para cuantificación del dolor en reposo, actividad y postejercicio.
• Oxford Ankle Foot Questionnaire (OxAFQ-C) para impacto funcional en población pediátrica.

Nota importante: Ninguna de las referencias del bloque de evidencia disponible contiene cifras de sensibilidad, especificidad o likelihood ratio para tests ortopédicos específicos de la enfermedad de Sever. Las descripciones siguientes son cualitativas, basadas en el uso clínico establecido para esta patología.

Squeeze Test (Test de Compresión Calcánea)

Compresión simultánea medial y lateral de la tuberosidad posterior del calcáneo entre el pulgar y el índice del explorador, con el paciente en decúbito prono y tobillo en posición neutra. Resultado positivo: reproducción del dolor habitual del paciente en la región apofisaria posterior. Considerado el test de mayor utilidad clínica para el diagnóstico de Sever por su capacidad de localizar y reproducir la sintomatología de forma directa sobre la estructura afectada. Sin cifras de Sn/Sp disponibles en la evidencia suministrada.

Test de Lunge (Dorsiflexión en Carga)

El paciente en bipedestación frente a la pared intenta aproximar la rodilla a la pared manteniendo el talón en contacto con el suelo. Se mide la distancia talón-pared o el ángulo de dorsiflexión en la posición límite. Objetivo: cuantificar la limitación de dorsiflexión de tobillo como factor contribuyente. Valores de referencia habituales: > 10-12 cm talón-pared (equivalente a ~35-38° de dorsiflexión) considerado normal. Limitación < 5 cm se asocia con mayor sobrecarga apofisaria.

Test de Silverskiöld

Valora la contribución del gastrocnemio versus el sóleo a la limitación de dorsiflexión. Se mide la dorsiflexión pasiva del tobillo con rodilla extendida (gastrocnemio en tensión) y con rodilla flexionada a 90° (gastrocnemio relajado). Un incremento significativo (> 10°) de la dorsiflexión al flexionar la rodilla indica acortamiento predominante del gastrocnemio, dato relevante para orientar el programa de estiramientos.

Valoración de la Marcha y el Patrón de Carrera

Observación directa de la fase de despegue, altura del tacón durante el ciclo de marcha y compensaciones en equino. La marcha en puntillas como adaptación antálgica es un hallazgo frecuente y cuantificable.

Prueba de Imagen (no fisioterapéutica, pero orientativa)

• Radiografía lateral del calcáneo: puede mostrar fragmentación, esclerosis o irregularidad de la apófisis posterior. Sin embargo, la correlación radiológica-clínica es débil; cambios radiológicos asintomáticos son frecuentes y no condicionan el tratamiento.
• Ecografía musculoesquelética: útil para descartar bursitis retrocalcánea, tendinopatía aquílea insertional y guiar el razonamiento diferencial.

Fase 1: Control del Dolor y Reducción de la Carga (semanas 1-3)

Fase 2: Restauración de la Flexibilidad y Fortalecimiento Inicial (semanas 3-6)

Fase 3: Progresión Funcional y Reintroducción al Deporte (semanas 6-10)

Fase 4: Prevención de Recurrencias y Alta (semanas 10-16)

Nota sobre la evidencia: El bloque de evidencia disponible no contiene referencias específicas sobre la enfermedad de Sever ni sobre las modalidades descritas para esta patología. Las recomendaciones siguientes se basan en el consenso clínico y el razonamiento fisiopatológico para esta condición pediátrica. Se indica explícitamente en cada caso.

Estiramiento y Movilización del Complejo Gastro-Soleo-Aquiles

Indicada desde la Fase 1. El hallazgo constante de limitación de dorsiflexión como factor biomecánico primario hace de la recuperación de este rango la intervención de mayor prioridad. Se aplica estiramiento en dos posiciones: gastrocnemio (rodilla extendida, tobillo en dorsiflexión pasiva progresiva, apoyo de pared o escalón) y sóleo (rodilla flexionada a 90°, tobillo en dorsiflexión). La duración recomendada por el consenso clínico es de 30-60 segundos por serie, 3-5 repeticiones, 2-3 veces al día, evitando reproducir dolor apofisario durante la maniobra (límite EVA 2/10). El mecanismo de beneficio reside en la reducción de la tensión de tracción sobre la apófisis no fusionada al mejorar la extensibilidad del complejo muscular. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Movilización Articular de Tobillo y Mediopié

Indicada en Fases 1-2, especialmente cuando la limitación de dorsiflexión tiene un componente articular además del muscular. Se aplica movilización en deslizamiento posteroanterior de la articulación tibioperoneoastragalina (grado III-IV de Maitland) con el paciente en decúbito prono, tobillo en posición neutra. La técnica de Mulligan con movilización con movimiento (MWM) en dorsiflexión, con deslizamiento anteroposterior del astrágalo durante el movimiento activo, puede integrarse en las sesiones para facilitar la recuperación del rango sin generar compresión sobre el talón. El objetivo es restaurar la mecánica articular contribuyente al déficit de dorsiflexión, complementando el trabajo de flexibilidad muscular. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Taloneras y Ortesis de Talón

Indicada desde el inicio del tratamiento (Fase 1) como medida de descarga inmediata. Las taloneras de silicona o EVA de 6-10 mm elevan el talón, reduciendo el ángulo de dorsiflexión funcional durante la marcha y el deporte, lo que disminuye la tensión de tracción del tendón de Aquiles sobre la apófisis. Se colocan en ambos zapatos (incluso si la clínica es unilateral) para mantener la alineación pélvica. Las plantillas ortopédicas con control de la pronación están indicadas en pacientes con hiperpronación subtalar documentada, corrigiendo el vector de carga anómalo sobre el calcáneo. Se revalúa su necesidad conforme mejora la fuerza y el control neuromuscular. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Vendaje Neuromuscular (Kinesiotaping)

Indicado como coadyuvante en las Fases 1-2 para facilitar la descarga mecánica de la región apofisaria y reducir la percepción de dolor durante la actividad. Técnica habitual: tira de descarga en dirección longitudinal desde la zona metatarsal hasta el tendón de Aquiles, con tensión del 25-50% en la zona apofisaria, favoreciendo la distribución de la carga. Una segunda tira puede aplicarse en abanico sobre el talón con efecto inhibitorio del tríceps sural. El mecanismo propuesto es la modificación de la información propioceptiva y la reducción de la compresión local sobre el tejido sensibilizado. No sustituye la modificación de carga ni el ejercicio. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Crioterapia

Indicada en Fase 1 y durante cualquier fase de reagudización por exceso de carga. Aplicación de hielo o criocompresor durante 10-15 minutos sobre el talón posterior, inmediatamente tras la actividad física cuando el dolor postejercicio supera EVA 4/10. El mecanismo analgésico por reducción de la velocidad de conducción nerviosa y vasoconstricción local justifica su uso como medida sintomática de corto plazo. No debe sustituir la adaptación de la carga como estrategia principal. Uso clínico habitual; sin estudios específicos en la evidencia disponible.

Educación Terapéutica y Gestión de la Carga (Load Management)

Transversal a todas las fases y considerada la intervención de mayor impacto a largo plazo. El fisioterapeuta debe trabajar con el paciente, la familia y el entrenador para establecer un plan de carga progresivo que respete la capacidad de tolerancia tisular de la apófisis en crecimiento. Los conceptos de gestión de la carga (volumen, intensidad, frecuencia, tipo de superficie y calzado) deben ser comprensibles para el paciente pediátrico mediante analogías adaptadas a su edad. La comprensión del carácter autolimitado y benigno del cuadro reduce la ansiedad asociada y mejora la adherencia al tratamiento activo.

Sin indicación clínica fuerte o evidencia actual que justifique el uso de técnicas invasivas de primera línea para esta patología.

Metaanálisis 1. Ernst M, et al. Physical exercise for people with Parkinson's disease: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID: 36602886 doi:10.1002/14651858.CD013856.pub2

Metaanálisis 2. Langer G, et al. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID: 38345088 doi:10.1002/14651858.CD003216.pub3

Metaanálisis 3. Ernst M, et al. Physical exercise for people with Parkinson's disease: a systematic review and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID: 38588457 doi:10.1002/14651858.CD013856.pub3

Metaanálisis 4. Tsampasian V, et al. Risk Factors Associated With Post-COVID-19 Condition: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2023. PMID: 36951832 doi:10.1001/jamainternmed.2023.0750

Metaanálisis 5. Prasad K, et al. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016. PMID: 27121755 doi:10.1002/14651858.CD002244.pub4

Metaanálisis 6. Stern A, et al. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PMID: 29236286 doi:10.1002/14651858.CD007720.pub3

Metaanálisis 7. Momma H, et al. Muscle-strengthening activities are associated with lower risk and mortality in major non-communicable diseases: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Br J Sports Med. 2022. PMID: 35228201 doi:10.1136/bjsports-2021-105061

Metaanálisis 8. Dowman L, et al. Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34559419 doi:10.1002/14651858.CD006322.pub4

Metaanálisis 9. McShane R, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019. PMID: 30891742 doi:10.1002/14651858.CD003154.pub6

Metaanálisis 10. Chong LY, et al. Biologics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 33710614 doi:10.1002/14651858.CD013513.pub3

Revisión sistemática 11. Richette P, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017. PMID: 27457514 doi:10.1136/annrheumdis-2016-209707

Guía clínica 12. Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still's disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still's disease. Ann Rheum Dis. 2024. PMID: 39317417 doi:10.1136/ard-2024-225851

Guía clínica 13. Fanouriakis A, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019. PMID: 30926722 doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

Guía clínica 14. Fanouriakis A, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with kidney involvement: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026. PMID: 41107121 doi:10.1016/j.ard.2025.09.007

RCT 15. Tu JF, et al. Acupuncture vs Sham Acupuncture for Chronic Sciatica From Herniated Disk: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2024. PMID: 39401008 doi:10.1001/jamainternmed.2024.5463

Estudio observacional 16. Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. PMID: 26903338 doi:10.1001/jama.2016.0287

Revisión sistemática 17. Mussa FF, et al. Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma: A Systematic Review. JAMA. 2016. PMID: 27533160 doi:10.1001/jama.2016.10026

Estudio observacional 18. Forrest IS, et al. Machine learning-based marker for coronary artery disease: derivation and validation in two longitudinal cohorts. Lancet. 2023. PMID: 36563696 doi:10.1016/S0140-6736(22)02079-7

Estudio observacional 19. Haugen IK, et al. 2023 EULAR classification criteria for hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2024. PMID: 38821712 doi:10.1136/ard-2023-225073

Estudio observacional 20. Ting DSW, et al. Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017. PMID: 29234807 doi:10.1001/jama.2017.18152

Estudio observacional 21. Stanley AJ, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ. 2017. PMID: 28053181 doi:10.1136/bmj.i6432

Estudio observacional 22. Liu Y, et al. Autoantibody reactome analysis reveals diagnostic biomarkers and molecular classification for relapsing polychondritis. Ann Rheum Dis. 2025. PMID: 40634188 doi:10.1016/j.ard.2025.06.001

Estudio observacional 23. Jesus D, et al. Derivation and validation of the SLE Disease Activity Score (SLE-DAS): a new SLE continuous measure with high sensitivity for changes in disease activity. Ann Rheum Dis. 2019. PMID: 30626657 doi:10.1136/annrheumdis-2018-214502