El dolor miofascial masticatorio (DMM) es una condición dolorosa musculoesquelética de la región orofacial caracterizada por dolor y sensibilidad en los músculos masticadores (masetero, temporal, pterigoideos), con o sin dolor referido, y frecuentemente asociada a parafunciones orales como el bruxismo [3].
El bruxismo se define como una actividad muscular oromandibular repetitiva caracterizada por apretamiento, rechinamiento o empuje mandibular, que puede ocurrir durante el sueño (bruxismo de sueño, BS) o en vigilia (bruxismo de vigilia, BV). Su etiología es multifactorial: factores psicológicos (estrés, ansiedad), alteraciones del sistema nervioso central y factores sistémicos como el déficit de vitamina D han sido asociados a su aparición [6].
La hiperactividad muscular sostenida propia del bruxismo genera:
La relación entre bruxismo y trastornos temporomandibulares (TTM) es bidireccional: el BS se asocia con dolor miofascial, artralgia, desplazamiento discal y ruidos articulares, aunque la evidencia basada en polisomnografía es menos concluyente que la basada en diagnóstico clínico y cuestionarios [3].
El diagnóstico se establece mediante los DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), que incluyen:
El diagnóstico de bruxismo probable se basa en el informe del paciente y/o signos clínicos (facetas de desgaste, hipertrofia maseterina), siendo el diagnóstico definitivo exclusivamente polisomnográfico [3].
| Patología | Características diferenciales | Claves diagnósticas |
|---|---|---|
| Patología:Artralgia de ATM | Características diferenciales Dolor localizado en la articulación (preauricular), no en vientre muscular. Puede coexistir con DMM. | Claves diagnósticas:Palpación articular dolorosa; dolor reproducido con carga articular [3] |
| Patología:Desplazamiento discal con reducción | Características diferenciales Clic reproducible a la apertura/cierre. Movimiento mandibular en S itálica. | Claves diagnósticas:Auscultación/palpación: clic recíproco; puede asociarse a dolor miofascial [3] |
| Patología:Neuralgia del trigémino | Características diferenciales Dolor paroxístico, eléctrico, de segundos de duración. Zona gatillo cutánea. | Claves diagnósticas:No hay limitación de apertura ni dolor muscular a la palpación |
| Patología:Cefalea tensional primaria | Características diferenciales:Dolor cefálico bilateral, opresivo; músculos pericraniales sensibles pero no hay limitación mandibular | Claves diagnósticas:Criterios ICHD-3; no reproduce dolor masticatorio con la función |
| Patología:Artritis reumatoide / artritis psoriásica | Características diferenciales:Afectación poliarticular, rigidez matutina > 30 min, marcadores inflamatorios elevados | Claves diagnósticas:Serología (FR, anti-CCP); imagen articular con erosiones |
| Patología:Mialgia por disfunción cervical referida | Características diferenciales:Dolor cervical primario con irradiación orofacial; músculos masticatorios no son la fuente primaria | Claves diagnósticas:Exploración cervical reproduce el dolor orofacial; mejora con tratamiento cervical [4] |
| Patología:Síndrome de Eagle | Características diferenciales:Dolor faríngeo y cervicofacial por elongación de la apófisis estiloides | Claves diagnósticas:TC confirmatoria |
| Patología:Odontalgia / pericoronaritis | Características diferenciales:Dolor dental o pericoronario localizado; termosensibilidad | Claves diagnósticas:Exploración odontológica; radiografía periapical |
| Patología:Trastornos conducta alimentaria con afectación orofacial | Características diferenciales:Erosión dental, xerostomía, dolor miofascial en contexto de malnutrición [1] | Claves diagnósticas:Historia clínica psicosocial; signos dentales de erosión ácida |
La evidencia disponible no reporta cifras de sensibilidad/especificidad para los tests descritos a continuación. Se presentan de forma cualitativa.
El abordaje del DMM es multimodal e interdisciplinar (fisioterapia, odontología, psicología). El manejo de la carga (load management) y las estrategias activas de autocontrol conductual son el eje del tratamiento. Se desaconseja el reposo mandibular absoluto prolongado.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir el dolor hasta EVA ≤ 4/10. Educar al paciente sobre el mecanismo del DMM y el papel del bruxismo. Eliminar la kinesiofobia mandibular. Iniciar control de la parafunción consciente. | Intervenciones clave Educación en neurociencia del dolor aplicada al DMM. Asesoramiento conductual y modificación de hábitos parafuncionales (consejo odontológico, higiene del sueño) [12]. Férula oclusal de descarga nocturna como herramienta coadyuvante de protección articulomuscular [8][10]. TENS o LLLT para analgesia a corto plazo [11]. Calor local en músculos masticatorios para reducir tensión. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 4/10. AMO activa ≥ 30 mm sin limitación severa. Comprensión del paciente del modelo biopsicosocial del DMM (autoevaluada por cuestionario). |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar AMO activa ≥ 40 mm. Normalizar PPT en masetero y temporal. Reducir tensión muscular y mejorar control neuromuscular mandibular. | Intervenciones clave Ejercicio activo-asistido de apertura oral con control lingual (técnica de apertura con la lengua en el paladar). Movilización mandibular pasiva y técnicas de tejido blando sobre masetero y temporal. Punción seca de puntos gatillo activos en masetero/temporal [7]. Biofeedback EMG para reducción de apretamiento en vigilia [5]. Kinesiotaping aplicado sobre masetero con técnica inhibitoria [10]. | Criterios para avanzar EVA en función ≤ 3/10. AMO activa ≥ 40 mm. PPT en masetero y temporal dentro de rango funcional. Reducción de la frecuencia de comportamientos parafuncionales evaluada por OBC/EMA [5]. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Consolidar el control neuromuscular mandibular. Abordar factores perpetuadores (estrés, ansiedad). Prevenir recaídas. | Intervenciones clave Ejercicios de propiocepción y control motor mandibular (coordinación apertura-cierre, ejercicios excéntricos suaves de musculatura masticatoria). Técnicas de relajación muscular progresiva y mindfulness aplicadas a la región craneofacial. Biofeedback EMG de mantenimiento [5]. Derivación a psicología si PHQ-9/GAD-7 elevados [5]. Evaluación de niveles de vitamina D sérica; suplementación si déficit confirmado como coadyuvante antiinflamatorio/analgésico [6]. | Criterios para avanzar EVA ≤ 2/10 en reposo y función. AMO ≥ 40 mm activa. Frecuencia de parafunciones reducida de forma sostenida en seguimiento a 3 meses. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Mantener los logros funcionales. Reducir riesgo de cronificación. Gestión autónoma del paciente. | Intervenciones clave Programa domiciliario de automovilización mandibular y estiramientos musculares. Revisiones periódicas odontológicas (ajuste de férula si precisa). Monitorización periódica con OBC/EMA si BV relevante [5]. Gestión continua de factores psicosociales [5][6]. | Criterios para avanzar Seguimiento a 6 meses sin reagudizaciones. EVA ≤ 2/10 mantenida. AMO ≥ 40 mm estable. |
Indicada desde la fase 1-2 en pacientes con PPT reducido, limitación de AMO y tensión muscular objetivable. La técnica principal es la movilización de tejido blando intraoral y extraoral sobre masetero, temporal y pterigoideo medial: compresión isquémica de 30-60 segundos sobre el vientre muscular más doloroso, seguida de estiramiento pasivo en apertura oral máxima tolerada. La inhibición suboccipital y las técnicas de tejido blando cervical están indicadas cuando coexiste disfunción cervical asociada, dado que el tratamiento del dolor masticatorio no parece modificar per se la postura craneocervical [4], por lo que ambas regiones deben abordarse de forma independiente si están afectas. La terapia manual se combina con ejercicio activo en la misma sesión para maximizar los efectos sobre el rango articular.
Indicada en la fase 2 cuando la palpación identifica puntos gatillo activos en masetero superficial, temporal o músculo esternocleidomastoideo. La técnica de entrada-salida rápida (fast-in fast-out) sobre la banda tensa del masetero, guiada por referencia anatómica o ecografía en estructuras profundas, ha demostrado reducir el dolor (EVA) y mejorar los movimientos mandibulares (apertura, protrusión, lateralidades) en pacientes con TTM [7]. Se recomienda integrarla dentro del programa de rehabilitación como complemento, no como única intervención, combinando la sesión con ejercicio activo de apertura oral posterior. Evidencia respaldada por [7].
Indicado como coadyuvante en la fase 1-2, especialmente en pacientes que no toleran la férula oclusal o como complemento de esta. La aplicación con técnica inhibitoria sobre el masetero (tiras en Y, anclaje en arco cigomático, tensión 15-25% sobre el vientre muscular) ha mostrado reducción del dolor muscular (VAS), aumento del PPT en masetero y temporal, y mejora de la AMO en pacientes con bruxismo de sueño, con resultados equivalentes a la férula oclusal a las 5 semanas [10]. La facilidad de aplicación y la tolerancia del paciente son ventajas prácticas relevantes. No sustituye al ejercicio activo ni al abordaje conductual.
Indicado en la fase 1 para analgesia en el paciente con dolor agudo o subagudo que limita la participación activa en el tratamiento. El protocolo empleado en RCT es 660 nm, 6 J/punto, 2 sesiones/semana durante 4 semanas, aplicado sobre los puntos de mayor sensibilidad del masetero y la ATM [11]. Produce reducción del dolor (EVA) y mejora de la AMO y las excursiones mandibulares, con resultados similares al TENS pero con mayor mejoría en las excursiones laterales [11]. El mecanismo propuesto incluye modulación de la actividad mitocondrial, reducción de mediadores inflamatorios y efecto neuromodulador. Se integra como complemento previo al ejercicio en la sesión; no sustituye el programa activo.
Indicado en la fase 1-2 para analgesia sintomática. El protocolo empleado es 2-250 Hz, 2 sesiones/semana durante 4 semanas, con electrodos sobre el masetero y/o preauricular [11]. Produce reducciones del dolor y mejoras en la AMO equiparables al LLLT. Su mecanismo es la modulación de la transmisión nociceptiva por la teoría del control de la puerta y la liberación de opioides endógenos. Uso clínico frecuente por su bajo coste y fácil aplicación; debe considerarse un complemento de apoyo, no el eje del tratamiento.
Indicado específicamente para el bruxismo de vigilia desde la fase 2. El dispositivo monitoriza la actividad EMG del masetero en tiempo real y genera retroalimentación auditiva o vibratoria cuando el paciente supera un umbral de apretamiento dental. Ha demostrado reducción significativa del contacto dental sostenido y de los comportamientos parafuncionales globales evaluados por EMA en seguimiento a 1-3 meses, siendo superior a la toxina botulínica para el control del comportamiento parafuncional [5]. No mostró diferencias significativas respecto a BTX en la reducción del dolor (CPI) ni en las variables psicosociales [5], por lo que debe integrarse en el programa multimodal. El biofeedback EMG es la intervención de elección para el componente volitivo del bruxismo de vigilia.
Es el dispositivo coadyuvante de referencia en el DMM con bruxismo. Actúa reduciendo la carga articular y muscular nocturna, aunque su mecanismo no está completamente elucidado. Tanto la férula oclusal estabilizadora como el dispositivo NTI-tss reducen el dolor y mejoran la AMO [8][12], sin diferencias significativas entre ellas [12]. La evidencia disponible indica que la integración de la férula al protocolo de fisioterapia y asesoramiento conductual no añade beneficio adicional sobre el asesoramiento solo [12], lo que refuerza la importancia del abordaje activo. La férula se recomienda principalmente como protección nocturna y no como tratamiento principal aislado. Su indicación y ajuste corresponden al odontólogo en el equipo interdisciplinar.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Puntos gatillo activos en masetero superficial, masetero profundo, temporal (anterior y medio), pterigoideo medial (abordaje extraoral). Esternocleidomastoideo si coexiste disfunción cervical |
| Parámetro:Abordaje | Valor/Especificación:Extraoral para masetero y temporal; se recomienda guía ecográfica para pterigoideo medial y estructuras profundas |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0,25-0,30 mm × 25-40 mm |
| Parámetro:Técnica | Valor/Especificación:Entrada-salida rápida (fast-in fast-out) en la banda tensa hasta obtener respuesta de espasmo local (REL). 3-5 penetraciones por punto gatillo por sesión |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal, 4-6 sesiones por ciclo |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementar con ejercicio activo de apertura oral y técnicas de autoestiramiento inmediatamente tras la sesión |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Trastorno de la coagulación, infección local, alergia al metal de la aguja, zona irradiada |
La punción seca de puntos gatillo activos en musculatura masticatoria ha demostrado reducción del dolor (EVA) y mejora de la AMO y los movimientos excursivos (protrusión, lateralidades) en pacientes con TTM [7]. Debe integrarse en la fase 2 del tratamiento como complemento del ejercicio activo, no como terapia aislada.
Aunque la infiltración de BTX-A es una técnica médica/odontológica, se describe aquí por su relevancia en el contexto del manejo interdisciplinar del DMM y su frecuente indicación en pacientes que no responden a la fisioterapia conservadora.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Masetero bilateral (principalmente). Temporal (casos seleccionados) |
| Parámetro:Técnica | Valor/Especificación:Inyección intramuscular bilateral guiada por palpación o ecografía |
| Parámetro:Dosis | Valor/Especificación:Baja dosis BTX-A; dosis exacta variable entre estudios [8][9] |
| Parámetro:Frecuencia | Valor/Especificación:Ciclo único con seguimiento a 2 semanas, 6 semanas, 3 y 6 meses [8] |
| Parámetro:Integración | Valor/Especificación:Complemento al tratamiento conservador; indicado cuando la férula oclusal no es tolerada [8] o en el contexto de ensayos clínicos |
| Parámetro:Contraindicaciones | Valor/Especificación:Gestación, lactancia, miastenia gravis, uso de aminoglucósidos, alergia a componentes de la formulación |
La BTX-A reduce el dolor a corto plazo en el DMM asociado a bruxismo, con disminución del dolor en reposo y durante la masticación y reducción de la fuerza oclusal máxima [9]. Su eficacia es comparable a la férula oclusal en la reducción del dolor, sin superioridad demostrada de ninguna sobre la otra [8]. El biofeedback EMG mostró mayor eficacia que la BTX-A específicamente para la reducción de los comportamientos parafuncionales del bruxismo de vigilia [5]. La BTX-A no mejora per se la postura craneocervical [4]. Se considera una alternativa de segunda línea o complementaria en el contexto interdisciplinar, no un sustituto del abordaje activo fisioterapéutico.
La revisión sistemática disponible [2] confirma su eficacia y seguridad en bruxismo y TTM, con variabilidad en las dosis y sitios de aplicación entre los ensayos incluidos, lo que limita la estandarización del protocolo óptimo.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Bandas tensas / puntos gatillo activos del masetero superficial (porción media e inferior), masetero profundo, temporal anterior y medio. En casos de neuropatía asociada: nervio trigémino (rama mandibular, foramen oval) con abordaje especializado |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. Recomendado para masetero profundo y temporal; imprescindible para estructuras adyacentes a la ATM y para neuromodulación de ramas del trigémino |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0,30-0,40 mm para masetero superficial; 0,25-0,30 mm para masetero profundo y temporal |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:EPI clásica: 2-4 mA sobre banda tensa muscular. Variantes de baja intensidad (neuromodulación percutánea): 0,5-1 mA para abordaje periarticular o nervioso |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:3-5 impulsos de 2-4 segundos por punto diana en patrón rastrillo sobre la banda tensa; ajustar según tolerancia del paciente |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, no sustituye, el ejercicio activo de apertura oral, el biofeedback EMG y las técnicas de control motor mandibular. Aplicar en el inicio de la sesión seguida de movilización activa |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos, alteraciones de la coagulación, infección local activa, alergia a metales, zonas previamente irradiadas. Precaución en proximidad a la ATM y en pacientes con implantes metálicos orofaciales |
La diana principal es la zona de mayor densidad de puntos gatillo activos en el masetero superficial, identificada ecográficamente como áreas hipoecoicas dentro de la banda tensa. La corriente galvánica aplicada sobre el tejido muscular contraído de forma crónica genera un proceso de electrólisis tisular localizada que facilita la desorganización del nódulo de contractura y la resolución del entorno de baja perfusión característico del punto gatillo. En el masetero profundo, la guía ecográfica es imprescindible para evitar la lesión de la arteria facial y la glándula parótida.
La neuromodulación percutánea del nervio auriculotemporal o de ramas del trigémino a baja intensidad puede considerarse en casos de DMM con componente neuropático o alodinia orofacial marcada, si el fisioterapeuta dispone de la formación específica requerida.
En el plan de tratamiento, la EPI/NMP se integra en la fase 2 (recuperación funcional), precediendo al ejercicio activo de la sesión. La evidencia disponible en los estudios recuperados no incluye ensayos específicos de EPI/NMP en DMM masticatorio; la descripción del protocolo responde al consenso de uso clínico de la técnica extrapolado desde otras tendinopatías y cuadros de dolor miofascial con documentación publicada.
Metaanálisis 1. Chan CCK, et al. Oral health status of individuals with eating disorders: Systematic review and meta-analysis. J Dent. 2024. PMID: 39433151 doi:10.1016/j.jdent.2024.105427
Revisión sistemática 2. Serrera-Figallo MA, et al. Use of Botulinum Toxin in Orofacial Clinical Practice. Toxins (Basel). 2020. PMID: 32053883 doi:10.3390/toxins12020112
Revisión sistemática 3. Jiménez-Silva A, et al. Sleep and awake bruxism in adults and its relationship with temporomandibular disorders: A systematic review from 2003 to 2014. Acta Odontol Scand. 2017. PMID: 27796166 doi:10.1080/00016357.2016.1247465
RCT 4. Pires ALC, et al. Evaluation of craniocervical posture after myofascial pain treatment in adults with bruxism: A randomized clinical trial. J Bodyw Mov Ther. 2024. PMID: 39593526 doi:10.1016/j.jbmt.2024.10.032
RCT 5. Foscaldo TF, et al. Comparing botulinum toxin and biofeedback therapies for awake bruxism: a randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2025. PMID: 41219710 doi:10.1186/s12903-025-07133-5
RCT 6. Kahraman NH, Tunç SK. Comparative evaluation of the effects of diclofenac sodium and vitamin D supplementation on symptoms in individuals with myofascial pain and vitamin D deficiency: a randomized controlled clinical trial. BMC Oral Health. 2025. PMID: 40883693 doi:10.1186/s12903-025-06729-1
RCT 7. Ozmen EE, Unuvar BS. The effects of dry needling and face yoga on pain, depression, function, and sleep quality in patients with temporomandibular dysfunction. Explore (NY). 2024. PMID: 38281850 doi:10.1016/j.explore.2024.01.006
RCT 8. Kaya DI, Ataoglu H. Botulinum toxin treatment of temporomandibular joint pain in patients with bruxism: A prospective and randomized clinical study. Niger J Clin Pract. 2021. PMID: 33723117 doi:10.4103/njcp.njcp_251_20
RCT 9. Jadhao VA, et al. Efficacy of botulinum toxin in treating myofascial pain and occlusal force characteristics of masticatory muscles in bruxism. Indian J Dent Res. 2017. PMID: 29072209 doi:10.4103/ijdr.IJDR_125_17
RCT 10. Keskinruzgar A, et al. Comparison of kinesio taping and occlusal splint in the management of myofascial pain in patients with sleep bruxism. J Back Musculoskelet Rehabil. 2019. PMID: 30475753 doi:10.3233/BMR-181329
RCT 11. Batra S, et al. Comparative effectiveness of low-level laser therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation in symptomatic Temporomandibular Disorders: A Randomised Control Trial. J Oral Rehabil. 2023. PMID: 37408297 doi:10.1111/joor.13555
RCT 12. Hasanoglu Erbasar GN, et al. Can an NTI-tss device be effective as a first-line therapy in patients with TMD myofascial pain?. J Oral Rehabil. 2017. PMID: 28593734 doi:10.1111/joor.12524
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