El desplazamiento discal con reducción (ADDwR) es una alteración articular de la articulación temporomandibular (ATM) en la que el disco articular se desplaza de su posición normal —centrado sobre el cóndilo mandibular— hacia una posición anteriomedial durante el reposo y la oclusión. Durante la apertura mandibular, el cóndilo avanza y se produce la reducción: el disco recupera su relación normal con la cabeza condilar, generando el característico chasquido o «click» de apertura. En el cierre, el disco vuelve a desplazarse anteriormente, produciéndose frecuentemente un segundo clic de cierre (patrón de «clic recíproco»).
Se clasifica dentro de las TMD articulogénicas según el sistema DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). La fisiopatología implica: (1) elongación o desestructuración del ligamento posterior del disco (zona bilaminar), (2) alteración de la fijación lateral del disco al polo lateral del cóndilo, (3) hiperactividad del músculo pterigoideo lateral superior, que tracciona el disco anteriormente, y (4) remodelado adaptativo progresivo del tejido retrodiscal. Si el cuadro no se gestiona, existe riesgo de evolución hacia desplazamiento sin reducción (ADDwoR) con limitación de apertura, y de progresión hacia enfermedad articular degenerativa [13].
La prevalencia de TMD en la población general oscila en torno al 5-12% [14], siendo el ADDwR uno de los subtipos más frecuentes dentro de las alteraciones discales.
Predominio en mujeres en edad fértil. Asociación con parafunciones (bruxismo, apretamiento dental, onicofagia) y factores psicosociales. El nivel de cortisol sérico elevado se ha identificado como variable relacionada con formas más graves de desplazamiento discal [14], aunque su utilidad diagnóstica en el ADDwR específico es indirecta.
| Patología | Características diferenciales clave | Herramientas diagnósticas |
|---|---|---|
| Patología:ADDwoR con limitación de apertura | Características diferenciales clave:Apertura < 35 mm, sin clic, restricción en traslación condilar | Herramientas diagnósticas:Clínica (apertura medible), RMN [8][11] |
| Patología:ADDwoR sin limitación de apertura | Características diferenciales clave:Sin clic, apertura conservada, historia previa de clic que desaparece | Herramientas diagnósticas:RMN [11] |
| Patología:Artralgia de ATM (artritis) | Características diferenciales clave:Dolor a la palpación dominante, sin clic obligatorio, puede haber edema | Herramientas diagnósticas:DC/TMD, CBCT, RMN |
| Patología:Enfermedad articular degenerativa (osteoartritis de ATM) | Características diferenciales clave:Crepitación grosera, cambios óseos en CBCT, progresión lenta [13] | Herramientas diagnósticas:CBCT, RMN |
| Patología:Mialgia/dolor miofascial masticatorio | Características diferenciales clave:Dolor muscular predominante, sin ruidos articulares, sin restricción de traslación | Herramientas diagnósticas:Palpación muscular, DC/TMD [9] |
| Patología:Subluxación/hiperlaxitud de ATM | Características diferenciales clave:Apertura excesiva (> 55 mm), desplazamiento anterior sin reducción espontánea al cierre | Herramientas diagnósticas:Clínica, radiografía panorámica |
| Patología:Anquilosis fibrosa/ósea de ATM | Características diferenciales clave:Restricción severa de apertura, sin clic, antecedente traumático o infeccioso | Herramientas diagnósticas:CBCT, TC |
| Patología:Otalgia primaria | Características diferenciales clave:Dolor de origen ótico puro, exploración ATM normal | Herramientas diagnósticas:Exploración ORL |
| Patología:Patología neoplásica de ATM | Características diferenciales clave:Dolor constante, signos radiológicos de destrucción ósea | Herramientas diagnósticas:TC, RMN, biopsia |
El estándar diagnóstico clínico es el protocolo DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) Axis I, que actúa como referencia en los estudios de precisión diagnóstica [9][11]. Los criterios operativos incluyen: (1) clic articular reproducible (≥ 2 de 3 repeticiones) durante apertura y cierre, (2) eliminación del clic con protrusión mandibular o apertura con protrusión, y (3) apertura mandibular no limitada (≥ 35 mm).
Un metaanálisis [11] que incluyó 17 estudios evaluó la precisión de los protocolos clínicos para el diagnóstico de desplazamiento discal comparados con RMN como patrón de referencia:
| Test / Protocolo | Sn | Sp | Referencia |
|---|---|---|---|
| Test / Protocolo:Protocolos clínicos globales para DD (cualquier tipo) | Sn:75% (IC 95%: 63-83%) | Sp:73% (IC 95%: 59-84%) | Referencia:[11] |
| Test / Protocolo:Protocolos clínicos para DD con reducción (ADDwR) | Sn:64% (IC 95%: 48-77%) | Sp:72% (IC 95%: 48-87%) | Referencia:[11] |
| Test / Protocolo:Protocolos clínicos para DD sin reducción | Sn:58% (IC 95%: 39-74%) | Sp:93% (IC 95%: 83-97%) | Referencia:[11] |
Nota clínica: La sensibilidad del diagnóstico clínico de ADDwR es moderada (Sn: 64%), lo que implica un número significativo de falsos negativos. La calibración del examinador mejora la precisión diagnóstica [11].
En un estudio prospectivo con 200 participantes evaluados con cuatro herramientas de screening frente a DC/TMD como referencia [9]:
| Herramienta | Diagnóstico | Sn | Sp |
|---|---|---|---|
| Herramienta:CMD-Short Finding | Diagnóstico:Disc displacement | Sn:100% (IC 95%: 85.18-100%) | Sp:96.61% (IC 95%: 92.77-98.75%) |
Esta herramienta mostró alta sensibilidad para detección de desplazamiento discal en cribado, aunque la baja prevalencia de la entidad en la muestra limita la fiabilidad de la especificidad [9].
Un estudio de precisión diagnóstica realizado por fisioterapeutas para el subtipo DDWoR con limitación de apertura reportó Sn: 85%, Sp: 73% y precisión global: 80% usando criterios predefinidos frente a RMN [8]. Aunque referido al subtipo sin reducción, orienta sobre la capacidad diagnóstica clínica en este espectro de patología.
El diagnóstico de ADDwR mediante teleconsulta sincrónica mostró concordancia moderada (κ = 0.563) frente a exploración presencial [10]. Esto indica que el diagnóstico de ADDwR tiene una complejidad añadida en entornos telemáticos y se recomienda exploración presencial cuando hay sospecha clínica.
La resonancia magnética (T1 y densidad de protones, en boca abierta y cerrada) es el patrón de referencia para confirmar la posición discal. Modelos de radiómica con machine learning sobre imágenes RMN han demostrado AUC de 0.913, Sn: 71.6% y Sp: 100% para clasificar ADDwR frente a normal y ADDwoR [7], aunque son herramientas en fase experimental. El sensor hidrogel electrónico en pruebas iniciales muestra Sn: 100% para detección del clic de ADDwR [12], pero tampoco está en uso clínico rutinario.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor articular y muscular (EVA < 4/10). Eliminar cargas mecánicas nocivas. Educación sobre la patología y autogestión. | Intervenciones clave Educación en neurociencia del dolor y biomecánica de la ATM. Identificación y modificación de parafunciones (bruxismo, apretamiento diurno, postura lingual, onicofagia). Dieta blanda de consistencia reducida (evitar alimentos duros y masticación prolongada). Aplicación de calor húmedo local 10-15 min, 2-3 veces/día. Derivación a odontólogo/prostodoncista si se indica férula oclusal estabilizadora como adyuvante [1]. | Criterios para avanzar EVA en reposo ≤ 3/10. Ausencia de limitación aguda de apertura. Paciente comprende el mecanismo y ha iniciado modificación de parafunciones. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar apertura mandibular ≥ 40 mm. Mejorar coordinación cóndilo-disco. Reducir frecuencia/intensidad del clic. | Intervenciones clave Ejercicios de apertura controlada con lengua en paladar («técnica de apertura con control neuromuscular»): apertura guiada evitando el deflexión lateral, 10 repeticiones × 3-5 series/día. Ejercicios de apertura con protrusión para facilitar la reducción discal. Movilización articular pasiva y activa-asistida de la ATM (grados I-II según Maitland). Técnicas de inhibición/liberación miofascial de masetero, temporal y pterigoideos. Ejercicios isométricos suaves de musculatura masticatoria. Propiocepción mandibular ante espejo. | Criterios para avanzar Apertura máxima interincisal ≥ 40 mm. EVA durante función ≤ 2/10. Patrón de apertura sin deflexión lateral significativa (< 2 mm de desviación). |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Optimizar función masticatoria. Corregir postura cervical asociada. Consolidar eliminación de parafunciones. | Intervenciones clave Progresión de ejercicios de apertura con resistencia manual suave (isométricos e isotónicos concéntrico-excéntricos). Ejercicios de estabilización cervical y corrección postural (posición craneovertebral, lordosis cervical). Reeducación de la deglución si existe disfunción miofuncional. Técnicas de gestión del estrés y biofeedback si hay componente parafuncional relevante. Reintroducción progresiva de consistencias en la dieta. | Criterios para avanzar Apertura indolora ≥ 40 mm. Función masticatoria sin dolor con alimentos de consistencia normal. Ausencia o mínima frecuencia de parafunciones diurnas identificadas. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Prevenir progresión a ADDwoR o enfermedad degenerativa [13]. Mantener los resultados a largo plazo. | Intervenciones clave Programa de autoejercicios domiciliarios de mantenimiento (apertura controlada, estiramientos musculares). Plan de gestión del bruxismo nocturno (derivación para férula si no fue indicada previamente [1]). Estrategias de manejo del estrés (técnicas de relajación, mindfulness). Seguimiento periódico cada 3-6 meses. Monitorización de signos de progresión: limitación de apertura, cambio en calidad del dolor, desaparición del clic con instauración de bloqueo. | Criterios para avanzar Ausencia de recidiva clínica a los 6 meses. Apertura ≥ 40 mm mantenida. EVA ≤ 1/10 en actividad habitual. |
Indicada desde la fase 2 en pacientes con apertura limitada (< 40 mm) o deflexión lateral persistente tras la fase de educación. Se aplica movilización articular pasiva según la escala de Maitland: grados I-II en fase aguda/subaguda (oscilaciones de baja amplitud en posición de reposo mandibular) para modulación del dolor e hidratación articular; progresión a grado III en fase crónica (oscilaciones de gran amplitud próximas al límite del rango) para aumentar el rango de apertura. La técnica de tracción caudal del cóndilo (descompresión articular) se aplica con el dedo pulgar intraoral sobre la cara oclusal del último molar inferior del lado afecto, realizando una tracción caudal y anterior suave durante 10-30 segundos, 3-5 repeticiones. La movilización en apertura asistida con lengua en paladar refuerza el patrón de traslación condilar sin deflexión. Mecanismo: normalización del movimiento de traslación cóndilo-disco, reducción de la compresión articular y modulación nociceptiva vía mecanorreceptores capsulares. Integración: 2-3 sesiones semanales en fases 2 y 3, combinada con ejercicios activos al final de sesión.
Indicadas desde la fase 1-2 cuando existe hiperactividad o dolor muscular concomitante (masetero, temporal, pterigoideos). Incluyen: compresión isquémica de puntos gatillo activos en masetero superficial y profundo (presión sostenida 60-90 s hasta liberación), liberación miofascial longitudinal del temporal (deslizamiento lento con los dedos en dirección de las fibras, 3-5 pases), y técnica de energía muscular (MET) para pterigoideos en casos de hipomobilidad en protrusión/laterotrusion. La técnica de inhibición intraoral del pterigoideo lateral (presión digital en la tuberosidad del maxilar) requiere formación específica. Mecanismo: reducción de la tensión miofascial que tracciona el disco anteriormente y modulación del umbral nociceptivo muscular. Integración: complemento obligatorio del trabajo articular en fases 2 y 3, especialmente cuando el paciente refiere dolor muscular dominante además del clic articular. Respaldada indirectamente por [1], donde la terapia miofuncional orofacial mostró tendencia a reducir el ruido articular comparada con la férula oclusal.
Indicada en fases 2-4 cuando se objetivan disfunciones en deglución, respiración oral, postura lingual o patrones masticatorios aberrantes. Incluye ejercicios de reeducación de la postura lingual en paladar, patrones de deglución maduros, respiración nasal y coordinación labial. Según el metaanálisis [1], la terapia miofuncional orofacial mostró mayor reducción de la severidad del ruido articular comparada con la férula oclusal dura de estabilización, aunque la evidencia se califica de muy baja certeza. Integración: prescribir en programa domiciliario diario (10-15 min) como complemento de las sesiones de fisioterapia.
La fisioterapia puede indicar y coordinar (no prescribir ni confeccionar) el uso de la férula de estabilización de cobertura total (FHSS) como adyuvante del tratamiento activo. El metaanálisis Cochrane [1] evaluó 57 RCTs y concluye que puede reducir el dolor muscular al masticar comparada con no tratamiento, aunque la evidencia es de muy baja certeza. No muestra superioridad clara frente a fisioterapia, placebo ni otros tratamientos activos para los principales desenlaces. Por tanto, no debe ser el único tratamiento ni sustituir el ejercicio terapéutico activo. Su rol en ADDwR es reducir la carga articular nocturna en pacientes con bruxismo. Integración: uso nocturno en fases 1-4 si hay bruxismo confirmado, coordinando con odontólogo.
Uso clínico emergente en TMD con componente miofascial asociado. En el contexto del ADDwR, su aplicación se dirige a la musculatura masticatoria (masetero, temporal) cuando existen puntos gatillo refractarios a técnicas manuales. Los parámetros de consenso clínico habituales para tejido miofascial son: ondas de choque radiales, 1.5-2.5 bar, 8-15 Hz, 1500-2000 impactos por músculo, 1 sesión/semana, 3-5 sesiones. La evidencia entregada no respalda directamente esta modalidad para ATM, por lo que su uso se basa en extrapolación del consenso de uso clínico habitual en dolor miofascial. No sustituye el ejercicio terapéutico.
Indicado como coadyuvante en fase 1-2 para modular el dolor preauricular y reducir la hiperactividad muscular del masetero. Técnica habitual: aplicación con tensión 15-25% (técnica inhibitoria) sobre el vientre del masetero en dirección de las fibras, desde el arco cigomático hacia el ángulo mandibular, con la boca ligeramente abierta para pretensión. Mecanismo propuesto: estimulación de mecanorreceptores cutáneos, reducción de la compresión articular local y efecto inhibitorio sobre la actividad muscular. La evidencia entregada no respalda directamente esta modalidad para ATM; su uso se basa en consenso clínico. No sustituye las intervenciones activas.
Indicada en fase 1 para control del dolor agudo/subagudo preauricular y muscular. Aplicación con electrodos perimandibulares (preauricular ipsilateral + región maseterina), parámetros convencionales: frecuencia alta 80-100 Hz, anchura de pulso 100-200 µs, intensidad en umbral sensitivo no doloroso, 20-30 min/sesión. Mecanismo: analgesia por compuerta (gate control) y modulación descendente. La evidencia entregada no contiene estudios específicos de TENS en ATM; uso basado en consenso clínico habitual. Herramienta de apoyo, no principal.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor:EPI de baja intensidad recomendada en tejidos periarticulares de ATM: 0.5-1.5 mA (evitar intensidades altas en tejidos adyacentes a nervio facial y vasos) |
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Zona de inserción/unión miotendinosa del pterigoideo lateral superior (porción que inserta en el disco) y/o puntos gatillo activos de masetero profundo y temporal; en casos con sinovitis o tejido retrodiscal doloroso, la cápsula articular lateral puede ser diana de neuromodulación percutánea |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí, obligatorio para pterigoideo lateral (estructura profunda). Para masetero y temporal puede realizarse con referencia palpatoria, aunque la guía ecográfica mejora la precisión |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0.25-0.30 mm para pterigoideo lateral (estructura profunda y próxima a paquete vasculonervioso); 0.30-0.32 mm para masetero y temporal |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:2-4 impulsos de 2-3 s por diana en cada sesión, patrón de rastrillo sobre la zona de máxima tensión o punto gatillo |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones con reevaluación tras 3 sesiones |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos, trastornos de la coagulación/anticoagulación activa, infección local o celulitis periarticular, alergia a metales, proximidad al nervio facial (precaución en pterigoideo lateral — debe dominarse la anatomía ecográfica), tumor en la zona |
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor:Zona de inserción/unión miotendinosa del pterigoideo lateral superior (porción que inserta en el disco) y/o puntos gatillo activos de masetero profundo y temporal; en casos con sinovitis o tejido retrodiscal doloroso, la cápsula articular lateral puede ser diana de neuromodulación percutánea |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor:Sí, obligatorio para pterigoideo lateral (estructura profunda). Para masetero y temporal puede realizarse con referencia palpatoria, aunque la guía ecográfica mejora la precisión |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor:0.25-0.30 mm para pterigoideo lateral (estructura profunda y próxima a paquete vasculonervioso); 0.30-0.32 mm para masetero y temporal |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor:2-4 impulsos de 2-3 s por diana en cada sesión, patrón de rastrillo sobre la zona de máxima tensión o punto gatillo |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor:Semanal o bisemanal; ciclo de 4-6 sesiones con reevaluación tras 3 sesiones |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor:Gestación, marcapasos, trastornos de la coagulación/anticoagulación activa, infección local o celulitis periarticular, alergia a metales, proximidad al nervio facial (precaución en pterigoideo lateral — debe dominarse la anatomía ecográfica), tumor en la zona |
En el ADDwR, la diana primaria de EPI es el músculo pterigoideo lateral superior: su hiperactividad es el principal mecanismo de tracción anterior del disco. La porción superior inserta en la cápsula y en el cuello del cóndilo, con fibras que se dirigen hacia el disco articular. La EPI de baja intensidad busca modular la actividad nociceptiva de los nociceptores miofasciales y generar un efecto de limpieza del tejido fibrótico periarticular mediante la galvanización de baja intensidad. El abordaje ecoguiado se realiza con la transductor lineal de alta frecuencia (10-15 MHz), con el paciente en decúbito supino y la boca entreabierta: se identifica el cuello condilar en corte sagital oblicuo a través de la escotadura sigmoidea, y se avanza la aguja en plano desde anterior, con cuidado de no sobrepasar la arteria maxilar interna y el plexo pterigoideo. La neuromodulación percutánea (corriente PENS o TENS intraaguja de 2-10 Hz) sobre el pterigoideo lateral puede reducir la hiperactividad refleja antes del trabajo con ejercicio.
La evidencia entregada no contiene ensayos clínicos de EPI ni NMP específicamente para ADDwR. La descripción de este protocolo se basa en el consenso de uso clínico habitual en patología miofascial y periarticular de ATM. Se integra en fases 2 y 3 del plan de tratamiento, una vez resuelta la fase inflamatoria aguda, como coadyuvante del ejercicio terapéutico progresivo.
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