Deformidad sagital del dedo menor caracterizada por flexión fija o flexible de la articulación interfalángica proximal (IFP) con extensión relativa de la articulación metatarsofalángica (MTF) y posición neutra o variable de la interfalángica distal (IFD). El desequilibrio entre flexores extrínsecos (flexor digitorum longus) e intrínsecos (lumbricales e interóseos) genera una fuerza de flexión neta en la IFP sin la estabilización proximal necesaria [7].
Deformidad que implica hiperextensión de la MTF con flexión de IFP e IFD de forma simultánea. La fisiopatología se relaciona con la disfunción de la musculatura intrínseca del pie: cuando los intrínsecos pierden su función estabilizadora (como ocurre en la neuropatía diabética periférica o en las neuropatías hereditarias tipo CMT), los extensores extrínsecos actúan sin oposición en la MTF mientras los flexores extrínsecos dominan en las interfalángicas, generando el patrón triplanar de la garra [9].
Ambas deformidades comparten el denominador común de desequilibrio músculo-tendinoso extrínseco-intrínseco. En el contexto de la neuropatía diabética periférica, la atrofia de la musculatura intrínseca (lumbricales e interóseos) se asocia de forma débil pero documentada con la aparición de dedo en garra y en martillo [9]. En la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A, el dedo en garra (junto con el pie cavo) representa una de las manifestaciones ortopédicas más características, presentes en proporciones significativas de la población CMT1A [4].
La deformidad en garra flexible responde inicialmente a la corrección pasiva; con el tiempo, la retracción cápsuloligamentosa y tendinosa conduce a la deformidad rígida, donde ya no es posible la corrección manual pasiva. Este proceso evolutivo determina el abordaje fisioterapéutico (posible en fases flexibles) frente al quirúrgico (indicado en deformidades rígidas establecidas) [7][8].
| Entidad | Características diferenciales clave | Exploración/prueba orientativa |
|---|---|---|
| Entidad:Dedo en Maza (Mallet toe) | Características diferenciales clave:Flexión aislada de IFD; MTF e IFP sin afectación significativa | Exploración/prueba orientativa:Inspección y palpación: solo IFD en flexión |
| Entidad:Dedo en Martillo | Características diferenciales clave:Flexión IFP; MTF en extensión/neutra; IFD variable | Exploración/prueba orientativa:Reducción pasiva posible en fase flexible |
| Entidad:Dedo en Garra | Características diferenciales clave:Hiperextensión MTF + flexión IFP + flexión IFD | Exploración/prueba orientativa:Palpación intrínseca; test de reducción pasiva MTF |
| Entidad:Neuroma de Morton | Características diferenciales clave:Dolor interdigital irradiado, sin deformidad estructural inicial | Exploración/prueba orientativa:Test de Mulder (compresión del espacio interdigital) |
| Entidad:Artritis reumatoide | Características diferenciales clave:Desviación en ráfaga de los dedos + sinovitis MTF bilateral | Exploración/prueba orientativa:Marcadores inflamatorios (VSG, PCR, FR, anti-CCP) |
| Entidad:Neuropatía CMT | Características diferenciales clave:Deformidad bilateral + pes cavus + debilidad distal progresiva + areflexia | Exploración/prueba orientativa:EMG/NCS: patrón desmielinizante; genética MLPA [4] |
| Entidad:Pie diabético neuropático | Características diferenciales clave:Deformidad + pérdida sensibilidad protectora + úlceras plantares | Exploración/prueba orientativa:Monofilamento 10 g, diapasón 128 Hz, ABI [9][10] |
| Entidad:Metatarsalgia mecánica | Características diferenciales clave:Dolor plantar bajo cabezas metatarsales sin deformidad digital clara | Exploración/prueba orientativa:Palpación selectiva; presurometría plantar [14] |
| Entidad:Hallux valgus severo con desplazamiento 2.º dedo | Características diferenciales clave:Deformidad del 1.er radio que empuja el 2.º dedo en flexión IFP | Exploración/prueba orientativa:Radiología en carga: ángulo intermetatarsiano |
Nota: La evidencia disponible no aporta cifras de sensibilidad/especificidad para los tests clínicos específicos del dedo en garra/martillo. Se describen cualitativamente con base en la evidencia entregada.
Con el paciente en carga o sedestación, el explorador reduce manualmente la MTF a 0° de extensión y evalúa si la IFP se extiende pasivamente. Si la deformidad se corrige completamente → flexible (abordaje conservador viable). Si no se corrige → rígida (valoración quirúrgica). Este test determina el curso del tratamiento [7][8].
Traducción vertical pasiva del dedo respecto al metatarsiano en plano sagital. Desplazamiento dorsal > 50% del diámetro de la cabeza metatarsal sugiere inestabilidad o rotura de placa plantar. Sin cifras de precisión diagnóstica en la evidencia disponible.
Medición del pico de presión plantar (PPP) bajo las regiones del pulpejo y las cabezas metatarsales. Útil especialmente en paciente diabético: valores basales de PPP en dedos afectados reportados en torno a 205,6 kPa [14], con reducción significativa post-tenotomía a 61,3 kPa [14]. Orientativo para cuantificar el riesgo ulcerogénico y monitorizar el resultado de intervenciones.
Test de resistencia a la extensión de la MTF con dedos en posición neutra (función lumbrical). Debilidad documentada orienta a origen neuropático (diabético o hereditario) [9].
Radiografías en carga (AP, lateral y oblicua): evaluación del alineamiento sagital de la MTF, grado de subluxación articular y presencia de artrosis interfalángica. Imprescindible antes de cualquier planificación quirúrgica [7][8].
El tratamiento conservador fisioterapéutico está indicado en deformidades flexibles y semiflexibles. En deformidades rígidas establecidas, el papel del fisioterapeuta se centra en el manejo sintomático, la prevención de complicaciones (especialmente úlceras en paciente diabético o neuropático) y la rehabilitación post-quirúrgica.
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Reducir dolor EVA ≤ 3/10. Eliminar o reducir presiones de contacto sobre IFP y pulpejo. Identificar y modificar factores etiológicos (calzado, carga). | Intervenciones clave Prescripción de calzado con caja de puntera amplia y profunda. Ortesis digital de silicona (protectores IFP, separadores interdigitales) para redistribuir presión. Descarga metatarsal con plantilla con almohadilla retrocapital. Educación del paciente: autocuidado podológico, revisión diaria en paciente neuropático. | Criterios para avanzar EVA en carga ≤ 3/10. Ausencia de lesiones de presión activas. Cumplimiento del calzado adaptado. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Restaurar movilidad pasiva y activa de IFP e IFD (en deformidad flexible). Activar y fortalecer musculatura intrínseca del pie. Reducir rigidez cápsulo-ligamentosa. | Intervenciones clave Movilización pasiva IFP/MTF en deslizamiento y tracción grado I-II (Maitland). Estiramientos del flexor digitorum longus en dorsiflexión de tobillo + extensión pasiva de los dedos. Ejercicios de intrínsecos: doming/corto del pie, recogida de toalla con dedos, extensión activa de MTF manteniendo IFP en neutro. Neurodinámica del nervio tibial posterior si hay componente de tensión neural (en neuropatías atrapadas). | Criterios para avanzar Corrección pasiva completa de la deformidad mantenida. Activación activa voluntaria de intrínsecos EVA ≤ 2/10 durante ejercicio. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Integrar la corrección digital en la cadena cinética del pie durante la marcha. Fortalecer tríceps sural e intrínsecos bajo carga. Prevenir recidiva. | Intervenciones clave Progresión de ejercicios de intrínsecos en carga →sedestación →bipedestación →apoyo monopodal →marcha Elevaciones de talón con control de dedos en posición neutra. Marcha descalza en superficies con textura variable. Feedback visual/espejo o biofeedback de presión plantar. Entrenamiento de marcha con corrección del patrón de apoyo anterior. | Criterios para avanzar Simetría de presión plantar en punta de pie en bipedestación. EVA en marcha ≤ 2/10. Mantenimiento activo de la alineación digital durante la deambulación. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Prevenir ulceración o recidiva deformante. Mantener los logros funcionales. Adaptación de calzado ortopédico definitivo si precisa. | Intervenciones clave Programa domiciliario de ejercicio de intrínsecos (mínimo 3 sesiones/semana). Revisión periódica del calzado y ortesis. En paciente diabético: inspección podológica mensual, monofilamento semestral, educación continua en autocuidado [9][10]. Si deformidad rígida residual: derivación a valoración quirúrgica (artrodesis o resección IFP [8][11][13]). Post-cirugía: rehabilitación con movilización precoz según protocolo quirúrgico. | Criterios para avanzar Ausencia de úlceras durante ≥ 6 meses. Función podológica autónoma. Satisfacción funcional del paciente. |
Indicada desde la Fase 2 en deformidades flexibles con rigidez articular y dolor mecánico en carga. Se aplican deslizamientos dorsoplantares y tracciones de grado I-II sobre la IFP del dedo afectado para recuperar el juego articular y reducir la rigidez capsular. En la MTF, el deslizamiento plantar de grado III con la articulación en posición de reposo puede complementar el estiramiento del flexor extrínseco. La movilización articular de los dedos menores actúa sobre las restricciones cápsulo-ligamentosas que perpetúan la deformidad en fase semiflexible. Se integra en la Fase 2 antes de los ejercicios activos, nunca como sustituto del ejercicio terapéutico. Uso clínico habitual en esta patología; sin estudios específicos en la evidencia disponible.
Indicados en Fase 2 y 3. El estiramiento del flexor digitorum longus se realiza con el tobillo en dorsiflexión máxima pasiva mientras el terapeuta mantiene extensión pasiva de la MTF e IFP del dedo afectado, mantenido 30-60 segundos, 3-5 series. El objetivo es reducir la tensión del flexor extrínseco que contribuye al mantenimiento de la flexión en la IFP. Complementa los ejercicios de activación de intrínsecos. Uso clínico habitual; sin cifras específicas en la evidencia disponible.
Indicadas desde la Fase 1 como intervención de primera línea. Las ortesis digitales de silicona (protectores IFP, almohadillas de pulpejo, separadores interdigitales) redistribuyen las presiones de contacto sobre las prominencias óseas y reducen el riesgo de queratoderma y ulceración [10]. Las plantillas con almohadilla retrocapital o cúpula metatarsal reducen la presión plantar bajo las cabezas metatarsales en pacientes con metatarsalgia asociada a la hiperextensión MTF. En paciente diabético, la presión plantar en la región del pulpejo puede alcanzar valores de hasta 205,6 kPa; su reducción mediante intervención (documentada para la tenotomía) sustenta el principio de descarga como eje preventivo de la úlcera [14]. El calzado terapéutico con caja de puntera profunda y ancha es parte integral del manejo. Las ortesis se mantienen en todas las fases activas del tratamiento.
Indicado en Fase 2 y 3 en deformidades flexibles, como complemento temporal de corrección de alineación. El buddy taping (co-vendaje del dedo afectado con el adyacente) o el taping de corrección de la MTF en flexión plantar (reducción de la hiperextensión MTF en el dedo en garra) puede emplearse durante la actividad para mantener la corrección ganada en sesión. Actúa como feedback propioceptivo y protección mecánica temporal. No sustituye el ejercicio activo de intrínsecos. Sin evidencia específica en la evidencia disponible para esta indicación.
No existe evidencia en el bloque disponible que respalde su uso directo sobre la deformidad digital. Si coexiste metatarsalgia plantar crónica con engrosamiento de la placa plantar o fasciopatía plantar secundaria, el uso de ESWT sobre el punto de máximo dolor metatarsal podría considerarse bajo protocolo de tendinopatía (evidencia extrapolada), pero esta indicación está fuera del respaldo de la evidencia entregada. No se recomienda como modalidad de primera línea para el dedo en garra/martillo con la evidencia actual disponible.
En el paciente con neuropatía diabética, la educación terapéutica en autocuidado podológico (inspección diaria, hidratación, elección de calzado, detección precoz de lesiones) es una intervención de alta evidencia indirecta para la prevención de úlceras [9][10]. La pérdida de la sensibilidad protectora convierte la educación en una herramienta terapéutica de primer orden. Se debe integrar transversalmente en todas las fases del tratamiento y reforzar en la Fase 4 de mantenimiento.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Vientre y unión miotendinosa del flexor digitorum longus (porción correspondiente al dedo afectado) y porción distal del tendón flexor digitorum brevis. En casos con componente neuropático periférico (p. ej. rama digital plantar con signos de atrapamiento), la diana puede ser perineural. |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. Guía ecográfica imprescindible para localización precisa del tendón flexor en el canal digital plantar y diferenciación de estructuras vasculonerviosas adyacentes. Transductor lineal de alta frecuencia (≥ 12 MHz). |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:0,30–0,32 mm (30 G) para la porción distal del tendón y estructuras del dedo menor; permite acceso a espacios reducidos con mínimo traumatismo. |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:Variante de baja intensidad: 0,5–1,5 mA para tejido tendinoso de dedo menor (estructuras pequeñas y superficiales). La corriente galvánica a mayor intensidad (3–6 mA, EPI clásica) se reserva para tendones de mayor calibre. |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:2–4 impulsos de 3–5 s por sesión sobre la zona diana, en patrón rastrillo longitudinal al eje tendinoso. |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Semanal o bisemanal; ciclo de 4–6 sesiones según respuesta clínica. |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa el ejercicio de activación de intrínsecos y los estiramientos del FDL (Fases 2-3). No sustituye el programa de ejercicio activo. Aplicar EPI 24-48 h antes de la sesión de ejercicio de mayor carga para aprovechar la ventana regenerativa. |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos, alteraciones graves de la coagulación (o anticoagulación activa), infección local activa, úlcera cutánea abierta en la zona de punción, alergia a metales, piel con cambios tróficos severos (neuropatía avanzada con fragilidad cutánea). |
La diana principal en el dedo en martillo/garra es la porción tensa y potencialmente fibrótica del tendón flexor digitorum longus a nivel del canal digital plantar. En la fisiopatología de la deformidad flexible, la hipertonía/fibrosis del FDL perpetúa la flexión de la IFP y la IFD; la EPI de baja intensidad busca inducir un proceso galvánico localizado que favorezca la remodelación tisular del tejido tendinoso degenerado o fibrosado, reduciendo la tensión pasiva del flexor extrínseco.
El abordaje ecoguiado se realiza con el paciente en decúbito supino y el pie en dorsiflexión de tobillo para poner en tensión el FDL. La sonda lineal se sitúa en el plano longitudinal sobre el dedo afectado. La aguja se introduce por abordaje en plano (in-plane) desde proximal, avanzando hacia la porción distal del canal digital hasta contactar con el tendón. La aplicación de microcorriente galvánica se realiza con el electrodo activo (aguja) intra o peritenondinoso.
En el contexto de la neuropatía diabética o hereditaria (CMT), la diana puede desplazarse hacia una neuromodulación perineural del nervio digital plantar si existe componente de hipersensibilidad o dolor neuropático asociado. En este caso, la intensidad se reduce a 0,3–0,5 mA con precaución extrema dado el estado trófico del tejido neural.
La integración con el plan de fases: la EPI se introduce en Fase 2, una vez controlado el dolor agudo (EVA ≤ 4/10 en reposo) y verificada la flexibilidad de la deformidad. Se combina con movilización articular postinmediata y ejercicio activo de intrínsecos en la misma sesión o en la siguiente. La evidencia específica sobre EPI en dedo en garra/martillo no está representada en el bloque de evidencia disponible; esta guía refleja el consenso de uso clínico de la técnica para esta diana tendinosa.
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