Capsulitis Adhesiva (Hombro Congelado)

La capsulitis adhesiva (CA) o hombro congelado es una condición caracterizada por inflamación y fibrosis progresiva de la cápsula glenohumeral, que resulta en dolor y restricción global del rango de movimiento activo y pasivo, particularmente de la rotación externa [3]. La patología afecta de forma característica al intervalo rotador —zona entre el supraespinoso y el subescapular— y al receso axilar, donde se producen cambios fibróticos y angiogénicos que reducen el volumen articular glenohumeral [18]. A nivel biomecánico, el engrosamiento y retracción del ligamento coracohumeral y de la cápsula del intervalo rotador limitan en primer lugar la rotación externa; la pérdida de distensibilidad del receso axilar posterior restringe posteriormente la abducción y la rotación interna [6]. La consecuencia es un patrón capsular con restricción proporcional en rotación externa > abducción > rotación interna. Histológicamente predomina un proceso inflamatorio crónico con proliferación fibroblástica y depósito de colágeno tipo I y III, similar a la fibromatosis. La fisiopatología incluye componentes neurológicos centrales y periféricos, aunque añadir un abordaje específico sobre el sistema nervioso central no ha demostrado beneficio adicional sobre el manejo manual y el estiramiento [11]. Se distinguen tres estadios clásicos: estadio de congelación (freezing), con dolor predominante y pérdida progresiva de ROM; estadio congelado (frozen), con rigidez máxima pero dolor en decremento; y estadio de deshielo (thawing), con recuperación espontánea y paulatina [3].

Presentación típica:

• Dolor insidioso de instauración gradual, habitualmente de tipo sordo y profundo en la región deltoidea y anterolateral del hombro, que puede irradiar al brazo.
• Restricción progresiva del ROM activo y pasivo en patrón capsular: rotación externa > abducción > rotación interna.
• Dolor nocturno frecuente, con afectación del sueño.
• Limitación funcional significativa para actividades de higiene personal (peinar, abrochar sujetador), vestirse y actividades sobre la cabeza [3].
• Ausencia de crepitación articular significativa (a diferencia de la osteoartritis).

Estadio de congelación (freezing): dolor intenso, inicio de pérdida de ROM. Los pacientes refieren que el dolor precede a la rigidez. Corresponde al estadio evaluado en estudios de combinación con hidrodilatación [12].

Estadio congelado (frozen): rigidez máxima, dolor moderado, dificultad severa para las AVD. El ROM puede estar reducido en todas las direcciones más del 50% respecto al lado sano [14].

Estadio de deshielo (thawing): recuperación gradual del ROM con disminución del dolor espontáneamente o con tratamiento.

Hallazgos ecográficos asociados:

• Engrosamiento del ligamento coracohumeral (valor de corte > 1,6 mm, Sn: 90.2%, Sp: 90.9%) [18].
• Engrosamiento del receso axilar en plano axial y longitudinal (valor de corte > 3 mm, Sn: 100%, Sp: 100%) [18].
• Presencia de tejido y/o hipervascularidad en el intervalo rotador [18].
• Limitación del deslizamiento subacromial (93,4% en CA vs. 2,9% en controles) [18].

Herramientas de medición de desenlaces validadas:

• Shoulder Pain and Disability Index (SPADI): instrumento primario en la mayoría de los RCT incluidos [12, 14].
• Oxford Shoulder Score (OSS): utilizado en el ensayo UK FROST [14].
• Single Alpha-numeric Evaluation (SANE): herramienta válida y responsiva para capsulitis adhesiva, con correlación con el ASES (ICC = 0,82; SEM = 2,9 en el grupo de fisioterapia) [21]. La diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) es del 15% [21].

El diagnóstico de CA es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física que evidencia restricción del ROM activo y pasivo en patrón capsular con ausencia de hallazgos que sugieran otra patología [3]. Las guías de práctica clínica incluidas en la revisión sistemática [3] señalan que la RM no está recomendada de forma rutinaria en el manejo inicial del dolor de hombro.

Ecografía diagnóstica

La ecografía musculoesquelética es considerada la primera herramienta diagnóstica por imagen en CA primaria [18]:

Resonancia Magnética (RM)

La RM convencional sin contraste presenta limitaciones diagnósticas. La adición de secuencias con contraste intravenoso aumenta significativamente la sensibilidad diagnóstica [19]:

• RM sin contraste: Sn media 63.9%, Sp media 86.4% [19].
• RM con contraste (CE-MRI): Sn media 85.5% (incremento estadísticamente significativo respecto a la RM sin contraste) [19].
• Los signos con contraste (captación en receso axilar e intervalo rotador) muestran mayor acuerdo entre lectores (ICC 0,79-0,80) que los signos sin contraste (ICC 0,37-0,45) [16].
• La RM con contraste es especialmente útil cuando el diagnóstico clínico es incierto o para descartar otras patologías concomitantes.

PET/CT con 18F-FDG

• La captación focal en el intervalo rotador o cápsula inferior en PET/CT tiene Sn: 56% y Sp: 87% para CA, con cociente de probabilidad positivo (LR+) de 6,3 (IC 95%: 2,8-14,6) [23].
• No se recomienda como herramienta diagnóstica de primera línea dado su coste y escasa disponibilidad; su utilidad principal es incidental en pacientes oncológicos [23].

Exploración clínica

No existen tests ortopédicos específicos para CA con cifras de Sn/Sp validadas en la evidencia disponible. La exploración se centra en:

• Goniometría del ROM activo y pasivo en todas las direcciones (rotación externa, abducción, rotación interna, flexión): el patrón capsular con restricción de ≥50% de la rotación externa pasiva es criterio de inclusión en el ensayo UK FROST [14].
• SPADI, DASH y Constant-Murley Score: herramientas de medición de función y dolor validadas en esta población [1, 13].
• SANE (Single Alpha-numeric Evaluation): válido y responsivo en CA con ICC 0,82 y DMCI del 15% [21].

Fase 1: Estadio de Congelación — Control del Dolor y Educación

Fase 2: Estadio Congelado — Recuperación del ROM y la Función

Fase 3: Estadio de Deshielo — Optimización del ROM y la Fuerza

Fase 4: Mantenimiento y Prevención de Recidiva

Indicada desde la fase 2 (estadio congelado), cuando el dolor permite el trabajo en rango de movimiento. La movilización de Maitland es la técnica con mayor respaldo en la evidencia disponible para CA [6]. En la fase aguda/dolorosa, los grados I-II tienen efecto analgésico (oscilaciones en reposo o al inicio del movimiento, sin alcanzar el límite capsular). En fase de recuperación de ROM, se progresan a grados III-IV (oscilaciones que alcanzan y estiran el límite capsular) sobre las direcciones más restringidas. Los glides posteriores son preferibles para recuperar la rotación externa [6]. La movilización articular combinada con estiramientos es superior a los estiramientos aislados para la recuperación de la rotación externa, abducción y función (Constant score) a un año de seguimiento [13]. Combinada con movilizaciones traslacionales, ofrece efecto superior sobre el ROM activo comparado con ultrasonido sham [6]. Integra la fase 2 y 3 del plan de tratamiento; no sustituye al ejercicio activo progresivo.

Técnica de Mulligan (MWM/SNAG en hombro)

Indicada en estadio congelado, especialmente cuando el paciente presenta restricción marcada en un plano específico de movimiento con componente de dolor al final del rango. La Movilización Con Movimiento (MWM) glenohumeral se aplica con el fisioterapeuta realizando un deslizamiento manual mantenido de la cabeza humeral mientras el paciente ejecuta activamente el movimiento restringido hasta el rango de no dolor. Los estudios incluidos en la revisión sistemática muestran efectos positivos a largo plazo en dolor y ROM [6]. Se integra en la fase 2 y 3 como complemento de la movilización clásica y el ejercicio.

Movilización de la articulación acromioclavicular (AC)

Evidencia respaldada por RCT [8] que muestra que añadir movilización AC a la fisioterapia estándar produce mejoras significativamente mayores en el VAS, el SPADI y la abducción activa. Se aplica con movilizaciones anteroposterior y craneocaudal sobre la articulación AC, grados II-III, 3 series de 30-60 segundos por sesión, integradas en el conjunto de la sesión de terapia manual. Complementa la movilización glenohumeral en la fase 2. El mecanismo propuesto es la mejora del ritmo escapulohumeral y la movilidad del complejo escapular, que facilita la recuperación del ROM glenohumeral.

Técnicas de energía muscular (MET)

Indicadas en la fase 2 y 3 como tipo de ejercicio terapéutico con beneficio específico para la función comparado con otros tipos de ejercicio en CA [1]. Se aplican en los límites del ROM disponible: contracción isométrica submáxima del agonista restringido durante 7-10 segundos, seguida de relajación y ganancia del nuevo límite articular. Aplicables en rotación externa, abducción y rotación interna. Se integran dentro del programa de ejercicio supervisado, que ha demostrado ser superior al domiciliario para ROM y función [1].

Estiramientos capsulares progresivos

Los estiramientos añadidos a un programa multimodal con ejercicios mejoran el ROM activo [1]. Las técnicas de cross-body stretch (para cápsula posterior), doorway stretch (para cápsula anterior) y estiramientos en decúbito lateral (sleeping stretch) se prescriben como parte del programa domiciliario complementario a las sesiones supervisadas. Su eficacia es superior cuando se combinan con movilización articular frente a los estiramientos aislados [13]. La progresión en intensidad y rango debe ser gradual y dentro de los límites del dolor tolerable (EVA < 4/10 durante el estiramiento).

Hidrodilatación con corticoide (intervención combinada)

Aunque es una intervención médica, el fisioterapeuta debe conocerla para integrar el tratamiento post-procedimiento. La combinación de hidrodilatación glenohumeral + infiltración bursal subdeltoidea con corticoide + movilización articular + fisioterapia estándar es significativamente superior a la fisioterapia sola en el estadio de congelación (freezing) para dolor, SPADI, ROM activo y pasivo, SDQ, calidad de vida (SF-36) y valoración del tratamiento por el paciente; los efectos persisten al menos 6 meses [12]. La fisioterapia post-hidrodilatación debe iniciarse de forma precoz, aprovechando la ventana de ganancia de ROM que genera la distensión capsular. El programa de movilizaciones supervisadas y estiramientos progresivos posteriores es el mismo descrito en las fases 2 y 3. Evidencia limitada para establecer si los corticoides subacromianos aislados añaden beneficio a largo plazo en otras patologías de hombro [15], pero el contexto de aplicación en CA (inyección intraarticular + hidrodilatación) es diferente.

Ondas de choque extracorpóreas (ESWT)

La evidencia disponible no proporciona datos directos sobre la eficacia de las ondas de choque en CA. No está indicada como modalidad de primera línea en esta patología según la evidencia entregada. No se recomienda su uso sistemático sin mayor respaldo específico para CA.

Modalidades electrofísicas (ultrasonido terapéutico, TENS, termoterapia)

La revisión sistemática disponible [1] concluye que añadir modalidades físicas (incluyendo ultrasonido, electroterapia, termoterapia) a programas con ejercicios no produce beneficio adicional en el ROM comparado con los programas de ejercicio sin ellas. Por tanto, no deben constituir el eje del tratamiento ni emplearse como sustitutos del ejercicio terapéutico supervisado. Su uso se limita al control sintomático del dolor en la fase aguda (calor suave pre-sesión, TENS analgésico) como facilitador del trabajo terapéutico, sin expectativa de eficacia sobre la rigidez capsular.

Vendaje neuromuscular (kinesiotaping)

No existe evidencia directa en los estudios disponibles que respalde su uso en CA. Su aplicación puede considerarse de forma complementaria para el control del dolor y la conciencia propioceptiva del hombro, pero no debe recomendarse como intervención principal.

La capsulitis adhesiva puede coexistir o generar tendinopatía secundaria del subescapular dado su papel clave en la limitación de la rotación externa. Existe un RCT que evalúa específicamente la electrólisis percutánea ecoguiada (PNE) en tendinopatía del subescapular [24].

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en tendinopatías del manguito rotador pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

El RCT de Kużdżał et al. [24] demuestra que añadir PNE ecoguiada a ESWT + ejercicio terapéutico en tendinopatía del subescapular produce mejoras significativamente mayores a corto plazo en rigidez tendinosa, discapacidad del miembro superior (DASH), umbral de dolor a la presión, ROM de rotación interna, fuerza de rotación interna y área de sección transversal del tendón, comparado con ESWT + ejercicio sin PNE [24]. El dolor (VAS) mejoró en ambos grupos sin diferencias entre ellos [24]. Dado que la tendinopatía del subescapular puede ser un componente o complicación de la CA —especialmente cuando persiste la limitación de la rotación externa a pesar del tratamiento estándar— la PNE puede considerarse una herramienta complementaria en estos casos, siempre previa confirmación ecográfica de la afectación tendinosa. La diana es la zona de degeneración tendinosa en la inserción en el troquín, identificada por engrosamiento, hipervascularidad o alteración de la ecotextura. El abordaje debe ser estrictamente ecoguiado dada la proximidad de estructuras neurovasculares. Esta técnica se integra en la fase 2 o inicio de la fase 3 del plan de tratamiento, como coadyuvante de la movilización articular y el ejercicio progresivo, sin sustituirlos en ningún caso.

En cuanto a la cápsula glenohumeral directamente: no existen en la evidencia disponible datos que respalden la aplicación de EPI o punción seca directamente sobre el tejido capsular o el intervalo rotador. La intervención percutánea con mejor evidencia sobre la cápsula glenohumeral es la hidrodilatación con corticoide, que es un procedimiento médico (ver terapia_manual_y_modalidades) [12]. La fisioterapia invasiva en CA debe limitarse a la patología tendinosa o miofascial concomitante que se demuestre ecográficamente.

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