Calcificación del Tendón de Aquiles (Tendinopatía Calcificante Aquílea)

La tendinopatía calcificante del tendón de Aquiles es una entidad caracterizada por el depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica en el espesor o en la entesis del tendón. Aunque la calcificación aquílea es significativamente menos frecuente que la del manguito rotador, representa el 21.81% de los casos de tendinopatía calcificante fuera del manguito, constituyendo el tendón más afectado en esta categoría atípica, con predominio en la zona de inserción calcánea [1].

Desde el punto de vista biomecánico, la entesis aquílea es una fibrocartilaginosa de alta carga, sometida a fuerzas de tracción, compresión y cizallamiento durante la marcha, carrera y salto. La hipoxia tisular relativa en la zona crítica de avascularidad (2–6 cm proximal a la inserción) y los fenómenos de compresión a nivel insercional favorecen la metaplasia fibrocartilaginosa y la precipitación de calcio. La localización insercional se asocia frecuentemente con prominencia de Haglund, bursitis retrocalcánea y degeneración fibrocartilaginosa del tendón distal.

La calcificación aquílea se observa con una prevalencia muy baja en población general (0.88% de pies en pacientes sin condiciones sistémicas), pero se eleva drásticamente en contextos de enfermedades sistémicas como el síndrome de Werner, donde alcanza el 76.1% de los casos [3]. En el contexto reumatológico, la calcificación enteseal aquílea constituye un hallazgo ecográfico característico de la espondiloartritis axial (tanto espondilitis anquilosante como espondiloartropatía axial no radiográfica), diferenciándose de la población sana con significación estadística [6].

La presentación clínica es variable y no siempre correlaciona con el tamaño del depósito calcáreo:

• Dolor insercional o periinsercional: localizado en la inserción aquílea en el calcáneo, con posible irradiación proximal. Típicamente mecánico, con exacerbación al inicio de la marcha ('start pain'), tras período de reposo prolongado, y con la actividad física.
• Dolor con la presión directa: marcada sensibilidad a la palpación sobre la masa calcificada, especialmente si es superficial o subtendinosa.
• Limitación funcional: reducción de la capacidad deportiva y de la tolerancia a la carga medida mediante escalas validadas como el VISA-A. Los estudios muestran puntuaciones VISA-A basales reducidas en pacientes con tendinopatía calcificante aquílea insercional antes del tratamiento [4, 8].
• Rigidez matutina: común en fases subagudas o en contexto inflamatorio sistémico.
• Tumefacción local: puede apreciarse engrosamiento periinsercional clínica y ecográficamente [8].
• Neovascularización: detectable por Power Doppler, con correlación con la actividad del proceso [8]. En el contexto de espondiloartritis, el Power Doppler se correlaciona positivamente con índices de actividad (MASES) [6].
• Fases evolutivas: la calcificación puede cursar con períodos de dolor agudo intenso (fase de reabsorción, con aumento de vascularización) y períodos de relativa calma (fase crónica estable). La historia natural tiende a la autolimitación en muchos casos [1].
• Hallazgo ecográfico: la ecografía revela depósitos hiperecogénicos con o sin sombra acústica posterior, alteración de la ecotextura tendinosa, engrosamiento tendinoso y eventual bursitis retrocalcánea asociada [6, 8].

Exploración clínica dirigida

No existen tests ortopédicos con datos de sensibilidad/especificidad publicados en la evidencia disponible para el diagnóstico específico de calcificación aquílea. La exploración se basa en los siguientes hallazgos:

• Palpación directa de la inserción aquílea: dolor focal a la compresión bidigital en la entesis calcánea. La presencia de una masa palpable indurada, de consistencia pétrea, orienta hacia depósito calcáreo voluminoso.
• Test de Thompson (Simmonds): valoración de la integridad del tendón en su conjunto. Descarta rotura completa asociada. No es específico de calcificación.
• Evaluación del ángulo de dorsiflexión pasiva de tobillo: limitación de la dorsiflexión (< 10° en cadena cerrada) puede indicar retracción gastrosoleal asociada o rigidez periinsercional.
• Escala VISA-A: herramienta funcional validada y de uso sistemático para la cuantificación del impacto funcional en tendinopatía aquílea. Empleada como medida de resultado principal en estudios de intervención con ondas de choque en tendinopatía calcificante aquílea insercional (CAT) [4, 8]. Puntuaciones basales reducidas y mejorías clínicamente significativas tras intervención son documentadas por esta escala.

Evaluación por imagen

• Radiografía lateral de tobillo: primera exploración complementaria. Identifica el depósito cálcico, su tamaño y su relación con la inserción calcánea.
• Ecografía musculoesquelética: modalidad de elección para caracterización morfológica del depósito (hiperecogenicidad, sombra acústica, localización intratendinosa vs. bursal), evaluación de la ecotextura tendinosa, medición del grosor tendinoso y de la sección transversal, y cuantificación de la neovascularización mediante Power Doppler. Los cambios en el tamaño del depósito calcáreo y en la puntuación de neovascularización se correlacionan con la mejoría funcional medida por VISA-A tras ESWT [8]. En el contexto reumatológico, la puntuación de ecotextura y la calcificación enteseal son superiores en pacientes con espondiloartritis respecto a controles sanos [6].
• TC de doble energía (DECT): en casos complejos o atípicos (calcificaciones intratendinosas asociadas a sospecha de rotura), el DECT Rho/Z y el renderizado cinemático muestran rendimiento diagnóstico superior al TC convencional en escala de grises, con AUC > 0.90 y precisión del 94.9% para DECT [5]. Modalidad complementaria cuando la ecografía es inconcluyente.
• RM: indicada cuando se sospecha rotura parcial concomitante o patología ósea asociada. Referencia estándar para la evaluación de roturas en el estudio DECT [5].

Fase 1: Control del Dolor y Descarga Relativa

Fase 2: Carga Progresiva y Reabsorción Calcificante

Fase 3: Readaptación Funcional y Deportiva

Fase 4: Mantenimiento y Prevención de Recidiva

Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT)

Modalidad de primera línea no invasiva en la tendinopatía calcificante aquílea insercional, tanto en presentación crónica como en fases de dolor moderado-severo. Puede iniciarse desde la fase subaguda una vez superado el episodio agudo de mayor irritabilidad.

Protocolo habitual: 3 a 5 sesiones con una semana de intervalo entre ellas [4]. La aplicación puede realizarse mediante localización del punto de máxima sensibilidad a la palpación o bajo guía ecográfica; la evidencia indica que ambas modalidades de guía ofrecen resultados equivalentes — la guía ecográfica no añade ventaja clínica estadísticamente significativa, con mejorías a 6 meses en VISA-A similares en ambos grupos (guiada por paciente +35/100 vs. guiada por ecografía +27/100, p=0.37) [4]. Se recomienda focalizarla sobre el depósito calcáreo y la zona insercional. El seguimiento ecográfico a las 4 y 12 semanas permite monitorizar la reducción del tamaño del depósito y la evolución de la neovascularización, parámetros que se correlacionan con la mejoría funcional en VISA-A [8]. Las ESWT complementan —no sustituyen— el ejercicio terapéutico progresivo.

Ejercicio Excéntrico / Ejercicio de Carga Tendinosa (Tendon Loading)

Base del tratamiento conservador. En la tendinopatía calcificante insercional, el ejercicio excéntrico clásico en escalón debe modularse para evitar la posición de máxima dorsiflexión, que comprime la entesis y puede exacerbar el dolor. El ejercicio de resistencia pesada y velocidad lenta (heavy slow resistance, HSR) en rango neutro o de leve plantiflexión es frecuentemente mejor tolerado. La progresión de carga sigue principios de mecanotransducción: comenzar con isométricos analgésicos, progresar a isotónicos lentos y posteriormente a pliométricos. No es una modalidad manual sino el eje principal del abordaje activo, citado aquí por su integración con las demás modalidades.

Terapia Manual: Movilización Articular del Tobillo y Técnicas de Tejido Blando

Indicada desde la fase 2 cuando existe limitación de la dorsiflexión del tobillo que condiciona la mecánica de la marcha y el gesto deportivo. La restricción de dorsiflexión genera mayor demanda sobre la unidad miotendinosa gastrosólea y la entesis aquílea durante la carga.

Técnica operativa: movilización en deslizamiento posteroanterior de astrágalo en cadena abierta (grados III–IV de Maitland) y técnica de Mulligan con movimiento (MWM) en dorsiflexión en carga —el fisio estabiliza el calcáneo mientras el paciente realiza un paso adelante con el miembro afecto. Complementariamente, técnicas de tejido blando (liberación miofascial y masoterapia transversa) sobre el vientre gastrosoleal y la unión miotendinosa para reducir la tensión a distancia sobre la entesis. En pacientes con Pain Doppler activo evitar la presión directa y prolongada sobre el depósito. La terapia manual facilita la fase de ejercicio, mejora el rango articular como criterio de avance (dorsiflexión ≥ 10°) y complementa la fase 2 y 3 del tratamiento.

Ultrasonografía Diagnóstica (Monitorización Ecográfica del Tratamiento)

La ecografía no es exclusivamente un instrumento diagnóstico sino una herramienta de seguimiento terapéutico integral. Los cambios en el tamaño del depósito calcáreo y en la puntuación de neovascularización por Power Doppler son predictores del beneficio funcional tras ESWT [8]. Se recomienda realizar ecografía de control antes del inicio de ESWT (basal), a las 4 semanas y a las 12 semanas postratamiento para guiar la toma de decisiones (mantener, intensificar o escalar el abordaje). En el contexto de espondiloartropatías, el Power Doppler positivo en la entesis aquílea es un indicador de actividad inflamatoria que debe tenerse en cuenta para coordinar el manejo con reumatología [6].

Ortesis y Cuña de Elevación de Talón

Indicada desde la fase 1 como medida de descarga inmediata. Una cuña de silicona o EVA de 8–12 mm reduce el ángulo de tracción sobre la entesis aquílea y la compresión del depósito sobre el calcáneo. Particularmente útil en el calzado cotidiano y en la transición hacia calzado deportivo con drop elevado durante la fase de readaptación. No sustituye el trabajo activo, pero mejora la tolerancia al movimiento en fases irritables y permite una progresión más cómoda del ejercicio. Las ortesis plantares individualizadas pueden añadirse cuando exista pie plano pronado o sobrepronación que aumente la tensión en valgo sobre la entesis medial.

Vendaje Neuromuscular / Taping Funcional

Uso clínico habitual como coadyuvante analgésico y de descarga en fase aguda-subaguda. La aplicación en Y sobre el tendón de Aquiles con anclaje en calcáneo y vientres gastrosoleos puede facilitar la deambulación con menor dolor en el período de mayor irritabilidad. Sin evidencia específica para calcificación aquílea en la evidencia disponible; se utiliza como complemento de corta duración (3–5 días) sin sustituir el abordaje activo.

EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

La diana de la EPI en la calcificación aquílea no es el depósito calcáreo en sí (el núcleo cálcico denso no responde a la electrólisis de la misma manera que el tejido tendinoso degenerado), sino el tejido tendinoso hipoecoico y degenerado que rodea y subyace al depósito, donde los procesos de degeneración fibrocartilaginosa, neovascularización y dolor nociceptivo tienen su sustrato. El objetivo es inducir una reacción electroquímica que estimule la fagocitosis y la remodelación del tejido perilesional alterado, facilitando la integración mecánica del tendón.

El abordaje ecoguiado es obligatorio: identificar en escala de grises la zona hipoecoica perilesional, mapear con Power Doppler la neovascularización activa (zona de mayor actividad metabólica y dolor), y dirigir la aguja bajo control en tiempo real a dicha área. La aguja se introduce en plano (in-plane) desde la cara medial o lateral del tendón, dependiendo de la localización del depósito, hasta situar la punta en el tejido degenerado adyacente al calcio.

En cuanto a la integración con las fases del tratamiento: la EPI se incorpora en la fase 2 (carga progresiva), especialmente en pacientes que no responden suficientemente a ESWT aisladas o que presentan extensa degeneración perilesional ecográfica. No está indicada como primera intervención en la fase 1 de mayor irritabilidad. La neuromodulación percutánea ecoguiada (NMP) sobre las ramas del nervio sural o tibial posterior puede considerarse en casos de dolor neuropático perilesional o cuando exista componente de atrapamiento nervioso secundario al depósito, con la aguja posicionada perineural bajo guía ecográfica y sin corriente electrolítica, usando estimulación de baja frecuencia.

La evidencia específica publicada para EPI en calcificación aquílea es limitada; el uso descrito se basa en el consenso clínico de la técnica y su extrapolación desde tendinopatías de otras localizaciones con mayor respaldo. Las ESWT tienen evidencia más consolidada para esta patología concreta [4, 8].

Revisión sistemática 1. Delbello F, et al. Calcific Tendinopathy Atypically Located Outside the Rotator Cuff: A Systematic Review. Curr Med Imaging. 2024. PMID: 37038296 doi:10.2174/1573405620666230410091749

Revisión sistemática 2. Thompson JM, et al. Surgical Takedown Approaches to Insertional Achilles Tendinopathy: A Systematic Review. J Foot Ankle Surg. 2021. PMID: 34108118 doi:10.1053/j.jfas.2021.04.015

Guía clínica 3. Taniguchi A, et al. Management guideline for Werner syndrome 2020 8. Calcification in tendons associated with Werner syndrome. Geriatr Gerontol Int. 2021. PMID: 33260264 doi:10.1111/ggi.14084

RCT 4. Njawaya MM, et al. Ultrasound Guidance Does Not Improve the Results of Shock Wave for Plantar Fasciitis or Calcific Achilles Tendinopathy: A Randomized Control Trial. Clin J Sport Med. 2018. PMID: 28708705 doi:10.1097/JSM.0000000000000430

Estudio observacional 5. Wang Q, et al. Diagnostic performance of dual-energy Rho/Z CT and cinematic rendering in Achilles tendon rupture: a prospective multi-reader study. Skeletal Radiol. 2026. PMID: 41540275 doi:10.1007/s00256-025-05103-0

Estudio observacional 6. Vahidfar S, et al. Ultrasonographic evaluation of Achilles tendon: Is there any difference between ankylosing spondylitis, non-radiographic axial spondyloarthropathy and controls?. Int J Rheum Dis. 2020. PMID: 31985181 doi:10.1111/1756-185X.13796

Estudio observacional 7. Tom S, et al. Development of a Preliminary Ultrasonographic Enthesitis Score in Psoriatic Arthritis - GRAPPA Ultrasound Working Group. J Rheumatol. 2019. PMID: 30323008 doi:10.3899/jrheum.171465

Estudio observacional 8. Cheng Y, et al. Utility of Ultrasonography in Assessing the Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Insertional Achilles Tendinopathy. Biomed Res Int. 2016. PMID: 28004000 doi:10.1155/2016/2580969