Artrosis Glenohumeral (Osteoartritis Glenohumeral)

La osteoartritis glenohumeral (OAGH) es una artropatía degenerativa caracterizada por la degradación progresiva del cartílago articular de la cabeza humeral y la glenoides, con remodelación del hueso subcondral, formación de osteofitos, sinovitis reactiva y pérdida gradual del espacio articular glenohumeral. Representa la tercera articulación más frecuentemente afectada por artrosis tras la rodilla y la cadera [6].

Mecanismo fisiopatológico y biomecánico

Biomecánicamente, la OAGH se asocia con alteraciones en la distribución de cargas sobre la superficie glenoidea. La morfología glenohumeral previa, el desgaste excéntrico de la glenoides (patrón posterior en la OAGH primaria con retrotorsión glenoidal, o patrón central en variantes inflamatorias) y la integridad del manguito rotador condicionan la progresión de la degeneración articular. El ángulo crítico del hombro (CSA) es un parámetro radiológico relevante: valores bajos de CSA se asocian con OAGH, mientras que valores elevados (>35°) se correlacionan con la coexistencia de roturas del manguito rotador en el contexto de OAGH establecida [17].

La presencia de una rotura de espesor completo del manguito rotador en pacientes con OAGH produce una migración superior de la cabeza humeral, lo que genera una artropatía de colapso de manguito, condición que tiene implicaciones quirúrgicas y rehabilitadoras distintas a la OAGH primaria con manguito íntegro [1][17].

La prevalencia de hallazgos imagenológicos de OAGH en población asintomática es relevante y no debe obviarse en la toma de decisiones clínicas: en estudios poblacionales basados en radiología, la prevalencia de OAGH asintomática oscila entre el 15% y el 75% [9], lo que subraya la necesidad de integrar los hallazgos de imagen con el cuadro clínico y funcional del paciente, evitando la sobremedicalización por imagen.

Presentación típica

• Dolor mecánico glenohumeral de instauración progresiva, generalmente de inicio insidioso, con exacerbación nocturna en fases avanzadas por presión sobre la articulación durante el decúbito.
• Rigidez matutina de corta duración (< 30 minutos), a diferencia de las artropatías inflamatorias.
• Limitación progresiva del rango articular en todos los planos, siendo especialmente llamativa la pérdida de rotación externa (RE) y de elevación. La pérdida de RE es con frecuencia el primer signo clínico funcional significativo.
• Crepitación glenohumeral palpable o audible durante la movilización activa y pasiva.
• Atrofia muscular periarticular (deltoides, manguito rotador, musculatura escapular) secundaria a inhibición por dolor e inactividad.
• Pérdida funcional progresiva en actividades de la vida diaria: alcanzar objetos por encima de la cabeza, peinarse, higiene posterior, vestirse [6][14].

Perfiles funcionales relevantes

Los instrumentos ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) y PROMIS permiten mapear la función física del hombro con capacidad discriminativa en el subgrupo de artritis: el umbral ASES para alta función (alcanzar estante alto) en el subgrupo de artritis se sitúa entre 50 (VPN 90%) y 78 (VPP 90%) [21].

Coexistencia con patología del manguito rotador

La coexistencia de OAGH y rotura de espesor completo del manguito rotador es frecuente y clínicamente relevante. La TC tiene una Sn: 20% y Sp: 95.5% para detectar roturas de espesor completo del manguito en el contexto de OAGH; la RM es el estándar de referencia y debe solicitarse cuando se sospeche rotura de manguito asociada, especialmente si el CSA > 35° [17][18].

Evaluación imagenológica

La radiología simple (proyecciones anteroposterior verdadera, axilar y outlet) constituye la exploración de primera línea para la confirmación diagnóstica de OAGH. Los hallazgos clásicos incluyen: reducción del espacio articular glenohumeral, esclerosis subcondral, formación de osteofitos (especialmente en el polo inferior de la glenoides y cabeza humeral), quistes subcondrales y en estadios avanzados, deformidad de la cabeza humeral [6][16].

Un modelo de aprendizaje profundo (CNN ResNet-50) para detección de OAGH en radiografías ha demostrado: Sn: 90%, Sp: 86% (AUC: 0.945), mostrando el potencial de la IA como herramienta de apoyo diagnóstico [16]. Sin embargo, el diagnóstico permanece clínico-radiológico en la práctica habitual.

La TC ofrece Sn: 20% y Sp: 95.5% para detectar roturas de espesor completo del manguito en el contexto de OAGH: infravalora la rotura de manguito en este escenario. La RM es el estándar de referencia para la valoración del manguito cuando se sospecha patología asociada [18].

Ángulo Crítico del Hombro (CSA)

Medición radiológica sobre proyección AP verdadera. CSA > 35°: Sp: 90%, Sn: 52% para la presencia de rotura de espesor completo del manguito en el contexto de OAGH (AUC: 0.84) [17]. Útil para decidir la indicación de RM en el paciente artrósico.

Evaluación clínica funcional

No existen tests ortopédicos específicos para OAGH con cifras de Sn/Sp respaldadas por la evidencia disponible. La evaluación debe incluir:

• Rango de movimiento activo y pasivo en los seis planos (flexión, extensión, abducción, adducción, rotación interna y externa): la pérdida de RE pasiva es el signo más precoz y sensible de OAGH.
• Palpación periarticular: dolor en la interlínea glenohumeral anterior, crepitación durante la movilización.
• Evaluación de la fuerza muscular (manguito rotador, deltoides, musculatura escapular) con dinamometría manual o pruebas manuales estandarizadas.
• Tests específicos del manguito rotador (Jobe, Patte, Gerber lift-off, belly-press, hornblower sign) para identificar rotura asociada, especialmente si CSA > 35° [17].
• Escala ASES: instrumento validado para cuantificar dolor y función. En el subgrupo de artritis, el umbral de alta función para alcanzar estante alto se sitúa entre ASES 50 (NPV 90%) y ASES 78 (PPV 90%) [21].
• Evaluación psicosocial: cribado de factores psicosociales (catastrofismo, kinesifobia, contexto laboral) como moduladores del dolor y la discapacidad percibida [7].

El manejo fisioterapéutico de la OAGH sigue un enfoque escalonado, centrado en el paciente, con ejercicio terapéutico como pilar fundamental, terapia manual como coadyuvante y educación activa como hilo conductor. La cirugía (artroplastia glenohumeral) se reserva para los casos refractarios al tratamiento conservador [1][6][7][14].

Fase 1: Control del Dolor y Educación

Fase 2: Recuperación de la Movilidad y Fortalecimiento Inicial

Fase 3: Fortalecimiento Funcional y Reacondicionamiento

Fase 4: Mantenimiento, Adaptación y Decisión Terapéutica

Movilización Articular Glenohumeral

Indicada desde la Fase 2, especialmente ante restricciones capsulares que limitan RE, abducción y elevación. Se aplican movilizaciones en grado III-IV de Maitland: deslizamiento inferior con tracción longitudinal (para ganancia de abducción y elevación), deslizamiento posterior (para ganancia de RE), deslizamiento anterior (para ganancia de RI). Las movilizaciones se realizan en posición de reposo articular (leve abducción y flexión en plano escapular), progresando hacia posiciones más próximas al límite del rango conforme mejora la tolerancia.

La Movilización con Movimiento (MWM) de Mulligan puede aplicarse sobre la articulación glenohumeral: deslizamiento posterior-inferior concomitante con elevación activa del paciente, con correa o presión manual del terapeuta sobre la cabeza humeral. La evidencia de calidad moderada apoya el MWM para cadera OA; existe evidencia de baja calidad para el síndrome de pinzamiento de hombro, siendo extrapolable con precaución a OAGH [8]. La terapia manual se utiliza como coadyuvante al ejercicio, nunca como tratamiento único [7].

Ejercicio Terapéutico (Pilar Fundamental)

El ejercicio terapéutico dosificado es la intervención con mayor consenso en las guías clínicas para el manejo conservador de la OAGH [6][7][14]. Incluye: cinesiterapia activo-asistida y activa para recuperación de ROM, fortalecimiento progresivo del manguito rotador y estabilizadores escapulares con banda elástica o poleas, y ejercicios propioceptivos de control neuromuscular. La pauta debe ser individualizada, con progresión de carga controlada y supervisada. El ejercicio aeróbico general (natación, cicloergómetro de brazos) complementa el fortalecimiento local [5].

El ejercicio no se suspende por la existencia de dolor leve a moderado (EVA ≤ 3-4/10 durante la actividad); el objetivo es mantener la carga mecánica adecuada para promover la mecanotransducción y evitar el desacondicionamiento [7][14].

Técnicas de Tejido Blando y Estiramiento Capsular

En la Fase 2, el estiramiento de la cápsula posterior (cross-body stretch, sleeper stretch adaptado a la tolerancia del paciente) es útil para reducir la contractura capsular posterior, frecuente en la OAGH, que contribuye a la migración superior-anterior de la cabeza humeral y perpetúa el proceso degenerativo. Las técnicas de inhibición miofascial y masaje de la musculatura periarticular (deltoides, infraespinoso, subescapular, pectoral mayor) reducen la tensión muscular secundaria al dolor crónico y facilitan la movilización articular posterior. No existen cifras de eficacia específicas para estas técnicas en OAGH en la evidencia disponible; su uso es clínico habitual como complemento al ejercicio [6][14].

Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT)

No existe evidencia específica para ESWT en OAGH en la evidencia disponible. Su uso en esta patología no está respaldado por las referencias actuales y no puede recomendarse de forma prioritaria.

Termoterapia (Calor Superficial y Crioterapia)

El calor superficial (bolsa termal, infrarrojos) previo a la sesión de movilización y ejercicio reduce la rigidez articular, facilita la viscoelasticidad capsular y mejora la tolerancia al movimiento, especialmente en fases avanzadas con rigidez matutina significativa. La crioterapia post-ejercicio puede controlar el dolor reactivo puntual tras sesiones de alta intensidad. Ambas son modalidades coadyuvantes sin nivel de evidencia alto específico para OAGH, pero de uso clínico consensuado y bajo riesgo [6].

Educación Terapéutica y Autogestión

La educación al paciente sobre la naturaleza degenerativa pero manejable de la OAGH, la importancia del ejercicio activo y la actividad física regular, y la corrección de creencias catastrofistas constituyen una intervención en sí misma, con impacto en el dolor percibido, la función y la calidad de vida. Las guías de práctica clínica de alta calidad recomiendan sistemáticamente la educación y el fomento de la actividad física en todas las patologías musculoesqueléticas, incluyendo la OA [7]. Esta intervención debe mantenerse durante todas las fases del tratamiento.

EPI y Neuromodulación Percutánea

Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.

La electrólisis percutánea intratisular (EPI) y la neuromodulación percutánea ecoguiada (NMP) tienen aplicabilidad potencial en la OAGH cuando existen dianas tisulares musculoesqueléticas concretas: tejido tendinoso del manguito rotador degenerado asociado a la OAGH, puntos gatillo activos en musculatura periarticular (infraespinoso, subescapular, deltoides posterior) que perpetúan el dolor y la limitación de RE, o atrapamiento del nervio supraescapular.

La diana principal en OAGH con afectación del manguito rotador es la zona crítica hipovascular del tendón supraespinoso (1–2 cm proximal a la inserción en el trocánter mayor) y la unión miotendinosa del infraespinoso, estructuras frecuentemente degeneradas en el contexto de OAGH de larga evolución [24]. El abordaje ecoguiado permite visualizar en tiempo real la aguja sobre la zona hipoecoica (degeneración tendinosa), confirmando la diana antes de activar la corriente. Para la NMP del nervio supraescapular, la aguja se posiciona en la escotadura supraescapular o espinoglenoidea bajo control ecográfico, con estimulación de baja intensidad para modulación del dolor neuropático asociado.

La integración óptima es en las Fases 2 y 3 del plan de tratamiento: la EPI sobre el tendón afectado se aplica en la primera parte de la sesión, seguida de ejercicio excéntrico-concéntrico del manguito rotador a las 24–48 h (o en la misma sesión en variantes de baja intensidad), respetando el principio de mecanotransducción progresiva. Los puntos gatillo activos en infraespinoso y subescapular pueden tratarse con punción seca convencional o NMP, mejorando la tolerancia a la movilización articular y el ROM en RE.

La evidencia disponible respalda el uso de técnicas invasivas mínimas ecoguiadas (electrólisis percutánea, neuromodulación percutánea) en patología musculoesquelética de forma general como enfoque prometedor [24], pero no existen ensayos clínicos específicos para OAGH en la evidencia disponible. Los protocolos descritos reflejan el consenso de uso clínico de la técnica. Su indicación en OAGH es razonable cuando coexisten dianas tisulares claras (tendinopatía del manguito, puntos gatillo), pero no como tratamiento de primera línea de la degeneración articular glenohumeral propiamente dicha.

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