La neuropatía peronea (o fibular) constituye la lesión del nervio periférico más frecuente en la extremidad inferior [6]. El nervio peroneo común (NPC) emerge del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo y rodea el cuello del peroné, donde su curso superficial y su fijación anatómica lo hacen especialmente vulnerable a compresión, tracción y traumatismo directo. Se divide en nervio peroneo profundo —responsable de la dorsiflexión del tobillo y extensión de dedos— y nervio peroneo superficial —responsable de la eversión del pie y sensibilidad dorsal del pie—.
Desde el punto de vista biomecánico, el mecanismo lesional principal es la compresión externa sostenida a nivel del cuello del peroné (p. ej., inmovilización prolongada, cruce de piernas habitual, vendajes compresivos, yesos) y el estiramiento brusco por mecanismos de varo forzado del tobillo o lesiones del compartimento posterolateral de la rodilla [4][6]. La tracción es el mecanismo predominante en luxaciones de rodilla, fracturas de peroné proximal y reparaciones del ángulo posterolateral [4]. En contexto de neuropatía sistémica (diabética, urémica, hereditaria), la afectación del nervio peroneo y sural es especialmente frecuente dado su mayor longitud y vulnerabilidad a la isquemia endoneurial [7][18][19].
La lesión puede clasificarse según Sunderland (neuroapraxia — axonotmesis — neurotmesis) o Seddon, siendo la neuroapraxia compresiva la más común en presentaciones agudas. La presencia de neuroma en continuidad o neuromas de muñón condiciona el pronóstico y la decisión terapéutica [6][16].
El patrón clínico cardinal es el pie equino-varo (foot drop): incapacidad o debilidad marcada para la dorsiflexión del tobillo y extensión de los dedos, con marcha en steppage (flexión exagerada de cadera y rodilla para compensar la falta de despegue del pie) [5][6].
| Entidad | Características diferenciales clave |
|---|---|
| Entidad:Radiculopatía L4-L5 | Características diferenciales clave:Dolor lumbar irradiado, signo de Lasègue +, debilidad de inversión del pie (tibial anterior + tibial posterior), sin compromiso aislado del nervio peroneo en EMG |
| Entidad:Lesión del nervio ciático | Características diferenciales clave:Debilidad combinada de dorsiflexores Y flexores plantares + isquiotibiales, hipoestesia extensa (territorio ciático total) |
| Entidad:Neuropatía peronea superficial aislada | Características diferenciales clave:Solo eversión débil y déficit sensitivo anterolateral de pierna; dorsiflexión conservada |
| Entidad:Polineuropatía diabética simétrica distal | Características diferenciales clave:Afectación bilateral, longitud-dependiente, alteración de múltiples nervios (peroneo, tibial, sural), contexto metabólico [13][18] |
| Entidad:Neuropatía hereditaria (CMT1A/HNPP-PMP22) | Características diferenciales clave:Inicio insidioso, antecedentes familiares, patrón desmielinizante, afectación frecuente del peroneo profundo y sural, pes cavus [7] |
| Entidad:Neuropatía urémica | Características diferenciales clave:Contexto de hemodiálisis crónica, polineuropatía axonal, afectación bilateral predominantemente sensitivo-motora [19] |
| Entidad:Síndrome compartimental anterior | Características diferenciales clave:Dolor intenso, compartimento anterior tenso, contexto de sobrecarga o trauma; urgencia médica |
| Entidad:Lesión de NPC post-cirugía de rodilla | Características diferenciales clave:Antecedente quirúrgico (artroplastia, reconstrucción PLC), aparición postoperatoria inmediata [4][6] |
| Entidad:Mononeuritis múltiple (vasculítica) | Características diferenciales clave:Inicio agudo, asimétrico, múltiples troncos nerviosos, contexto sistémico inflamatorio |
| Entidad:Parálisis compresiva benigna (palsy del cruzador de piernas) | Características diferenciales clave:Remisión espontánea en días-semanas, neuroapraxia pura, sin déficit axonal en EMG |
Maniobra provocativa de compresión nerviosa: el examinador rasca la piel sobre el sitio de compresión del NPC (cuello del peroné) mientras el paciente mantiene resistencia isométrica con los hombros en rotación externa; un colapso momentáneo de la resistencia se considera positivo. Para la neuropatía peronea, la sensibilidad y la especificidad del SCT son superiores a las observadas para el síndrome del túnel del carpo, aunque sin diferencias estadísticamente reportadas por separado en el abstract disponible. A nivel global (carpal, cubital, peroneal y pronator): Sn: 38%, Sp: 94% (estadístico kappa ≈ 0,4). Dado su alta especificidad, el SCT se recomienda como test confirmatorio, no de cribado [9].
La ecografía nerviosa es la técnica de imagen de primera elección para la neuropatía peronea traumática: Sn: 90%, Sp: 92% para el diagnóstico global de neuropatía fibular [17]. En lesiones traumáticas con indicación quirúrgica, la ecografía mostró Sn: 75%, Sp: 78% para detectar transección completa del NPC, y Sn: 80%, Sp: 63% para detectar nervio íntegro, siendo superior a la RM en la identificación del nivel de lesión y la presencia de neuromas [16].
Sensibilidad global del 87,5% y especificidad del 85% para neuropatía fibular; ligeramente inferior a la ecografía [17]. La combinación US + RM eleva la sensibilidad al 94% con especificidad del 84% [17]. Las técnicas de denoising (PCA + genSD) en difusión-RM mejoran la conspicuidad y reproducibilidad de la imagen del nervio peroneo común, con potencial para cuantificación de la integridad nerviosa [20].
Estándar de referencia clínico para confirmar la neuropatía peronea, caracterizar el tipo de lesión (axonal vs. desmielinizante), cuantificar la afectación y establecer pronóstico. Parámetros clave: velocidad de conducción motora y sensitiva del nervio peroneo, latencia motora distal, estudio de aguja de tibial anterior y extensores [13][18][19]. La velocidad de conducción motora del nervio peroneo puede mejorar significativamente con entrenamiento sensoriomotor en neuropatía diabética (interacción tiempo×grupo: p = 0,022) [13].
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Proteger el nervio de compresión adicional. Prevenir deformidad en equino. Mantener rango articular pasivo del tobillo. Educación al paciente. | Intervenciones clave Identificar y eliminar la causa compresiva (modificación postural, retirada de vendajes compresivos, cambio de postura habitual). Ortesis tobillo-pie (AFO) para control del pie caído durante la marcha: mejora la velocidad de marcha y la seguridad [5][10]. Movilizaciones pasivas y activo-asistidas del tobillo en todo el rango. Educación en higiene de la piel y prevención de úlceras si existe insensibilidad [18]. Neurodinámica pasiva del nervio peroneo en rango libre de síntomas. | Criterios para avanzar Ausencia de nuevas lesiones compresivas. ROM pasivo de dorsiflexión ≥ 0° (neutro). Tolerancia a ortostatismo con AFO sin dolor EVA > 4/10. |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Potenciar la activación activa de dorsiflexores y eversores. Mejorar la velocidad de conducción nerviosa peronea. Iniciar entrenamiento sensoriomotor. | Intervenciones clave Ejercicio activo-resistido progresivo de dorsiflexores y eversores (banda elástica → carga libre). Entrenamiento sensoriomotor con superficie inestable (colchonetas, discos de equilibrio): mejora la propiocepción y la velocidad de conducción del nervio peroneo [13]. Electroestimulación neuromuscular (NMES/FES) del tibial anterior y extensores como complemento al movimiento activo: mejora el ROM de dorsiflexión del tobillo [2]. Entrenamiento de la marcha en tapiz rodante con asistencia de FES o AFO según tolerancia [11][14]. Ejercicios de activación de glúteo medio y multífido para el control proximal [13]. | Criterios para avanzar Fuerza dorsiflexora ≥ M3 (MRC). Mejora objetiva en velocidad de conducción motora peronea en ENG. TUG sin compensaciones groseras. ROM activo de dorsiflexión ≥ -5° (cerca del neutro). |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Integrar el control del tobillo en tareas funcionales complejas. Mejorar el equilibrio dinámico y la velocidad de marcha. Reducir el riesgo de caídas. | Intervenciones clave Entrenamiento combinado de resistencia aeróbica y sensoriomotor: es la combinación con mayor evidencia para mejorar balance (BBS), TUG y velocidad de conducción peronea [1]. Progresión de la marcha →suelo estable →terreno irregular →escaleras →cambios de dirección Entrenamiento de equilibrio unipodal y tareas duales. Ejercicio aeróbico de bajo impacto (bicicleta, marcha nórdica). Progresión de la FES hacia uso funcional ambulatorio si déficit residual persistente [10][11]. | Criterios para avanzar BBS ≥ 45/56. TUG < 12 segundos. Marcha en terreno irregular sin dispositivo asistencial o con mínima asistencia de AFO. Fuerza dorsiflexora ≥ M4 (MRC). |
| Objetivos | Intervenciones clave | Criterios para avanzar |
|---|---|---|
| Objetivos Consolidar las ganancias funcionales a largo plazo. Prevenir sobrecargas y nuevas compresiones. Optimizar calidad de vida. | Intervenciones clave Programa domiciliario de ejercicio sensoriomotor y aeróbico continuado (≥ 3 días/semana): el abandono del ejercicio revierte las ganancias en conducción nerviosa y equilibrio [1][13]. Adaptación ergonómica y ocupacional para evitar posturas compresivas del NPC. Revisión periódica del ajuste de AFO o valoración de retirada progresiva si recuperación neurológica suficiente. Seguimiento electrodiagnóstico si déficit residual. Derivación a cirugía (neurolisis, injerto, transferencia del tibial posterior) si ausencia de recuperación motora ≥ M3 tras 3-6 meses de tratamiento conservador en lesiones traumáticas [6]. | Criterios para avanzar Mantenimiento de la independencia funcional en actividades de la vida diaria. Ausencia de nuevos episodios compresivos. Calidad de vida estable (escalas de impacto de la condición subyacente si procede) [10]. |
Neurodinámica del nervio peroneo: Técnicas de movilización neural (sliding y tensioning) del nervio peroneo dirigidas a restaurar la mecánica de deslizamiento neural en el trayecto desde el hueco poplíteo hasta el dorso del pie. Indicadas especialmente en fases subagudas una vez controlada la irritabilidad nerviosa. La evidencia entregada no aporta cifras específicas de eficacia para esta técnica en neuropatía peronea, aunque su uso está integrado en el abordaje estándar de neuropatías por atrapamiento periférico.
Ortesis tobillo-pie (AFO, Ankle-Foot Orthosis): Herramienta de primera línea para el manejo funcional del pie caído. La AFO y el dispositivo de FES muestran efectos comparables sobre la velocidad de marcha al año de seguimiento (AFO: 0,73 m/s; FES: 0,79 m/s; ambos mejoran respecto al basal, p < 0,001) [10]. La AFO es la opción estándar de coste-efectividad; la FES ofrece ventajas psicosociales (competencia, adaptabilidad, autoestima) significativamente superiores a la AFO [10]. La prescripción debe ser individualizada y revisada periódicamente.
Estimulación Eléctrica Funcional (FES) del nervio peroneo: Dispositivo de neuromodulación percutánea o superficial que activa el tibial anterior durante la fase de balanceo de la marcha mediante estimulación del NPC a nivel del cuello del peroné. La FES combinada con rehabilitación convencional mejora el ROM de dorsiflexión y la función motora de la extremidad inferior de forma significativa frente a la rehabilitación convencional aislada [2]. Los tipos de ES con mayor efecto sobre el ángulo de dorsiflexión según evidencia de red incluyen electroacupuntura > tDCS > TENS > FES > NMES, aunque la calidad de evidencia es variable [2]. En ictus crónico con pie caído, el entrenamiento con estimulador del nervio peroneo muestra mejoras equivalentes a la rehabilitación convencional en 6MWT y 10MWT [11]. La FES actúa sobre la plasticidad cortical, normalizando las latencias de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio tibial (P40, N50) de forma moderadamente correlacionada con la mejora del paso [14].
NMES (Neuroestimulación Eléctrica Muscular): Como complemento al ejercicio activo en fases iniciales de reeducación motora cuando la activación voluntaria es insuficiente (fuerza < M3). La evidencia disponible la sitúa como coadyuvante efectivo en la mejora del ROM de dorsiflexión, especialmente en la fase de recuperación (1-6 meses tras lesión) [2].
Robot-Assisted Ankle-Foot Orthosis (RAFO): Dispositivos ortésicos robóticos de tobillo para rehabilitación del pie caído. Muestran mejoras considerables en el ciclo de la marcha junto con FES, con tendencia a integrar ambas tecnologías [5]. Su uso queda limitado actualmente a entornos con acceso a estos dispositivos y su indicación es principalmente en patología neurológica central (ictus, esclerosis múltiple), aunque los principios de mejora del ciclo de la marcha son extrapolables.
Entrenamiento sensoriomotor y de equilibrio (Sensorimotor Training): Modalidad con mayor soporte en la evidencia disponible para neuropatías periféricas. Mejora significativamente la propiocepción en los cuatro planos (p < 0,05), la velocidad de conducción motora del nervio peroneo (p = 0,022 interacción tiempo×grupo) y la activación muscular del gastrocnemio medial y multífido [13]. El metaanálisis disponible reporta SMD favorables al ejercicio de 0,27-2,00 para equilibrio estático, BBS, TUG y velocidad de conducción del nervio peroneo en neuropatía periférica [1]. La combinación de entrenamiento sensoriomotor + ejercicio aeróbico de resistencia constituye actualmente la pauta con mayor respaldo [1].
Taping neuromuscular (kinesiotaping): La evidencia entregada no respalda su uso específico para la neuropatía peronea. No se dispone de datos de eficacia en los abstracts disponibles; su uso puede contemplarse como coadyuvante sensorial para el control del arco longitudinal y el posicionamiento del tobillo, pero con indicación cualitativa únicamente.
Técnica con evidencia emergente, en continuo estudio. Su uso clínico es habitual en este cuadro pero los protocolos óptimos no están plenamente consolidados.
| Parámetro | Valor/Especificación |
|---|---|
| Parámetro:Diana anatómica | Valor/Especificación:Nervio peroneo común en el punto de compresión (cuello del peroné, surco peroneal), tejido fibroso periférico al nervio, musculatura intrínseca de dorsiflexores con componente miofascial asociado (tibial anterior, extensor largo de dedos) |
| Parámetro:Abordaje ecoguiado | Valor/Especificación:Sí. La ecografía es imprescindible para localizar el nervio peroneo común con precisión, identificar el punto de compresión, visualizar neuromas en continuidad y guiar la aguja de forma segura evitando la punción intraneural [16][17] |
| Parámetro:Calibre de aguja | Valor/Especificación:Según protocolo del centro |
| Parámetro:Intensidad (EPI) | Valor/Especificación:Según protocolo del centro — habitualmente baja intensidad para tejido nervioso periférico, con especial precaución para evitar daño axonal directo |
| Parámetro:Duración del impulso / nº de impulsos | Valor/Especificación:Según protocolo del centro |
| Parámetro:Frecuencia de sesiones | Valor/Especificación:Según protocolo del centro — típicamente semanal o quincenal, ajustado a la respuesta clínica y electrodiagnóstica |
| Parámetro:Integración con ejercicio | Valor/Especificación:Complementa, no sustituye, el entrenamiento sensoriomotor progresivo y el ejercicio de resistencia; aplicar en la fase 2 cuando exista componente fibroadherencial periférico al nervio o componente miofascial del tibial anterior |
| Parámetro:Contraindicaciones / precauciones | Valor/Especificación:Gestación, marcapasos o dispositivos implantables activos, alteraciones de la coagulación, infección local activa, neuropatía periférica con pérdida sensitiva severa (riesgo de lesión inadvertida), lesión nerviosa aguda en fase inflamatoria activa |
La diana principal en la neuropatía peronea es el punto de compresión del NPC a nivel del cuello del peroné, donde la ecografía de alta resolución permite identificar engrosamiento del nervio, pérdida de la arquitectura fascicular, hipervascularización y tejido fibroso adherencial periférico [16][17]. La neuromodulación percutánea ecoguiada en este punto tiene como objetivo modular la actividad ectópica nerviosa y el entorno mecánico periférico al nervio, no la estimulación intrafascicular.
El abordaje ecoguiado se realiza en plano longitudinal al nervio, con el transductor de alta frecuencia (≥ 12 MHz) centrado sobre el trayecto del NPC en el cuello del peroné. La aguja se introduce en una posición perineural, evitando en todo momento la penetración del epineuro. En el componente miofascial (tibial anterior, extensor largo de dedos), la EPI puede aplicarse sobre los puntos gatillo activos que contribuyen a la disfunción motora residual, con la misma guía ecográfica.
Esta subsección describe el consenso de uso clínico, dado que la evidencia entregada no incluye ensayos controlados de EPI o neuromodulación percutánea específicamente para neuropatía peronea. La integración con las fases de tratamiento se propone a partir de la fase 2, una vez superada la irritabilidad nerviosa aguda, y siempre en combinación con el programa de ejercicio sensoriomotor que constituye la base del tratamiento [1][13].
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